無創機械通氣早產兒喂養不耐受的研究進展

顧 婕 綜述,顧雅靜,李 蓉,裴雪丹,陳光明 審校

(湖州師范學院護理學院,浙江 湖州 313000)

早產兒主要指胎齡不足37周出生的新生兒,隨著國家生育政策的開放、高齡產婦隨之增加,我國每年早產兒出生率也隨之增加[1]。早產兒由于肺發育不成熟,出生后常常需要呼吸機輔助呼吸,近年來,無創通氣技術發展迅速,已成為新生兒重癥監護病房(NICU)中早產兒呼吸支持最普遍的技術[2]。無創通氣模式中的經鼻持續氣道正壓通氣(NCPAP)聯合肺泡表面活性劑(PS)替代治療已被推薦為NRDS一線治療手段[3]。有研究表明,在眾多危險因素中,早產、窒息、呼吸窘迫綜合征、24 h內接受NCPAP呼吸支持等為獨立危險因素[4]。由于無創機械通氣(NIV)使用率增高,由NIV引起的喂養不耐受(FI)發生率也隨之增高。FI不僅會導致早產兒喂養中斷,延遲達到全腸道喂養的時間,而且會增加營養不良及感染風險;嚴重影響早產兒的存活率及遠期生長發育[2]。本文針對使用NIV的早產兒FI所采取的喂養支持策略相關研究進行綜述,以期在FI方面提供更全面的護理干預方法。

1 NIV對早產兒FI的影響

1.1NIV通路的影響 極低出生體重兒(VLBWI)NIV與FI和NEC的發生相關,盡管通氣可能誘發FI的機制尚不清楚[5]。NIV管路末端通過鼻塞或面罩連接早產兒進行輔助通氣,一定壓力的氣體通過呼吸機管路進入氣道的同時,部分氣體通過食管持續進入胃、腸,導致胃膨脹、腹脹,引起患兒嘔吐,嚴重者導致NEC及腸穿孔等問題。JAILE等[6]將NIV引起的氣態腸擴張稱為“持續正壓通氣(CPAP)腹部綜合征”,研究發現在25例使用了NCPAP的早產兒中,體重小于1 000 g的患兒由CPAP引起的氣體性腸脹占83%,沒有接受NCPAP的29例早產兒中只有3例(10%)出現了與“CPAP腹部綜合征”難以區分的氣體腸脹。該綜合征通常發生在50%以上接受NCPAP治療4～7 d后的早產兒身上,其特點是腹部柔軟、腫脹,放射學檢查顯示包括小腸和大腸袢均勻擴張,無腸壁增厚、氣腫或游離空氣,最常見于VLBWI[5]。此外,呼吸通路裝置的鼻塞或面罩會遮擋患兒的部分面部,干擾其吸吮和經口喂養[7]。

1.2NIV模式的影響 目前,NICU應用較為廣泛的NIV模式為:NCPAP、經鼻同步間歇指令通氣(NSIMV)模式、經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)模式。一項評估NIV對腸系膜血流和胃排空影響的研究顯示,早產兒接受NCPAP時餐前腸系膜上動脈血流速度(SMA-BFV)較低,即NCPAP是導致早產兒餐前SMA-BFV出生后減弱的一個因素,這將導致早產兒胃排空延遲,這可能與FI有關[8]。另一項研究發現,NCPAP施加的持續氣道正壓可對膈肌施加壓力,從而改變胃排空速度[9]。一項Cochrane系統綜述比較了NIPPV與NCPAP關于胃脹、胃腸道穿孔和壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生率,發現2組之間的任何變量均無顯著差異[10]。劉莉等[11]研究發現,NSIMV組患兒腹瀉發生率顯著低于NCPAP組,差異有統計學意義 (P<0.05) ;但2組患兒FI、NEC的發生率比較,差異均無統計學意義 (P>0.05)。目前還需要開展具體的臨床研究來評估不同類型的NIV模式對FI和NEC發生的影響。

2 早產兒FI的評估

FI通常是通過胃殘余量、腹脹及嘔吐或喂養的結局指標進行評價,至今FI尚無國際統一的診斷標準[12]。MOORE等[13]通過概念分析法建議將FI定義為“無法消化的腸內喂養”,并分為3個方面,包括胃殘余量,腹脹,腸內喂養的減少、延遲甚至停止。我國《早產兒喂養不耐受臨床診療指南(2020)》[14]指出,FI定義:(1)胃殘余量超過前一次喂養量的50%,伴嘔吐和(或)腹脹;(2)喂養計劃失敗,包括減少、延遲或中斷腸內喂養。這與MOORE等[13]的定義相一致,是判斷早產兒FI較為全面、實用的臨床指標。2015年加拿大《極低出生體重早產兒喂養指南》的建議:出生體重小于500、500～<750、750～1 000、>1 000 g的早產兒每餐達到最小喂養量2、3、4、5 mL后才開始計算胃殘余量,并提出不必常規測量腹圍[15]。

3 NIV早產兒FI護理干預

3.1乳品選擇 目前,親母母乳被認為是早產兒的首選食物,母乳喂養可降低早產兒嚴重疾病發生率,尤其是初乳可促進消化系統發育成熟,減少FI的發生[16]。若沒有新鮮母乳,冰凍母乳同樣是首選,其次選擇為捐贈母乳,再次為早產兒配方奶[17]。NIV患兒禁食時,可采用初乳口腔免疫治療(C-OIT):出生后48 h內開始,每2～4小時1次,使用1 mL注射器推注0.3～0.5 mL初乳至患兒口腔內的頰黏膜,或用棉簽蘸取初乳涂抹頰黏膜[18]。盡早實施C-OIT可調節早產兒胃腸道功能,促進胃腸激素分泌,有助于完善早產兒胃腸結構,改善消化功能,減輕NIV患兒腹脹[19-20]。一項系統評價結果顯示,C-OIT可降低早產兒NEC發生率[相對風險度(RR)=0.42,95%可信區間(95%CI)0.26～0.68],縮短全腸道喂養時間[平均差(MD)=-2.46,95%CI-3.46～-1.45],降低FI發生率(RR=0.48,95%CI0.36～0.64)[21]。

無法提供母乳時,配方奶作為補充和替代被廣泛使用,根據蛋白質是否水解,可將配方奶分為整蛋白配方奶和水解蛋白配方奶,其中水解蛋白配方奶是通過加熱、超濾、水解等加工處理,將大分子蛋白轉化為小分子短肽甚至游離氨基酸的形式,包括部分水解蛋白配方奶、深度水解蛋白配方奶(EHF)、氨基酸配方奶。與標準早產兒配方奶(SPF)相比較,EHF的蛋白質呈短肽,有助于促胃動素生成,加強胃腸道轉運,縮短達全腸內營養的時間[22-23]。1項meta分析結果顯示,與整蛋白配方奶相比,使用EHF能顯著降低早產兒NEC(RR=0.33,95%CI0.12～0.88)和FI(RR=0.40,95%CI0.21～0.76)的風險[24]?？紤]到EHF對體格生長的影響,故有研究表明尚不能支持常規在早產兒中預防性使用EHF的結論,EHF是否影響患兒的生長發育及遠期預后,仍有待進一步研究[25-26]。氨基酸配方奶常用于對牛奶蛋白過敏的患兒,有研究發現氨基酸配方奶喂養的早產兒,其糞便中鈣衛蛋白含量下降,從而減輕腸道炎癥,改善FI[27]。

3.2喂養方案

3.2.1開奶時間 在NIV早產兒中,宮內及出生情況、呼吸損害的嚴重程度可能有很大差異,因此,營養需求、FI風險及對生長的影響存在較大差異,最佳喂養標準化方案也有很大差異[28]。2015年加拿大《極低出生體重早產兒喂養指南》推薦,出生后應盡早喂養,推薦24 h內開始[15]。早產兒早期喂養并不是完全腸道營養,而是利用早期喂養的生物學特點,使早產兒胃腸道更早地得到食物的有效刺激,從而反射性提高其胃腸內激素分泌,促進消化酶的分泌及胃腸功能的成熟,從而達到胃腸道激活機體免疫防御機制,反過來促進其吸吮能力及腸上皮細胞的發育[29]。由于早產兒個體差異性,根據早產兒有無窒息及嚴重程度、是否使用呼吸機輔助呼吸等,在開奶時間上存在差異,目前尚未對時間進行統一[30]。

3.2.2喂養速度 目前,國內外關于早產兒腸內喂養加奶速度并沒有統一規范,存在很多爭議。BOZZETTI等[5]指出NIV的早產兒可能出現呼吸不穩定,從而影響其喂養耐受性;此外,腸內喂養還可能影響其呼吸的穩定性;故對NIV治療早產兒的營養支持最主要的挑戰是保證足夠的熱量攝入,同時避免FI發生。(1)早期微量腸道喂養(MEN):指早產兒出生后24 h內開始以10～15 mL/(kg·d)為起始奶量進行腸內喂養,以持續或間歇輸注法經胃管或經口喂養乳制品的一種方式[31]。有研究者認為,MEN可促進胃腸道的成熟,改善FI[30]。一項Cochrane系統評價結果顯示,MEN組與相應時間腸內禁食組相比較,2組達到全腸內喂養的時間和NEC的發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)[32]。因此,對于NIV早產兒是否適用需保持謹慎,應用之前應首先評估患兒的實際情況。(2)營養喂養:加拿大《極低出生體重早產兒喂養指南》中建議出生體重小于1 000 g 的早產兒奶量增加速度為 15～20 mL/(kg·d),出生體重大于或等于1 000 g的早產兒增加奶量的速度為 30 mL/(kg·d)[31]。許多學者擔心早產兒喂養速度增長過快,會引起腹脹、FI和無創呼吸支持不穩定的風險增加,保守喂養方案又會延遲完全腸內喂養的建立,延長腸外營養的暴露時間,增加晚發性敗血癥的風險[33-34]。最近一項關于早產兒腸內喂養進展與NIV相容性的回顧性隊列研究表明,體重小于1 500 g的早產兒出生后使用NCPAP/NIPPV通氣管理、治療方案(如無創性表面活性物質應用、母乳供應和營養方案)穩定,患兒基本情況穩定后給予快速標準化腸內營養促進(STENA)方案[起始奶量為30 mL/(kg·d),增長奶量為20～30 mL/(kg·d)],結果顯示這樣的奶量增長方式不會阻礙NIV,與慢速喂養[起始奶量為10 mL/(kg·d),奶量增長為10～15 mL/(kg·d)]相比對NEC風險無顯著影響[33]。目前,臨床上喂養量增加的速度尚無定論,在NIV患兒喂養奶量增長速度上應更加謹慎,并重視喂養后的適應性變化,不能僅以腹脹作為判定FI的指針[17]。

3.2.3喂養準備 早產兒各系統發育不成熟,神經反射尚未完善,易出現吸吮-吞咽-呼吸失調,導致進食時間長,吸吮無力,經口喂養困難,嘔吐誤吸,呼吸暫停等并發癥[35]。使用NIV的早產兒喂養及發育情況很大程度決定了生存質量和住院時間[36]。經口喂養為最佳途徑,完全經口喂養是早產兒出院的標準之一[37]。經口喂養準備措施:(1)口腔運動干預(OMI),參考 FUCILE等[38]的15 min按摩法,以口周、口腔按摩為主的干預手段,對早產兒面部肌肉組織做按壓使其產生吸吮反射活動。倪益華等[39]研究發現OMI可改善經口喂養VLBWI的喂養情況和發育情況,降低FI發生率。OMI的適宜對象為生理狀態穩定且矯正胎齡大于或等于28周的早產兒,當使用NIV治療時,因佩戴鼻塞或面罩等原因,可能會影響OMI效果,而口腔按摩則可能會影響NIV的通氣壓力,在進行OMI前需評估早產兒自主呼吸情況[40]。(2)非營養性吸吮(NNS),讓早產兒吮吸無孔橡皮奶嘴來間接刺激吸吮反射。NNS可促進吸吮反射成熟,增加胃液分泌,促進胃排空,加快胃腸道發育成熟,從而降低FI發生率[41]。一項涉及12個隨機對照研究(RCT)研究共746例VLBWI的Cochrane系統評價指出,NNS可以增加早產兒的生理穩定性,提高患兒的氧飽和度,降低心率,縮短達全腸內營養時間[42]。(3)吞咽刺激訓練,刺激咽喉部肌群,食指輕輕按摩或叩擊早產兒舌后部、軟腭、咽后壁、腭舌弓、咽腭等部位,每處刺激小于3 s,刺激時觀察早產兒是否有嘔吐表現(如臉紅、惡心、嘴張開),休息5 s待完成吞咽反應后再刺激下一部位,以避免誘發嘔吐反應[43]。張進軍等[44]對100例出生胎齡為26～32周的早產兒研究發現,對早產兒早期施行吞咽刺激訓練及NNS,能夠加快建立吞咽吸吮反射,改善經口喂養狀況,促進其康復。針對NIV治療的早產兒在呼吸情況穩定后應盡早實施相應的喂養準備措施,以避免FI、宮外發育遲緩等并發癥的發生,甚至影響其生長發育。

3.3家庭支持療法 (1)袋鼠式護理(KMC):指導母親取半臥位,裸露胸膛,患兒NIV管路通暢無折疊,鼻塞固定穩妥,僅穿紙尿褲,皮膚直接接觸母親,母親開衫棉衣包裹患兒進行保暖,指導其進行撫觸及喂養。李玲燕[45]研究發現,KMC可以縮短無創輔助通氣超未成熟兒完全腸道內喂養時間,這與熊小云等[46]研究結果一致,在KMC過程中患兒無管道滑脫、嗆奶、感染等情況發生,其應用是安全可行的。(2)父母聲頻音樂療法:音樂療法是利用樂音、節奏對生理或心理疾病患者進行治療的一種方法,包括父母聲音刺激。有研究表明,父母的聲音刺激可以幫助親子關系的建立,促進早產兒大腦發育,提高喂養效果,減少相關并發癥發生[47]。周林娟等[48]在家庭綜合音樂療法結合鳥巢護理對VLBWI影響的研究中發現,于每天早、中、晚將錄有父母親聲音的錄音筆放入保溫箱內(與早產兒耳朵保持30 cm的距離),以50～55分貝的音量播放15 min,干預組患兒每天排便次數顯著多于對照組,胎糞排盡時間顯著短于對照組,每次殘留奶量也顯著少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.4其他護理干預 (1)撫觸及按摩:NIV會加劇早產兒腹脹,可以予以腹部順時針按摩增加胃腸蠕動,減少早產兒胃殘留量。雖然腹部按摩對改善早產兒FI有益,但對按摩的頻率及時間尚無統一標準,是否需要應根據使用NIV過程中早產兒個體情況進行調整[49]。(2)20°～30°頭高腳低俯臥位:俯臥位較仰臥位更有利于早產兒胃排空,發生腹脹及胃潴留的情況減少,由于自身重力及床墊的支持作用,腹壓增大,有利于胃腸蠕動,并限制橫結腸向上向前膨脹和活動,減少了胃食管反流的發生[50]。樂瓊等[51]研究發現,NCPAP早產兒俯臥位通氣時,不影響早產兒的循環功能,可提高早產兒生理穩定性,更利于維持無創輔助通氣早產兒氧合,改善通氣功能,減少胃反流的發生。當患兒出現嚴重腹脹時應謹慎使用俯臥位,可采用側臥位替代。俯臥位與嬰兒猝死綜合征密切相關,當患兒處于俯臥位時建議持續監測心肺功能和血氧飽和度[52]。(3)胃腸減壓:使用NIV的早產兒出現腹脹時會常規保留胃管,在兩次喂養之間,使胃管處于高位并開放末端來進行主動減壓,可以防止因充滿氣體的胃導致呼吸不穩定[33]。周林娟等[48]的改良胃腸減壓在NCPAP早產兒應用的研究中發現,將胃腸減壓器固定于溫箱頂部,由于胃管處于高位,因重力作用,開放胃管后很少有奶液反流,所以改良式胃腸減壓法既保障了早產兒對奶液的充分攝入,又促進了早期腸內營養的實施;結果顯示改良胃腸減壓可以有效預防NCPAP早產兒腹脹的發生。(4)灌腸:開塞露聯合溫鹽水灌腸,可加速胎便排出,降低腹內壓,改善腸道缺血缺氧及水腫癥狀,減少并發癥[46]。1項觀察性研究發現,VLBWI在生后第1天給予甘油灌腸在實現全腸內喂養的時間較對照組更快[風險比(HR)=2.9,95%CI1.8～4.8][53]。隨后的1項RCT研究結果顯示,對于胎齡小于32周的患兒每天用甘油灌腸并沒有縮短實現全腸內喂養的時間,反而還可能引起直腸黏膜損傷[55]。目前,臨床上對早產兒使用甘油等溶劑灌腸仍有爭議。ZHENG等[56]提出使用母乳灌腸可能對于VLBWI更為安全,方法為將母乳(5 mL/kg)在恒溫控制水浴中預熱至37 °C后通過插入直腸2～3 cm的硅膠肛管緩慢灌注后并保留3 min,期望通過母乳灌腸平衡早產兒腸道菌群并加速胎便排出,但其有效性及安全性還尚待研究。

4 小 結

使用NIV早產兒發生FI有其自身特殊性:包括評估時應了解患兒嘔吐及腹脹的程度及原因,排除嘔吐為變換體位及哭鬧等引起;由于早產兒腹壁肌未發育成熟,腹部膨隆明顯,不能只依據腹圍作為腹脹的證據,而是要評估腹圍是否增長,腸鳴音是否正常,腹壁柔軟程度,是否有腹壁緊張及腹部皮膚顏色是否發生改變。在護理過程中應采取個性化、有針對性的干預措施:根據早產兒胎齡、體重、呼吸情況盡早開奶、選擇加奶速度、OMI、NNS等,同時根據患兒是否出現腹脹、便秘等情況,及時采取撫觸、腹部按摩、胃腸減壓、灌腸等措施。目前,使用NIV早產兒FI發生率較高,仍然是護理上的難題,對于護理策略、頻率及具體操作方法缺少有針對性的指南,雖然國內外開展了許多相關的研究與實踐,但尚無統一規范,干預效果也需進一步開展大樣本、多中心的研究。