膽管癌手術患者預后影響因素分析△

李健雄，周江，郝琪偉，高平，楊剛

西安交通大學第一附屬醫院榆林醫院普通外科二病區，陜西榆林 719000

流行病學調查顯示，約3%的胃腸道腫瘤是膽管癌[1]。膽管癌患者初期癥狀不典型，隨著病情進展，會出現體重降低、膽管感染、膽囊增大、腹痛、梗阻性黃疸等癥狀，甚至還會引發膽源性肝膿腫、肝功能衰竭等并發癥，威脅患者生命安全[2]。目前，臨床對膽管癌主要采取手術治療，但術后受到多種因素的影響，患者生存時間較短[3]。研究表明，針對膽管癌患者預后的影響因素展開針對性的治療及護理干預，可有效提高患者生存率[4]?；诖耍狙芯刻接懩懝馨┦中g患者預后的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年1 月至2019 年1 月于西安交通大學第一附屬醫院榆林醫院住院的膽管癌手術患者的病歷資料。納入標準：①符合《膽管癌診斷與治療——外科專家共識》[5]中關于膽管癌的診斷標準；②美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況評分為0～1 分；③年齡40～70歲。排除標準：①合并艾滋病等傳染性疾?。虎谌焉锲?、哺乳期女性；③合并腦梗死等疾病。根據納入、排除標準，共納入100 例膽管癌患者，均進行為期3年的隨訪，將生存時間≤3年的40例患者作為觀察組，將生存時間＞3 年的60 例患者作為對照組。觀察組中，男性22 例，女性18 例；年齡42～67歲，平均（54.62±6.14）歲；平均生存時間（18.62±1.54）個月。對照組中，男性39 例，女性21 例；年齡45～66 歲，平均（54.92±6.05）歲；平均生存時間（39.62±2.04）個月。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

①腹腔鏡手術：患者全身麻醉，建立CO2氣腹，置入Trocar，切除肝臟時，采用超聲刀離斷肝臟周邊的韌帶，充分游離包括腫瘤的肝臟組織，采用電鉤或者超聲刀對第一肝門進行解剖，采用14F 尿管，制作肝門阻斷帶，使其從小網膜孔穿過，采用血管夾進行暫時固定。對于實施解剖性肝切除術的患者，應將相應的供血血管仔細解剖并分離、結扎、切斷，采用超聲刀或者電凝鉤，沿著肝表面缺血線將預切線畫出。對于實施腫瘤挖除術的患者，預切線在距離腫瘤邊緣1～2 cm 的位置，而后沿著預切線采用超聲刀將肝臟由淺入深離斷，利用超聲刀閉合小的血管、膽管，采用血管夾夾閉大的血管、膽管，斷肝時應將中心靜脈壓控制在5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，切除病灶后，肝斷面采用電凝鉤進行止血處理，對于出血點較大的患者，可進行縫合止血，最后將止血膠噴灑在創面，同時置入引流管，仔細檢查是否存在活動性出血，將原戳孔擴大后，將標本取出，同時將其余的Trocar 撤出，縫合切口。②開腹手術：患者全身麻醉，協助患者采取仰臥位，在患者右上腹部做一長15～20 cm 的切口，呈“反L”型，肝臟切除的操作與腹腔鏡手術一致。兩組患者術后均給予營養支持、預防感染、保肝、鎮痛等對癥治療。

1.3 資料收集

通過病歷分析等方法收集患者一般資料，包括性別（男、女）、年齡（≥60 歲、＜60 歲）、腫瘤位置（肝外、肝內）、浸潤深度（局部浸潤、全層浸潤）、腫瘤大?。ǎ? cm、≥3 cm）、分化程度（低分化、中分化、高分化）、淋巴結轉移情況、侵犯神經情況、TNM 分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期）、切緣（陽性、陰性）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、手術方式（腹腔鏡手術、開腹手術）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示；影響因素分析采用Cox回歸模型；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膽管癌患者預后影響因素的單因素分析

兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、侵犯神經情況、ASA 分級、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者浸潤深度、腫瘤大小、分化程度、淋巴結轉移情況、TNM 分期、切緣情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 膽管癌患者預后影響因素的單因素分析

2.2 膽管癌患者預后影響因素的多因素分析

將患者生存時間≤3 年作為因變量，2.1 中差異有統計學意義的因素（浸潤深度、腫瘤大小、分化程度、淋巴結轉移情況、TNM 分期、切緣情況）作為自變量進行Cox 回歸分析，結果顯示，全層浸潤、腫瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴結轉移、TNM 分期高、切緣陽性均是膽管癌患者生存時間≤3 年的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 膽管癌患者預后影響因素的多因素分析

3 討論

調查顯示，膽管癌的高發年齡是50～70 歲，男性的發病率高于女性，目前，中國膽管癌的發病率為1%左右，近年來，有逐漸增高趨勢[6-7]。接觸致癌物質、先天性膽管擴張、華支睪吸蟲、膽管結石、酗酒、吸煙等均為誘發膽管癌的危險因素[8]。由于膽管癌患者解剖部位特殊、起病隱匿，具有容易侵襲、轉移的生物學特性，手術切除率較低，患者預后普遍較差[9]。準確分析膽管癌患者預后的影響因素，及早采取針對性治療，對延長患者生存時間、改善預后具有重要意義。

本研究結果顯示，全層浸潤、腫瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴結轉移、TNM 分期高、切緣陽性均是膽管癌患者生存時間≤3 年的獨立危險因素。表明膽管癌患者術后生存時間≤3 年與以上幾點因素有關。①全層浸潤：膽管癌患者浸潤程度越過固有肌層或者漿膜層，表明病灶的惡性程度更高，甚至膽管壁周邊的動脈已經遭到了侵犯，極易發生遠處轉移，錯過二次手術治療的機會，生存時間明顯縮短[10-11]。②腫瘤大小≥3 cm：一般情況下，腫瘤直徑越大，病灶越容易發生轉移、侵襲，腫瘤直徑與轉移、侵襲程度存在一定的相關性[12]。③分化程度低：對于腫瘤患者，分化程度越低，表明腫瘤細胞與正常細胞在生物、形態學方面的差異越大，惡性程度越高，越容易發生轉移，預后也就越差[13]。研究表明，腫瘤的分化程度越低，復發率越高，預后越差[14]。在胡興龍等[15]的研究中，Logistic 回歸分析結果顯示，分化程度低是膽管癌患者預后差的危險因素（95%CI：1.175～2.872，P=0.041），與本研究結果接近。④淋巴結轉移：淋巴結轉移多發生于晚期腫瘤患者，是指腫瘤細胞從淋巴循環系統轉移到其他部位，并以轉移的部位為中心進行浸潤性生長。另外，淋巴細胞可維持人體正常的免疫功能，發生淋巴結轉移表明患者的第一道防御屏障已經被打破，免疫功能逐漸減退，生存時間也會隨之縮短[16]。在於雷等[17]研究中，淋巴結轉移是導致肝內膽管細胞癌患者預后較差的危險因素（HR=2.033，95%CI：1.420～2.912，P＜0.05），與本研究結果接近，證實了淋巴結轉移與膽管癌患者預后差存在一定的相關性。⑤TNM分期高：TNM分期越高，表明患者病情已經發展到了中晚期，病灶數目更多、直徑更大[18]。即便是經過手術切除治療，仍舊有大部分殘留病灶，從而提高了術后復發率，縮短了生存時間。⑥切緣陽性：切緣陽性是指腫瘤病灶在經過手術切除治療后，病灶沒有被切除干凈，切口邊緣仍舊存在殘留病灶，患者往往需要二次手術治療，生存率相對較低[19]。高彪等[20]研究認為，切緣陽性是導致肝內膽管細胞癌患者預后差的危險因素（95%CI：0.390～0.897，P=0.013），與本研究結果接近。

綜上所述，全層浸潤、腫瘤大小≥3 cm、分化程度低、淋巴結轉移、TNM 分期高、切緣陽性均是膽管癌患者生存時間≤3 年的獨立危險因素，臨床應針對以上危險因素，及早展開針對性處理。本研究存在一定不足，例如樣本量較少、病例均來源于同一家醫院、研究時間較短，對結果的代表性、一般性、有效性有所影響，因此仍舊需擴大樣本量、增加不同醫院膽管癌病例、延長研究時間，為評估膽管癌患者預后影響因素提供更多參考依據。