惡性腫瘤患者放化療后真菌感染發生率、感染部位、危險因素以及耐藥情況分析△

李瑞寧，羅吉紅，黃璐

安康市人民醫院1腫瘤放療科，2腫瘤內科，陜西安康 725000

惡性腫瘤作為威脅人類生命健康的最常見疾病之一，其發病率、病死率仍逐年上升，已成為中國居民死亡的首位原因[1-2]。近些年來，惡性腫瘤的治療取得了較大發展，越來越多的靶向藥物上市以及新輔助化療在臨床上的廣泛應用，使腫瘤患者獲得了更好的放療、新輔助化療等抗腫瘤治療的機會，從而延長了其生存期。但是放化療在殺滅腫瘤細胞的同時也對正常細胞造成了廣泛性損傷，致使患者機體免疫力急劇下降，加上臨床治療中大量使用激素及廣譜抗菌藥物，極易導致院內真菌感染的發生[3-4]。院內真菌感染是導致惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一。因此，對放化療后惡性腫瘤患者真菌感染的發生及其耐藥情況展開調查與分析，對指導臨床預防與控制患者放化療后繼發真菌感染有著積極的作用[5]。本研究回顧性分析接受放化療的80 例惡性腫瘤患者的臨床資料與真菌培養結果，對真菌種類、感染發生率、感染部位、危險因素及耐藥情況予以初步分析，旨在為預防與控制院內真菌感染提供富有循證醫學證據的指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月至2022 年2 月安康市人民醫院收治的惡性腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①依據院內真菌感染診斷標準確診[入院48 h 后出現感染癥狀與體征，且具備以下任一項者：經病理證實為真菌感染；大便、痰液兩次培養均見同一菌株生長或經鏡檢見菌絲；清潔中段尿、血液及體內留置物（如靜脈留置導管）標本的培養和/或真菌鏡檢呈陽性][6]；②行放化療。排除標準：臨床資料、真菌培養或鏡檢資料不完整。根據納入、排除標準，共納入80 例惡性腫瘤患者，其中，男性47 例，女性33 例；年齡25～78 歲，平均（50.69±12.36）歲；腫瘤類型：頭頸部惡性腫瘤17 例，食管癌11 例，肺癌13例，直腸癌12 例，肝癌14 例，胃癌13 例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集

收集80 例惡性腫瘤患者的臨床資料（病歷、病情記錄、病理診斷、治療記錄、用藥類型與劑量等）進行回顧性分析，對真菌感染發生可能的相關因素進行統計與歸納。由腫瘤內科制訂臨床資料調查表調查患者性別、年齡、住院時間、臨床分期、有無侵入性操作（留置導尿管/胃管）、是否伴有基礎性疾病（包括高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）、使用抗生素/激素情況等。

1.3 真菌培養與鑒定

將血液、痰液、胸腹腔積液、尿液、大便等標本及時送至檢驗科。應用上海寰熙醫療器械有限公司提供的BC128 血培養儀及配套的血培養瓶對血液標本進行培養，并利用微生物學檢驗技術進行檢驗與鑒定；痰液、胸腹腔積液、尿液、大便等標本根據檢驗科常規程序進行培養，選用長沙愛科博生物科技有限公司提供的真菌鑒定板予以鑒定。通過鏡檢將酵母樣真菌標本進行分離，以備進行藥敏試驗。

1.4 藥敏試驗

在真菌藥敏測試板上接種分離與純化后的菌落，采用美國貝克曼庫爾特有限公司提供的auto-SCAN-4 全自動微生物分析儀和配套的鑒定及藥敏測試板進行最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）的測定。被測菌株耐藥判定：MIC≥血清治療濃度上限，病原菌對1 種及以上抗生素耐藥則為耐藥菌株。

1.5 觀察指標

統計院內真菌感染發生率；觀察真菌感染發生部位；分析真菌感染相關危險因素；通過藥敏試驗分析真菌的耐藥情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示；惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染的影響因素采用多因素非條件Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 真菌感染發生率及種類

80 例惡性腫瘤患者的真菌感染發生率為18.75%（15/80），經鑒定共發現病原菌28 株，其中白色假絲酵母菌15 株（53.57%）最為常見，其次為光滑假絲酵母菌6 株（21.43%）、熱帶假絲酵母菌4株（14.29%）、啤酒酵母菌2 株（7.14%）及放線菌1株（3.57%）。

2.2 真菌感染部位

15 例真菌感染患者的感染部位主要為呼吸道、泌尿系統、口腔，占比分別為60.00%（9/15）、26.67%（4/15）、13.33%（2/15）。

2.3 惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染影響因素的單因素分析

根據是否發生真菌感染將80 例惡性腫瘤患者分為感染組15 例與未感染組65 例。單因素分析結果顯示，兩組患者年齡、伴有基礎性疾病情況、留置導尿管/胃管情況、臨床分期、住院時間、使用抗生素情況、使用激素情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染影響因素的單因素分析

2.4 惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染影響因素的Logistic 回歸分析

將表1 中差異有統計學意義的因素作為自變量，繼發真菌感染情況作為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60 歲、伴有基礎性疾病、留置導尿管/胃管、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、住院時間≥30 天、使用抗生素、使用激素均為惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染的獨立危險因素（P＜0.01）。（表2）

表2 惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染影響因素的多因素Logistic 回歸分析

2.5 耐藥情況分析

28 株真菌對常用于治療真菌感染的抗生素均表現出了程度不一的耐藥率，尤其是酮康唑與益康唑，耐藥率高達35.71%（10/28）與25.00%（7/28），其次是咪康唑14.29%（4/28）、伊曲康唑14.29%（4/28）、制霉菌素10.71%（3/28）。

3 討論

惡性腫瘤患者放化療后機體免疫力嚴重下降，給了條件致病菌可乘之機，繼而易發真菌感染。腫瘤患者發生真菌感染可加重病情、延長療程、不利于預后，不僅增加了患者的痛苦，還給患者家庭帶來沉重的精神與經濟負擔。掌握腫瘤患者放化療后真菌感染發生情況、危險因素及耐藥情況，對預防與控制院內真菌感染有著積極的作用[7-8]。

放化療是目前現代醫學防治惡性腫瘤的有效手段之一，然而放化療會引發一系列并發癥及不良反應，其中真菌感染便是腫瘤患者放化療后高發的一種并發癥。馬強等[9]研究報道，惡性腫瘤患者放化療后真菌感染發生率為19.79%。本研究結果顯示，80 例惡性腫瘤患者中有15 例發生真菌感染，真菌感染發生率為18.75%，與馬強等[9]報道的結果相近。惡性腫瘤患者自身免疫力較低，加上放化療導致骨髓抑制，白細胞水平大幅下降，致使患者機體免疫力進一步下降，這就給條件致病菌的入侵與感染創造了良好的條件[10-11]。白色假絲酵母菌通常寄生于健康者的皮膚與各種腔道中，數量少且不致病，但當患者機體免疫功能下降時，該菌分離出的磷脂酶可突破上皮細胞，侵入體內并大量繁殖，引起機會性感染。本研究結果顯示，15例真菌感染患者的感染部位主要為呼吸道（60.00%）、泌尿系統（26.67%）、口腔（13.33%）。該結果表明，惡性腫瘤患者放化療后真菌感染高發部位為呼吸道，提示醫護人員應加強對惡性腫瘤患者放化療后的呼吸道護理，可通過吸痰法、叩背法、祛痰藥物治療等方法幫助患者排痰，確保呼吸道暢通，同時病房要勤消毒，常通風，防止發生院內真菌感染。惡性腫瘤患者放化療后真菌感染受多種因素的影響。鞏超捷等[12]研究表明，有抗生素使用史、白細胞計數＜4.0×109/L、住院時間＞30 天均是老年惡性腫瘤患者發生院內真菌感染的獨立危險因素。本研究中多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡≥60 歲、伴有基礎性疾病、留置導尿管/胃管、臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期、住院時間≥30 天、使用抗生素、使用激素均為惡性腫瘤患者放化療后繼發真菌感染的獨立危險因素。分析認為：①在人的一生中，機體免疫力是呈兩頭低、中間相對穩定但易波動的馬鞍型變化，隨著年齡的增長，人體免疫力會逐漸下降，發生真菌感染的風險就高。②患者伴有基礎性疾病，會增加感染的概率，尤其是伴有慢性阻塞性肺疾病的患者，其呼吸道感染風險也明顯增加。③留置胃管/導尿管可對鼻、咽喉、食管/尿道等部位黏膜造成程度不一的損傷，破壞黏膜防御屏障，且留置導尿管/胃管容易引起真菌逆行性感染，從而大大提高了真菌感染的發生率[13]。④惡性腫瘤分期越晚說明其進展程度越高，發生真菌感染的風險也越高，Ⅰ期腫瘤患者有著相對較強的免疫力，而晚期患者的免疫力在腫瘤因子的持續攻擊下進一步被削弱，真菌感染風險也隨之升高。⑤住院時間越長越容易發生院內交叉感染，加上長期住院患者心理壓力較大，負性情緒無法排解，均會導致患者真菌感染風險增加[14]。⑥激素的不合理應用會削弱患者的免疫功能，導致機體對真菌感染的耐受性降低，使真菌感染發生率提高，并促進感染擴散。⑦廣譜抗生素的大量使用是引發真菌感染的重要因素，長期、聯合應用將會抑制患者的正常免疫功能，造成體內出現嚴重的菌群失調、微生態失衡，真菌便有了大量繁殖的機會[15]。因此，在臨床治療中必須嚴格控制腫瘤患者激素、廣譜抗生素的使用劑量，同時加強對醫護人員合理用藥知識的培訓。經藥敏試驗發現，真菌對常用的抗生素均表現出了程度不一的耐藥率，尤其是酮康唑與益康唑，耐藥率高達35.71%與25.00%。提示針對真菌感染的治療，臨床醫師應以藥敏結果作為指導，合理選擇用藥種類與劑量，從而實現最佳療效。

綜上所述，臨床治療中應采取有效干預措施對放化療惡性腫瘤患者繼發真菌感染的危險因素進行有效控制，合理應用抗生素，建議依據藥敏試驗結果指導臨床用藥，以降低真菌感染發生率。