基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)在宮頸癌經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管化療患者中的應(yīng)用效果

關(guān)勝男，甄叡，毛娟，建姍炎

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院1靜脈配置中心，2婦瘤科一病區(qū)，3婦瘤科五病區(qū)，鄭州 450000

宮頸癌是臨床常見的女性惡性腫瘤，全球每年約有50 萬新發(fā)病例和25 萬死亡病例，是嚴(yán)重威脅女性生命健康的疾病之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌的檢出率明顯提高，但仍有很多患者在確診時已發(fā)展至局部晚期，僅1/3 的患者被早期診斷和治療[2-3]。目前，宮頸癌的治療方法主要以手術(shù)為主，術(shù)后化療也具有重要的輔助作用[4]。經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）具有操作簡便、安全性高、留置時間長等優(yōu)勢，可以為患者提供7 天～1年的靜脈治療，在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用[5]。宮頸癌患者因免疫力差等多種因素影響，在PICC 置管及使用過程中可出現(xiàn)多種不良事件和并發(fā)癥，有效的護(hù)理干預(yù)是減少不良事件和并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。本研究探討基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)在宮頸癌PICC 化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年12 月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的宮頸癌PICC 化療患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為宮頸癌；②肝腎功能正常；③接受PICC 化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②合并其他部位惡性腫瘤；③存在溝通障礙、精神障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96 例患者，根據(jù)干預(yù)方式的不同分為對照組（n=45，常規(guī)干預(yù)）和觀察組（n=51，基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)）。對照組患者年齡36～67 歲，平均（48.73±4.62）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌16 例，腺癌13 例，腺鱗癌9 例，其他7 例；臨床分期：Ⅱ期14 例，Ⅲ期23 例，Ⅳ期8 例。觀察組患者年齡35～66 歲，平均（48.55±4.65）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌18 例，腺癌14 例，腺鱗癌10 例，其他9 例；臨床分期：Ⅱ期16 例，Ⅲ期27 例，Ⅳ期8 例。兩組患者的年齡、病理類型及臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，PICC 前了解患者的綜合情況，護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康知識教育和心理指導(dǎo)。

觀察組患者進(jìn)行基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)：①風(fēng)險識別與評估。結(jié)合患者病情，在PICC 置管前、置管中及置管后對可能存在的風(fēng)險進(jìn)行評估和識別。②風(fēng)險控制與防范。a.加強(qiáng)心理干預(yù)，大部分患者會因患病感到焦慮和抑郁，化療后會有脫發(fā)、惡心、過敏、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，患者會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和不良情緒，因此護(hù)理人員需要調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)，向患者講解PICC 化療相關(guān)知識、注意事項(xiàng)及后期對置管的維護(hù)，增加患者治療的信心，使其積極配合治療。b. 靜脈炎的預(yù)防，針對血管較細(xì)的患者，選用導(dǎo)管-血管比＜45%的導(dǎo)管，護(hù)理人員指導(dǎo)患者抬高置管側(cè)肢體，保持血液循環(huán)通暢，防止局部高壓產(chǎn)生靜脈炎，并告知患者靜脈炎的癥狀是呈條索樣改變、局部皮膚紅腫。c.導(dǎo)管堵塞的預(yù)防，給患者輸液時注意化療藥物的輸注速度和順序，使用脈沖沖管方式，防止血液反流堵塞導(dǎo)管；輸液結(jié)束后采用生理鹽水進(jìn)行沖管，PICC 應(yīng)用0～10 U/ml 肝素鹽水封管，三向瓣膜式PICC 無需肝素封管；叮囑患者PICC 導(dǎo)管不可用于增強(qiáng)影像學(xué)檢查（注射造影劑）、抽血檢查。d.穿刺位置感染預(yù)防，PICC 置管后24 h，護(hù)理人員密切關(guān)注患者穿刺點(diǎn)滲血情況，24 h 后首次換藥，每周更換1 次或2 次，換藥時嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，叮囑患者穿棉質(zhì)、透氣性強(qiáng)的衣服，注意穿刺點(diǎn)有無疼痛、紅腫等情況。③風(fēng)險應(yīng)對計劃，穿刺點(diǎn)出血時護(hù)理人員通過物理壓迫、彈力繃帶加壓包扎、外敷藥物等方式止血；導(dǎo)管內(nèi)堵塞時可應(yīng)用尿激酶溶栓；發(fā)生靜脈炎時抬高患肢，護(hù)理人員采取局部濕熱敷的方式處理；穿刺點(diǎn)感染時可采取清除膿性分泌物、使用抗生素等方式處理，加強(qiáng)局部干預(yù)，如無效應(yīng)及時拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管留置時間和護(hù)理滿意度 記錄并比較兩組患者的導(dǎo)管留置時間。出院前統(tǒng)計兩組患者的護(hù)理滿意度，總分為100 分，≥85 分為非常滿意，71～84 分為一般滿意，≤70 分為不滿意，護(hù)理滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 導(dǎo)管維護(hù)依從性 采用自制導(dǎo)管維護(hù)依從性問卷評價兩組患者的導(dǎo)管維護(hù)依從性，主要包括對導(dǎo)管的定期維護(hù)、每日檢查、洗澡防護(hù)、置管側(cè)肢體活動正常、正確使用保護(hù)套等，總分為100分，≥85 分為依從性良好，71～84 分為依從性一般，≤70 分為依從性差，總依從率=（依從性良好+依從性一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 不良事件發(fā)生情況 主要包括導(dǎo)管堵塞、靜脈炎及穿刺點(diǎn)出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管留置時間和護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者的導(dǎo)管留置時間為（154.58±15.22）天，明顯長于對照組患者的（125.01±15.31）天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.971，P＜0.01）。觀察組患者的護(hù)理滿意度為94.12%（48/51），明顯高于對照組患者的73.33%（33/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.833，P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者的護(hù)理滿意情況[n（%）]

2.2 導(dǎo)管維護(hù)依從性的比較

觀察組患者的導(dǎo)管維護(hù)總依從率為96.08%（49/51），明顯高于對照組患者的73.33%（33/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.929，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的導(dǎo)管維護(hù)依從性[n（%）]*

2.3 不良事件發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良事件總發(fā)生率為3.92%（2/51），明顯低于對照組患者的31.11%（14/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.725，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者的不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

宮頸癌患者化療周期較長，靜脈化療需要反復(fù)穿刺，目前，PICC 置管從患者外周手臂進(jìn)行靜脈穿刺，尖端位于上腔靜脈下1/3 段，能夠避免反復(fù)穿刺，可以為患者提供中長期的靜脈輸液治療，患者在輸液過程中活動自如，痛苦較輕，提高了患者的生活質(zhì)量[6-7]。但PICC 導(dǎo)管長期留置可能會導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、感染、靜脈炎等并發(fā)癥[8]。

風(fēng)險管理主要是針對護(hù)理人員、患者、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境等風(fēng)險因素進(jìn)行管理與評估，美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院不僅具有完整的PICC 風(fēng)險管理體系，還建立了風(fēng)險防范意識管理系統(tǒng)，高度重視對護(hù)理人員的風(fēng)險意識教育及培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險防范性高[9]。近年來，中國也逐漸意識到了風(fēng)險管理的必要性，開展了多項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)，在臨床護(hù)理工作中基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)可減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)士的專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)[10-12]。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，風(fēng)險管理的一個主要目標(biāo)是提供安全的護(hù)理環(huán)境，確保患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，通過識別和評估潛在的風(fēng)險因素，并采取相應(yīng)的措施來預(yù)防事故和錯誤發(fā)生，可以減少患者受傷的風(fēng)險；另一方面，風(fēng)險管理幫助護(hù)理團(tuán)隊識別和分析潛在的風(fēng)險因素，包括藥物錯誤、跌倒、感染等，通過實(shí)施預(yù)防性措施，例如制訂安全的藥物管理政策，提供培訓(xùn)和教育，改善工作流程和設(shè)施布局等，可以減少不良事件的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的導(dǎo)管留置時間長于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，表明基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)可以延長宮頸癌PICC 化療患者的導(dǎo)管留置時間，提高護(hù)理滿意度。觀察組患者的導(dǎo)管維護(hù)總依從率明顯高于對照組，表明基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)可提高宮頸癌PICC 化療患者的導(dǎo)管維護(hù)依從性。這是因?yàn)樽o(hù)理人員通過向患者及其家屬普及PICC 維護(hù)知識和注意事項(xiàng)，可提高患者對PICC 維護(hù)的認(rèn)知水平和依從性。觀察組患者的不良事件總發(fā)生率低于對照組，表明基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)應(yīng)用于宮頸癌PICC 化療患者可降低不良事件發(fā)生率，與馬麗娟等[15]研究結(jié)果一致。分析原因如下：基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)過程中，護(hù)理人員對潛在的風(fēng)險進(jìn)行有效分析和評估，并采取有效的預(yù)防措施，提前做出應(yīng)對計劃，避免帶來不良后果，在提高護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)的同時，也提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于風(fēng)險管理的預(yù)見性干預(yù)應(yīng)用于宮頸癌PICC 化療患者可延長導(dǎo)管留置時間，提高護(hù)理滿意度和導(dǎo)管維護(hù)依從性，減少不良事件的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價值。