基于ICD-10-PCS和ICD-11模式的臨床手術名稱及分級標準的研究

徐珊珊,肖博晗,宋媛媛,張天夫

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春 130033)

手術分級及授權管理是醫療技術管理的硬性要求,而手術分級對應的基礎是臨床手術名稱字典庫。國家衛生健康委員會2018年印發《醫療技術臨床應用管理辦法》[1]明確要求:“醫療機構應當建立本機構醫療技術臨床應用管理制度,包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度,保障醫療技術臨床應用質量和安全”。因此,構建一套標準的、完整的臨床手術名稱字典庫,即是制定本機構的醫療技術臨床應用管理目錄,并按照要求及時調整目錄,對目錄內的手術進行分級管理,是各醫療機構均應進一步完善的工作。

目前,為推進醫保支付方式改革和醫療信息在全行業互聯互通、無障礙應用,國家層面已基本實現了病案首頁書寫規范、疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語“四統一”。但包括本院在內的很多醫院的手術分級目錄并不完善,基本均是基于ICD-9-CM-3制作的手術分級目錄,而ICD-9-CM-3是手術分類標準庫,總體上以部位和術式為分類軸心劃分層次,屬于線性分類法,無法做到“一術一碼”,需要大量擴碼細化手術名稱才能滿足臨床使用,未經擴碼處理的編碼庫并不適合臨床直接應用[2-3]。本研究結合醫院實際,研究擴充臨床手術名稱字典庫、制定手術分級標準的方法和路徑,為醫院負責手術分級及授權管理者提供參考思路。

1 資料與方法

為滿足臨床需求,結合國內其他醫院的做法,本研究以手術名稱整合“挑選”,形成“基礎字典庫”,整合了ICD-9-CM-3、醫學名詞術語集和相關診療技術臨床應用管理規范內的手術名稱供臨床科室“挑選”,并召開了手術操作名稱字典庫修訂培訓會,就如何修訂手術名稱字典庫進行說明和工作部署。最終將各科室篩選結果整理去重,形成“基礎字典庫”。但“基礎字典庫”內現有術式名稱均不能完整覆蓋實際手術內涵[4],無論是ICD-9-CM-3還是醫學名詞術語,都只從“點”或“線”的角度描述一個術式,達不到覆蓋完整“面”的術式內涵。因此,本研究即便在此基礎上做擴碼,也很難擴充完整,且存在不標準的可能,擴充后的字典庫也將更加龐大,不便于臨床使用。

2 結果

引入ICD-10-PCS結構化模式和ICD-11后組配概念,建立“后組配表單”,參照美國ICD-10-PCS結構化模式(76 575條術式)和ICD-11后組配概念(后組配指聯合使用兩個或以上編碼以全面描述所記錄的臨床概念),本研究探討在“基礎字典庫”(國臨版3.0 ICD-9-CM-3除外醫?！盎一睏l(1 1412條)和院內各臨床科室篩選的其他術式(2 943條),共計14 355條)的基礎上,增加《內涵拓展后組配表單》(以下簡稱后組配表單)。

后組配表單包含“手術目的”“拓撲學量表值:關系、分布、側性”“特定解剖細節”“組織病理學”“入路”“植入物”“補充位”“是否復發”“是否二次”等,表單完全結構化,每個項目均維護標準下拉字典,同時根據技術難度差異對每個項目內的不同下拉項賦予不同分值(0,1)(見表1),當一個后組配表單勾選完成后,其合計分值可自動計算得出,當合計分值超過5分時,手術級別可躍升1級,如原術式3級,則躍升至4級,原4級手術可躍升至4+級(院內管理用)。為確保下拉字典的實用性和賦分的科學性,建議各醫院根據自身實際情況組織專家逐項明確。

表1 內涵拓展后組配表單下拉字典及賦分舉例

3 討論

臨床用手術名稱字典庫基礎庫需維護至電子病歷系統[5],包括病案首頁、術前討論、術前小結、手術記錄等,同時將后組配表單維護至手術申請、術前小結和手術記錄內。手術級別對應綁定在基礎庫上,當后組配表單勾選后,如有手術級別躍升,系統自動調整,手術申請時對應手術醫師資質是否滿足隨之調整。通過設置后組配表單,一是可以解決在適量的手術名稱字典庫(本院最終形成14 355條)基礎上,實現臨床術式內涵細化及術式信息結構化需求,避免手術名稱字典庫無限擴展。二是術式內涵更加明確,便于下一步病案編碼和物價報費。三是對于某些手術難度和風險增加的復雜手術,手術級別躍升,對于手術分級授權管理更有意義,可更好地保證手術質量和患者安全。