不同體位聯合優化升級對顱腦損傷患者腦保護及腦供氧平衡的影響

徐 劍

(天津市第三中心醫院神經外科,天津 300170)

顱腦損傷病情十分危急,因創傷導致腦部循環受阻,致使顱內壓增加,造成血管破裂,需要盡早通過手術方法挽救患者生命[1]。因解剖部位比較特殊,維持腦組織氧供需平衡對腦損傷患者的治療具有重要意義,所以對患者的體位以及護理方法要求較高[2-3]。不同體位聯合優化升級是協助患者進行不同的體位鍛煉,確保患者腦供氧平衡。本研究探討不同體位聯合優化升級對顱腦損傷患者腦保護及腦供氧平衡影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年至2021年于天津市第三中心醫院接受治療的100例顱腦損傷患者,隨機將其分為兩組,對照組50例,男27例,女23例;年齡21～60歲,平均年齡(45.21±5.27)歲;體重48～75 kg,平均(54.17±6.51)kg;腦挫裂傷伴硬膜下血腫25例,廣泛腦挫裂傷9例,腦內血腫6例,腦挫裂傷伴硬膜外血腫10例;對照組50例,男28例,女22例;年齡20～59歲,平均年齡(46.11±5.32)歲;體重46～77 kg,平均(53.98±6.27)kg;腦挫裂傷伴硬膜下血腫24例,廣泛腦挫裂傷10例,腦內血腫7例,腦挫裂傷伴硬膜外血腫9例。兩組上述一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。納入標準:符合《顱腦損傷》[4]中顱腦損傷診斷標準,且經MRI或頭顱CT確診顱腦損傷患者;年齡≥20歲;患者及家屬簽署知情同意書。研究獲得津市第三中心醫院倫理委員會批準。排除標準:伴有其他器官嚴重創傷者;既往顱腦損傷史。

1.2方法:對照組接受常規護理,嚴密觀測患者的病情以及呼吸、血壓、體溫、脈搏等生命體征,除此之外,需要觀察患者的瞳孔,神志。

1.2.1不同體位護理:研究組在常規護理基礎上接受不同體位聯合優化升級護理,具體如下:①長腿坐位下,軀干姿勢變化并保持。在患者軀干的雙腿之間放置一個大小合適的Bobath球?；颊叩能|干被動地向前傾斜,兩個上臂都在球上。治療師控制患者軀干和上肢的位置,引導患者軀干在Bobath球上緩慢來回滾動,在前后滾動和左右旋轉結束后分別停留20 s。每四個方向被視為一組,10組/次。②保持俯臥,改變軀干位置。在助理的幫助下,治療師將患者放在一個俯臥的位置上,并擺放在Bobath球上,患者的膝蓋接觸床表面。助手幫助固定患者的骨盆,治療師控制患者的肩膀,慢慢指揮軀干在球上向前,向后,左右移動。停留時間為20 s,治療頻率為四個方向被視為一組,10組/次。③保持仰臥位,改變軀干位置。令患者仰臥于球上并分開雙腿,用腳踝與床面接觸,雙手放置于兩側。助手將患者左右部分軀干及下肢固定。治療師指導患者頭部、頸部和軀干向前后移動和左右旋轉。停留時間為20 s,治療頻率為四個方向被視為一組,10組/次。

1.2.2優化升級護理:①體位護理順序:當患者病情允許時,應先進行腿部坐位訓練,再進行仰臥位和俯臥位訓練。每次治療持續約25 min。②血壓及血氧監測:在整個治療過程中,使用袖口血壓計和手指血氧飽和度監測儀監測血壓和血氧。一旦出現異常血壓波動和血氧飽和度明顯降低,暫停治療,恢復后繼續。③抬高床頭:床頭抬高角度控制在30°的安全范圍內。

1.3觀察指標及評價標準:①血清白細胞介素-6(IL-6)、S-100β蛋白(S-100β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平測定。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清IL-6、S-100β、TNF-α水平并進行比較。②采集頸靜脈球和外周動脈血樣行血氣分析,獲頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2),依據公式計算腦氧攝取率(CERO2),CERO2=AVDO2÷CaO2=1-CjvO2÷CaO2=1-SjvO2÷SaO2[5]。③比較兩組患者腦灌注壓、顱內壓、平均動脈壓。④兩組患者分別于治療前及治療后采用第二代運動腦震蕩評估量表(SCAT-2),評估總分包括定位能力、瞬時記憶、癥狀、體征、平衡能力、GCS、協調能力、延遲回憶力、注意力、評分之和,標準化腦震蕩評分量表(SAC),評估總分包括定位能力、注意力、瞬時記憶、延遲回憶力評分之和[6]。

1.4統計學方法:應用SPSS22.0采用t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者護理前后血清IL-6、S-100β、TNF-α水平比較:兩組患者護理前比較,差異均無統計學意義(P>0.05);護理2周后,研究組IL-6、 S-100β、TNF-α水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前后血清IL-6、S-100β、TNF-α水平比較

2.2兩組患者PaO2、PaCO2、SjvO2、CERO2變化情況比較:護理前,兩組間PaO2、PaCO2、SjvO2和CERO2比較,差異無統計學意義(P>0.05);護理12 h后,兩組間PaO2、PaCO2比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組間SjvO2比較,研究組SjvO2明顯增高,差異有統計學意義(P<0.05);兩組間CERO2比較,研究組CERO2明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PaO2、PaCO2、SjvO2、CERO2變化情況比較

2.3兩組患者腦灌注壓、顱內壓、平均動脈壓比較:護理后,兩組間腦灌注壓比較,差異無統計學意義(P>0.05);顱內壓、平均動脈壓比較,研究組患者顱內壓、平均動脈壓明顯低于對照組,差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦灌注壓、顱內壓、平均動脈壓比較

2.4兩組患者護理前后 SCAT-2 評分及 SCA 評分的比較:兩組患者護理前SCAT-2評分及SCA評分的比較,差異無統計學意義(P>0.05),護理2周后,研究組患者SCAT-2、SAC評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理前后SCAT-2評分及SCA評分比較分,n=50)

3 討論

腦損傷主要是由直接或間接作用引起的。損傷后,顱內壓的升高會嚴重影響患者腦細胞和腦組織的功能,對患者的身心健康造成極大的危害,甚至威脅患者的生命安全[7-9]。根據相關研究[10-12],導致顱腦損傷發生的主要因素是高處墜落以及交通事故,發病后若未及時治療,所致缺氧和缺血直接增加繼發性腦損傷的風險。待顱腦損傷患者生命體征穩定后,在無特殊禁忌的情況下,臨床護理人員會通過體位護理改善患者的顱內壓、平均動脈壓、SjvO2、CERO2等,以便促進預后達到理想水平[13-15]。

S-100蛋白主要存在于機體的腦組織之中。一旦大腦發生缺血、缺氧損傷時,會導致腦組織中的星形細胞釋放大量S-100β蛋白,同時小神經膠質細胞也會釋放大量S-100β蛋白,并且S-100β蛋白可以透過血-腦脊液屏障進入血液和腦脊液之中?；颊叱霈F腦外傷后,因炎癥反應會導致患者出現繼發性損傷,進而導致免疫活性細胞被激活,最終釋放大量炎性介質。隨之而來的級聯反應會加劇創傷性腦實質損害炎癥介質,其中包括TNF-α,IL-6等[16]。研究表明腦外傷患者血清TNF-α、IL-6水平顯著升高,參與繼發性腦損傷的過程。本研究提示不同體位聯合優化升級應用于顱腦損傷患者,可維持腦組織含氧量,保證充足的腦組織需氧量。本研究結果與仲愛玲[17]研究結果相似,隨著床頭角度的抬高,靜脈壓降低,靜脈血回流加快,顱內血容量減少,繼而降低顱內壓;抬高床頭角度,影響血流動力學,體內約三分之一的血液移至周圍靜脈,血壓降低,維持平均動脈壓處于正常水平;床頭抬高至30°,患者的平均動脈壓、顱內壓會降低,但對腦灌注壓幾乎沒有影響,可維持腦灌注壓維持正常范圍內,可更好的保護腦細胞,降低腦缺血發生概率,對改善患者的預后起到積極的影響。本研究結果表明,可通過降低IL -6、S-100β、TNF -α水平來改善患者的SCAT-2、SAC評分。進一步證實不同體位聯合優化升級應用于顱腦損傷患者,可降低患者IL-6、S-100β、TNF-α水平,使SjvO2明顯增高,使CERO2明顯降低,并且降低顱內壓、平均動脈壓,提高SCAT-2、SAC評分。本研究也存在一定的不足,樣本量少,來源單一,結果可能存在一定的偏倚。后續研究需要擴大樣本量,尋找顱腦損傷患者的護理更優方案。