早期預警預防新生兒重癥監護病房機械通氣患兒肺部感染的效果

王俐超,李 娟,丁 根,譚春苗,張紅梅

(萍鄉市婦幼保健院兒科, 江西 萍鄉 337000)

機械通氣可克服新生兒監護病房(NICU)患兒肺通氣換氣困難,維持呼吸道通暢、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積[1]。但NICU患兒由于病情復雜而嚴重,加之機體免疫力變弱,發生感染的概率較高[2],其中比較常見的是肺部感染[3]。據相關報道[4],機械通氣患兒呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率為8%～25%。肺部感染的出現增加了病情的復雜性,增加了患兒死亡的風險。早期評判NICU機械通氣患兒的肺部感染風險,給予早期預警護理具有積極意義。本研究旨在觀察重癥早期預警基礎上護理策略的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用便利抽樣法,根據患兒入院時間,選擇2020年8月～2020年12月在汕頭潮南民生醫院NICU接受治療的機械通氣患兒45例納入對照組,選擇2021年1月～2021年5月在NICU接受治療的機械通氣患兒48例納入觀察組。納入標準:①小兒危重評分低于90分亦或滿足NICU美國入院標準[5];②監護人均簽署知情同意書;③行機械通氣時間≥48 h;④危重癥評分系統(APACHEⅡ評分)≥10分;⑤氣管無插管禁忌證;⑥一般資料齊全。排除標準:①并發肺出血或肺部挫傷患者;②免疫缺陷性疾病;③凝血功能障礙;④自主呼吸功能完全喪失;⑤胸部、呼吸道畸形或外傷;⑥合并嚴重的應用不良。對照組男25例,女20例;分娩方式:自然分娩19例,非自然分娩26例;胎齡(32.54±1.31)w;出生體重(1 725.6±345.7)g。觀察組男26例,女22例;分娩方式:自然分娩21例,非自然分娩27例;胎齡(31.85±1.24)w;出生體重(1 689.8±357.2)g。兩組患兒的臨床資料對比差異無統計學意義(P>0.05),本研究經本醫院倫理委員會研究同意實施。

1.2方法:兩組患兒入住NICU期間采取補液、抗感染、保持內環境平穩等措施,均采用機械通氣,機械通氣的模式均衡。對照組行常規護理,觀察組以此為基礎實施早期預警護理,以下是具體步驟。

1.2.1常規護理:①NICU病房里應維持恰當的濕度及溫度,確保房間整潔,通過紫外線循環風開展動態化空氣消毒,3次/d,以免發生交叉感染。②必要時適當約束患兒的手腳,固定環路位置,保持氣管插管固定良好。③在實施機械通氣過程中應留意察看患兒的病情與生命體征方面的改變,包括肌張力、意識、體溫、瞳孔、腸鳴音等;緊密觀察呼吸機參數,察看呼吸幅度、頻次、節律、胸廓的起伏活動、兩側呼吸活動是否對稱等,查看呼吸通路的連接是否順暢,根據患兒的血氧飽和度調節參數。呼吸回路按需更換,呼吸機嚴格消毒。④利用濕化器對吸進的空氣進行濕化、加溫處理,溫度維持在35℃～37℃,濕度調節在60%～70%。⑤對患兒謹慎翻身,如有必要時軸線翻身,防止腦出血。實施按需吸痰(吸痰前高流量吸氧1～2 min),合理控制吸痰時間,不超過15 s。⑥口腔護理:每日清潔2次口腔,同時第一時間處理呼吸道的分泌物,確保患兒呼吸道的順暢。⑦察看氣道分泌物的氣味、色澤、量、黏稠程度等,以判斷肺出血和感染情況,密切觀察患兒有無出現腹脹、氣胸、皮下氣腫等癥狀,及時處理;察看皮膚、黏膜及其四周循環的變動,按摩受壓部位及四肢,防止受壓部位出現壓瘡。⑧記下24 h的患兒出入液體量,尤其是尿量的變化。

1.2.2早期預警護理:采用新生兒危重病例評分表(NCIS)[6]對患兒的病情進行評估。①非危重患兒:給予常規護理干預,做好生命體征監測以及口腔護理、皮膚護理等。②危重患兒:在常規護理基礎上,提高生命體征監測頻率,采用改良氣道護理方案,進行氣管內導管相關風險、呼吸機相關肺炎風險、機械通氣效果評估。③對于極危重的患兒:于其病床前懸掛肺部感染風險標識,在危重患兒護理的基礎上,強化相應的藥物支持治療。④定期對措施的執行情況進行評估,改良不足的,改進護理質量。

1.3觀察指標:①胸部檢查結果的改善時間:①兩組患兒治療、護理期間由同一名醫師聽診肺部,記錄肺部聽診改善的時間。胸部X線片均于本院影像科完成檢查,由同一名影像科醫師給予診斷,記錄胸部X線片好轉(滲出吸收50%以上)的時間。②并詳細記錄患兒的機械通氣時間以及入住NICU時間。②氣道黏膜損傷、肺部感染:肺部感染的確診標準,依據美國疾病防御控制中心標準[7],經血常規、X線檢查及臨床癥狀表現綜合判定。③撤機成功率:根據標準[8]判定撤機成功。

1.4統計學處理:采用SPSS20.0進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患兒臨床癥狀改善、機械通氣時間及入住NICU時間比較:觀察組胸部X線片、胸部聽診改善時間、機械通氣時間、NICU入住時間均較對照組短,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組癥狀改善、機械通氣及入住NICU時間比較

2.2兩組肺部感染、氣道黏膜損傷、撤機成功率比較:觀察組發生肺部感染、氣道黏膜損傷率均低于對照組,撤機成功率高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺部感染、氣道黏膜損傷、撤機成功率比較[n(%)]

3 討論

當NICU患兒出現呼吸衰竭時,一個重要的治療措施就是機械通氣,其雖然能夠讓患兒的氧合得到改善,以免機體供氧不足且積蓄二氧化碳,但其一定程度上傷害了患兒的呼吸道黏膜上皮功能,干擾呼吸道纖毛活動,導致呼吸道受刺激而分泌了大量的物質;此外由于一定期限里,患兒要接受臥床治療,難以自行把痰排出,如果痰液蓄積于呼吸道里,就會造成細菌迅速繁殖、生長,引發肺部感染,從而讓機械通氣的治療措施難以成功,嚴重的會導致患兒死亡。相關文獻指出,NICU患兒出現肺部感染后,其在ICU入院的時間每延長4.3 d,死亡的風險就增加5.8%[9]。研究表明,機械通氣肺部感染的發生與患兒的自身情況、機械通氣、環境、吸痰等因素緊密關聯[10]。就目前而言,治療機械通氣NICU患兒肺部感染面臨不小的困難,病死率不低。防止機械通氣NICU患兒發生肺部感染始終為護理工作的一個關鍵事項,然而由于常規護理預警不足,缺乏前瞻,所取得的成效未達預期。

早期預警護理是一種風險預警護理,評估對疾病預后可能有影響的因素,并制定有針對性的護理措施,以減少護理隱患,減少并發癥危險[11-12]。本研究表明,與常規護理相比,早期預警護理具有更好的成效。在早期預警護理中,通過NCIS評估患兒的病況,病情越重的機械通氣NICU患兒肺部感染的風險就愈高。NCIS評分能準確預測極低體重出生兒的死亡風險,來提示NICU護理人員或醫生加以準確評估,第一時間改善處置策略[13-15]。利用NCIS評分對患兒進行評估,把其劃分為危重、極危重兩個等級,根據風險等級,給予患兒相應的護理干預。這一護理模式明確了護理目標,細化了護理策略,從而讓護理更具個性化,杜絕了無效護理,避免了醫療資源的浪費。其所制定并實施的護理最大限度的提升了護理效果,比方改良氣道護理方案中利用痰液的培養結果和生化指標來評判患兒病情,使用了較為敏感的抗生素,降低了病菌滋生導致感染的風險。此外,曾筱等[16]認為與傳統吸痰方式相比,密閉式吸痰可有效清理新生兒的氣道分泌物。早期預警護理針對不同病情的患兒給予不同力度的監督和不同的護理措施,不僅能夠及時發現患兒病情的變化,而且有效提升護理人員執行力,節約了護理資源。綜上所述,重癥早期預警護理能夠預防NICU患兒肺部感染的發生,縮短機械通氣時間,提高撤機成功率。