路徑式健康教育配合飲食干預對內鏡下黏膜剝離術患者圍術期疾病認知、自我管理能力、并發癥的影響

楊 燕,胡 敏,黃文娟

(江蘇大學附屬宜興醫院消化內科,江蘇 無錫 214200)

內鏡下黏膜剝離術(ESD)是臨床應用于消化道腫瘤的較為新型的內鏡技術,具有微創、切除率高、多部位同時治療等優點,對于早癌及癌前病變患者來說具有極大的優越性[1]。然而ESD對醫生技術要求較高,且操作時間長,易出現腹痛、出血等術后并發癥[2]。臨床研究發現,此類并發癥的發生與患者圍術期飲食不當具有一定關系,科學的飲食指導及干預可有效預防ESD術后并發癥的發生[3]。路徑式健康教育是指通過有計劃、有組織、有目的的健康教育活動,促使患者改變不健康的生活行為,減弱或消除影響健康的危險因素,進而促進疾病康復[4]。探討路徑式健康教育配合飲食干預對ESD患者圍術期疾病認知、自我管理能力、并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:在我院2019年4月～2021年4月收治的行ESD治療的患者中抽取96例作為研究對象。入組標準:①符合ESD手術指征[5];②術前超聲內鏡檢查明確病變范圍在2～4 cm,未突破肌層;③了解本次研究內容,并簽署知情同意書;④具有良好的閱讀、理解及交流能力。排除標準:①凝血功能異常者;②精神疾病患者;③存在溝通、意識障礙者;④嚴重心血管疾病及肝腎功能障礙者;⑤合并其他ESD手術禁忌證者[6]。按照雙色球法將96例入組患者隨機分為對照組和研究組各48例。對照組男26例,女22例;年齡50～78歲,平均年齡(61.84±6.25)歲;病變部位:結腸5例,食管8例,胃35例;病變直徑1.2～3.98 cm,平均直徑(3.12±0.57)cm。研究組男25例,女23例;年齡49～79歲,平均年齡(61.57±6.63)歲;病變部位:結腸6例,食管9例,胃33例;病變直徑1.21～3.96 cm,平均直徑(3.09±0.63)cm。兩組患者基本資料(性別、年齡、病變部位、病變直徑等)比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法:對照組患者接受常規ESD健康教育與常規飲食指導,其中健康教育內容包括:①患者入院時,由當班護理人員交代溫馨提示入院后的注意事項,并進行ESD相關知識宣教;住院期間實施按需宣教;出院進行常規出院宣教。②術前由護理人員協助患者做好術前準備,適當疏導患者出現的心理問題,指導患者進行床上大小便練習等。③術后對患者體征、病情變化及并發癥進行嚴密觀察,及時告知醫生,并進行相應的處理。常規飲食要求如下:術后第1～2天禁食,第3～4天禁食溫涼流質食物,第5～7天禁食半流質軟食,之后進食軟食與普食。其中禁食指禁止食用水與一切食物,溫涼食物指藕粉、米湯等,半流質食物指餛飩、粥、面條等,每日進餐次數為3～4次。研究組患者接受路徑式健康教育并在常規飲食基礎上進行飲食干預。路徑式健康教育:成立路徑式健康教育小組,小組長由護士長擔任,由具有豐富護理經驗與能力的護士擔任小組成員,指導系統化、標準化的路徑表,并按路徑進行健康教育。具體內容如下:①入院時:由責任護士向患者詳細講解探視時間、作息時間、陪護床收發時間等醫院相關制度及入院須知等,并向患者介紹護士長、科主任、管床醫護人員;向患者及其家屬詳細講解ESD相關知識,發放并講解健康宣傳手冊,爭取患者及家屬最大程度的配合。②第1天:各項檢查結果提示具有手術指征后,由醫師與患者進行術前談話,簽署知情同意書后,向患者明確手術方式、手術計劃安排、手術目的及預期效果等內容,并耐心細致的解答患者的疑問;護理人員將術前準備工作、術后注意事項及可能出現的術后并發癥向患者及家屬詳細交代,并告知其做好相關針對性準備,指導其進行饑餓感訓練、床上大小便練習等;按照飲食干預要求對患者進行飲食指導;對存在緊張、焦慮等負面心理的患者及家屬進行心理疏導與心理建設,若患者存在睡眠障礙,可建議醫師給與適量口服鎮靜劑以使其睡眠得到保證;嚴密監控患者生命狀態與病情,記錄體溫、心率、血壓等體征,做好各項術前檢查注意事項、目的、時間等內容的宣教,并協助其進行術前準備工作。③第2天:對患者進行術前生命體征監測,對存在心理壓力的患者進行心理安慰,緩解其緊張心理;患者術后返回病房后,將胃部、食道病變患者床頭抬高30°防止出現反流,對出現嘔吐的患者將其頭偏向一側,以防出現嗆咳,必要時可進行胃腸減壓;囑患者術后絕對臥床24 h,禁食水48 h,嚴密觀察術后并發癥,記錄生命體征,按醫囑給予患者抗感染、補液、保護胃腸黏膜、止血等治療。④第3天:患者取仰臥位,禁食水,繼續給予抗感染、補液、保護胃腸黏膜、止血等治療,對存在心理負擔的患者進行心理疏導;對患者生命指征進行持續監測,并對腹部體征進行觀察,確保胃管通暢且固定在位,觀察胃管引流液顏色、量及大便顏色,若出現異常需及時報告醫師;根據患者恢復情況指導其進行適度的床邊活動。⑤第4～5天:待患者順利排便排氣后指導其進食易消化的溫熱流質食物,注意清淡飲食,多餐少食,保持大便通暢;家屬協助下進行適度活動,注意觀察是否出現皮下氣腫、腹痛、便血等術后并發癥。⑥出院前:向患者發放出院健康教育卡,囑其養成良好生活習慣,規律飲食,戒煙酒,2周內嚴禁進行劇烈運動;囑術后按時復查,若出現嘔血、黑便、腹痛等不適需及時就診。飲食干預主要包括以下幾個方面:①飲食健康教育:責任護士主動與患者及家屬進行積極溝通,取得其配合,主動向其講解疾病康復與飲食之間的復雜關系,強調嚴格禁食2 d的重要性,告知其提前進行饑餓感訓練。②飲食授權教育:主動詢問患者飲食管理中存在的問題,明確問題后鼓勵患者表達自己的想法,并指導患者結合自身實際情況與存在的問題制定合理飲食目標及自我管理計劃,責任護士負責對飲食自我管理計劃進行修訂,明確可行后實施并與患者共同評價實施效果。③合理進食方式:進食需遵循分層次、循序漸進的方式進行,術后第1～2天禁食,第3～4天禁食溫涼流質食物,第5～7天禁食半流質軟食,之后進食軟食。④正確飲食種類:主要以高碳水化合物、高熱量、高蛋白、易消化飲食為主,不食刺激性、粗糙食物,少食或不食反酸產氣食物。

1.3觀察指標

1.3.1ESD相關知識認知水平評估:查閱文獻自行設計《ESD相關知識認知水平調查問卷》,問卷內容包含術前飲食注意事項、手術方法及配合、麻醉方法、術后禁飲禁食事項、術后并發癥等10項內容,每項內容0～5分,得分越高表示患者ESD相關知識認知水平越高。調查問卷經預調查檢驗Cronbach α=0.841,一致性良好。由患者自行填寫或護理人員根據患者口述代為填寫,分別于兩組患者入院時、術前2 h,術后3 d進行問卷調查。

1.3.2自我管理能力評估:根據Rala Schwerzer教授編制的《一般自我效能感量表》[7]并結合ESD患者自我管理狀況設計《ESD自我管理能力調查問卷》,問卷包含信息管理(2條目)、社會管理(3條目)、情緒管理(8條目)、日常生活管理(8條目)、癥狀管理(4條目)5個維度25條目,每條目0～4分,分值越高表示患者自我管理能力越好。調查問卷經預調查檢驗Cronbach α=0.832,一致性良好,分別于兩組患者入院時、術前2 h、術后3 d進行問卷調查。

1.3.3并發癥情況比較:統計兩組患者腹痛(持續性隱痛)、穿孔(持續性灼燒痛、刀割性痛,伴有氣短、心慌、出汗、四肢冰涼等休克現象,CT或X線片提示腹腔游離氣體)、術后出血(胃鏡提示術后潰瘍出血;脈搏加快>20次/min或血壓下降>2.66 kPa;血紅蛋白下降>20 g/L;暈厥、黑便或嘔血,上述癥狀出現2個及2個以上視為存在術后出血)等術后并發癥發生情況。

1.4統計學分析:采用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者ESD相關知識認知水平評估比較:入院時,兩組患者ESD相關知識認知水平調查問卷得分比較差異無統計學意義(P>0.05);術前2 h、術后3 d,研究組患者得分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者ESD相關知識認知水平調查問卷得分比較分,n=48)

2.2兩組患者自我管理能力評估比較:入院時,兩組患者自我管理能力調查問卷得分比較差異無統計學意義(P>0.05);術前2 h、術后3 d,研究組患者得分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理能力調查問卷得分比較分,n=48)

2.3兩組患者并發癥發生情況比較:研究組患者術后并發癥總發生率8.33%(腹痛4例)顯著低于對照組的31.25%(腹痛12例,穿孔1例,術后出血2例),差異有統計學意義(χ2=7.940,P<0.05)。

3 討論

ESD是繼內鏡黏膜下切除術發展而來的一種新型微創技術,可切除平坦息肉類病變及大而平坦的黏膜早期癌變,具有并發癥少、創傷小等優點[8]。然而,患者因對ESD基本知識缺乏了解及對手術的恐懼,心理上承擔較大壓力,焦慮、緊張等情緒迫使患者強烈需要了解疾病的有關知識。隨著醫學診療模式的改變,健康教育方式也在不斷變化,傳統的健康教育方式往往缺乏針對性,效果差強人意,無法有效滿足患者對疾病有關知識及健康教育知識的需求[8]。本研究結果提示路徑式健康教育能夠有效促使患者主動學習疾病相關知識,使患者更好的接受健康教育理念,提高疾病相關知識認知水平。分析原因在于:路徑式健康教育對患者的教育是分步驟,逐漸式的,不但使患者剛入院無法完全消化過多教育內容的缺點得到克服,同時也使患者在疾病痛苦未得到解除前沒有足夠精力聽取教育內容的情況得到避免,制成表格形式的路徑式健康教育可以逐步加深對疾病的認識與理解,進而促使其更好的配合護理工作[9]。

研究表明,患者的自我管理能力直接關系到疾病的治療效果[10]。路徑式健康教育規定了教育方法與內容,具有標準化與程序化特點,使健康教育知識點的重復與遺漏得到了規避,確保患者在不同時間節點接受不同的健康教育內容,使健康教育的時效性與針對性得到保障,進而更好地提高患者執行力與自我管理能力[11]。本研究結果提示路徑式健康教育可提高患者自我管理能力,分析研究組自我管理能力的提高與路徑式健康教育更加具有目的性、針對性有關,獨特的路徑表可以循序漸進、有的放矢地滿足ESD患者健康需求,深化ESD知識與自我管理,從自我監督、自我調整到出院前指導、定期復診,依據路徑表注意實現整個過程,進而提高患者自我管理水平,促進疾病康復。

臨床研究表明,ESD術后過早進食會刺激胃酸分泌,加快胃腸蠕動,導致膽汁反流,不利于潰瘍面的修復,且易導致發生術后出血[12]。另外,每餐進食量過多或進食過快也會加速胃腸蠕動,加劇鈦夾與食物間的摩擦,導致鈦夾脫落,引發術后出血。此外,患者在手術前后禁食時間較長,自控能力較差的患者常出現亂吃、多吃、偷吃等行為,導致術后并發癥的發生,影響疾病的康復[13]。為此,需對患者進行飲食干預,提高其飲食依從性,規范其飲食,促使其遵循正確的飲食方法,以減少術后并發癥的發生。本研究研究結果顯示,研究組患者術后并發癥總發生率顯著低于對照組,分析原因主要在于:①責任護士為患者提供具有意義的自我管理信息與選擇,如術后嚴格禁食48 h的重要性,提前進行饑餓訓練的必要性,各個飲食階段的飲食分量與種類等,并將最終的選擇與決策權交于患者,同時引導患者主動選擇有利于防范術后并發癥及潰瘍面愈合的飲食行為;②在授權教育的實施過程中,責任護士與患者密切交流,一同制定、實施飲食干預計劃,與其建立相對信任、平等的合作關系,使其得到充分尊重,進而提高飲食依從性與自我管理能力,促進術后創面黏膜修復;③循序漸進、分層次的飲食干預能夠保持飲食定量、定時,避免過飽,有利于潰瘍創面的愈合,減少患者因飲食不當所導致的穿孔、出血、腹痛等術后并發癥的發生。

綜上所述,路徑式健康教育配合飲食干預可有效提高ESD患者圍術期疾病認知水平與自我管理能力,減少飲食不當所導致的術后并發癥。