腹腔鏡全胃切除術(shù)中食管-空腸手工吻合與Roux-en-Y吻合的近期療效對(duì)比

孫 鍇,周軼冰,王曉東

(佳木斯市中心醫(yī)院普外二科,黑龍江 佳木斯 154002)

根治性切除術(shù)是目前全球范圍內(nèi)公認(rèn)的唯一可根治胃癌手段,其中腹腔鏡全胃切除術(shù)(TLTG)因切口較小以及術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì),開始受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[1]。然而,該術(shù)式對(duì)術(shù)者的要求較高,具有學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)以及操作難度較大等特點(diǎn),因此并未在臨床上得到廣泛開展應(yīng)用,尤其是消化道重建的操作難度較大[2]。既往,臨床上主要是以Roux-en-Y吻合作為TLTG術(shù)后的消化道重建方式,但存在易引發(fā)并發(fā)癥的不足之處[3]。故此,尋求安全更好以及療效更明顯的消化道重建術(shù)式具有現(xiàn)實(shí)意義。有研究指出,相較于器械吻合而言,手工吻合可能在和胃癌患者生理結(jié)構(gòu)符合方面存在一定優(yōu)勢(shì),特別是在病灶部位較高的胃部腫瘤患者應(yīng)用中效果顯著,具有食管上切緣所獲得的高度較理想等優(yōu)勢(shì)[4]。鑒于此,本文通過研究對(duì)比TLTG中食管-空腸手工吻合與Roux-en-Y吻合的近期療效并予以分析,以期為臨床TLTG患者提供一種行之有效的消化道重建術(shù)式。

1 資料與方法

1.1一般資料:受試者即自2018年1月～2021年1月于醫(yī)院擬行TLTG的80例患者,通過奇偶數(shù)字法分為手工組40例及器械組40例。手工組男女各有27例、13例;年齡34～79歲,平均(60.14±4.26)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)7例;病灶大小1.5～6.8 cm,平均(4.12±0.46)cm;腫瘤分期:Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期各有17例、15例及8例。器械組男女各有29例、11例;年齡33～82歲,平均(61.05±4.77)歲;ASA分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)8例;病灶大小區(qū)間1.6～7.0 cm,平均(4.20±0.49)cm;腫瘤分期:Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期各有19例、14例及7例。各組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比性較高。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查證實(shí);②擬行TLTG;③術(shù)后病理檢查明確R0切除;④缺乏遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①中轉(zhuǎn)開腹;②術(shù)前開展過抗癌治療;③伴有其他器質(zhì)性疾病;④神志異常或伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。受試者及其家屬亦簽同意書,本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方式:所有受試者均開展TLTG治療,手術(shù)操作均由醫(yī)院同一組醫(yī)護(hù)人員完成。手工組術(shù)中開展食管-空腸手工吻合:首先完成十二指腸及食管的夾閉、離斷,依托切割吻合器完成相應(yīng)操作。將全胃予以取出,并開展病理檢查。明確切緣非陽(yáng)性后開展消化道重建。首先進(jìn)行氣腹的重建,借助腹腔鏡觀察并稍稍牽拉食管斷端,此時(shí)由助手夾閉食管并實(shí)施固定(借助血管鉗完成),部位選擇食管殘端鄰近膈肌裂孔處,同時(shí)懸吊左肝外葉。下一步即以剪刀離斷食管斷端,提拉放空腸于食管下方。另以相關(guān)空腸作切口,部位選擇系膜緣張力最小處,大小與食管斷端相同。以3-0可吸收線開展食管-空腸后壁縫合,進(jìn)針點(diǎn)以空腸后壁黏膜處為宜,出針點(diǎn)則選擇食管后壁黏膜,縫合原則為由左至右。采用另一根可吸收線按照相同的方式選擇吻合口左側(cè)空腸漿肌層進(jìn)針,以食管肌層作為出針點(diǎn),縫合食管-空腸前壁,縫合原則為由左至右。選擇吻合口4～6 cm之外的近端空腸實(shí)施裸化。離斷近端空腸,并作吻合口近遠(yuǎn)端開口,最后實(shí)施腸腸-側(cè)側(cè)吻合,進(jìn)行開口縫合(依托3-0倒刺縫線實(shí)現(xiàn))。器械組術(shù)中開展Roux-en-Y吻合:選擇受試者腹上及劍突下間隙7～10 cm作正中處小切口。隨后以切割吻合器對(duì)十二指腸以及食管實(shí)施離斷,完成全胃標(biāo)本的取出,立即送病理學(xué)檢查。明確切緣陰性之后開展消化道重建術(shù)。選擇食管開口將管狀吻合器抵釘座置入,并實(shí)施食管-空腸吻合,其中吻合口的縫合以3-0可吸收線實(shí)現(xiàn),并間斷加固1周,之后,以上述可吸收縫線完成空腸-空腸手工吻合。

1.2.2標(biāo)本獲取:分別選擇術(shù)前1 d、術(shù)后3 d抽取所有人員外周血3 ml,離心后吸取血清放置在至-20 ℃條件下保存。離心條件設(shè)置如下:半徑8 cm,速率以3 500 r/min為宜,時(shí)長(zhǎng)選擇10 min。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo):分析各組手術(shù)指標(biāo)、疼痛、并發(fā)癥及血清學(xué)指標(biāo)的差異。手術(shù)指標(biāo)涵蓋下述幾項(xiàng):①手術(shù)時(shí)長(zhǎng);②食管-空腸吻合時(shí)長(zhǎng);③術(shù)中失血量;④術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間;⑤術(shù)后進(jìn)食時(shí)間;⑥住院天數(shù);⑦胃管拔除時(shí)間。術(shù)后疼痛的評(píng)估時(shí)間為術(shù)后1 d以及術(shù)后3 d,評(píng)估工具以視覺模擬評(píng)分法(VAS)為宜,總分0～10分,得分高預(yù)示疼痛明顯[5]。并發(fā)癥如下:①吻合口瘺;②腸梗阻;③感染;④膽管炎。血清學(xué)指標(biāo)涵蓋白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)實(shí)施檢測(cè),操作以試劑盒(均選用華美生物工程有限公司產(chǎn)品)說明書開展。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS24.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià):在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、食管-空腸吻合時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間方面對(duì)比,手工組更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)評(píng)價(jià)

2.2兩組術(shù)后VAS評(píng)分評(píng)價(jià):在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS評(píng)分方面對(duì)比,手工組[(3.45±1.03)分、(1.77±0.54)分]較器械組[(5.12±1.40)分、(3.40±0.69)分]更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.077、11.766,P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià):在吻合口瘺、腸梗阻、感染以及膽管炎發(fā)生率方面對(duì)比,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)[n(%),n=40]

2.4兩組血清學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià):在術(shù)后3 d血清IL-6及TNF-α水平方面對(duì)比,手工組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)

3 討論

TLTG的技術(shù)難點(diǎn)在于消化道重建,目前臨床上所應(yīng)用的消化道重建技術(shù)主要包括器械吻合以及手工吻合兩類[6-7]。前者涵蓋π型吻合、腔內(nèi)荷包器械吻合以及功能性食管-空腸端吻合等,雖然可實(shí)現(xiàn)消化道的重建,但吻合器的應(yīng)用可能導(dǎo)致吻合口狹窄以及肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率升高,繼而不利于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[8]。另有研究發(fā)現(xiàn),Roux-en-Y吻合可能存在視野暴露模糊以及操作難度較大等缺陷,從而使得臨床實(shí)際工作中為圍術(shù)期安全性著想,不得不適當(dāng)延長(zhǎng)切口,增加了對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[9-10]。食管-空腸手工吻合則有創(chuàng)傷較小以及術(shù)野較佳等優(yōu)勢(shì),加之對(duì)食管殘端游離長(zhǎng)度無(wú)較高要求,可能存在較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果提示了手工組術(shù)式可有效縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、食管-空腸吻合時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。究其原因,器械組術(shù)式主要是于小切口下實(shí)現(xiàn)食管-空腸吻合,具有耗時(shí)長(zhǎng)以及操作復(fù)雜等缺陷,特別是應(yīng)用于肥胖或(和)肋弓夾角較小的患者中上述缺陷尤為明顯。而手工組術(shù)式通過懸吊左肝外葉,可在一定程度上增加操作空間,使得術(shù)野更為清晰,進(jìn)一步保證了手術(shù)的順利完成,為患者的康復(fù)具有正性作用[11]。此外,本研究結(jié)果反映了手工組術(shù)式有效減輕患者疼痛。分析原因,手工組術(shù)式完美避開了腹上區(qū)的輔助切口,繼而避免了對(duì)輔助切口造成牽拉導(dǎo)致的疼痛。同時(shí),手工組術(shù)式使用倒刺線實(shí)施縫合,可有效降低操作的難度系數(shù),繼而減輕術(shù)中操作對(duì)患者造成的疼痛等不適感[12]。另外,本研究結(jié)果說明了手工組術(shù)式可有效降低血清IL-6及TNF-α水平。推測(cè)原因,手工組術(shù)式實(shí)施過程中可獲得較為理想的術(shù)野,特別是針對(duì)體質(zhì)指數(shù)較高的患者而言,吻合更為確切,止血較為充分,可有效避免暴露牽拉引起的吻合口撕裂等情況,有利于減輕術(shù)中疼痛程度,繼而降低了疼痛所引起的上述血清學(xué)指標(biāo)水平升高[13-14]。此外,手工組術(shù)式可獲得較大的吻合空間[15],可減少術(shù)中對(duì)受試者產(chǎn)生的非必要性損害,從而降低了上述血清學(xué)指標(biāo)水平。研究結(jié)果表明,手工組術(shù)式不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性較好。

綜上所述,相較于Roux-en-Y吻合而言,TLTG中食管-空腸手工吻合可縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、食管-空腸吻合時(shí)長(zhǎng)以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,術(shù)后患者疼痛較輕微,血清炎癥因子表達(dá)下調(diào)。