持續性腎臟替代治療聯合體外膜肺氧合對心臟術后低心排血量患者的影響

何志成,朱春磊

(高州市人民醫院,廣東 高州 525200)

心臟手術過程中需要將心臟循環阻斷較長時間,因而心肌處于缺血缺氧狀態,極易發生低心排血量,另外心臟受壓對心室充盈造成影響,冠狀動脈供血不足也是低心排血量發生的誘因[1-2]。低心排血量是由于心臟術后患者心臟泵血功能降低,引起周圍組織灌注量低,而引起的心臟術后常見也是最嚴重的并發癥,需及時使用大劑量的血管活性藥物糾正機體缺血缺氧狀態,若藥物無法逆轉,則會對心腎等重要臟器造成嚴重損傷,引起臟器衰竭[3-5]。持續性腎臟替代治療(CRRT)可以通過持續的體外血液凈化治療,減輕對腎臟的損傷,進而維持機體水電解質的平衡,并改善血流穩定,給機體提供營養支持[1,3]。體外膜肺氧合(ECMO)能夠替代心肺做功,保證重要臟器的供血、供氧,給心、肺重要臟器提供暫時休息的機會,并減少血管活性藥物的使用[5-7]。但是,目前關于CRRT聯合ECMO在心臟術后低心排血量患者中的報道較少,其療效尚不能確定。因此,為了給心臟術后低心排血量患者提供更好的治療方法,并減少患者并發癥,本研究對心臟術后低心排血量患者進行CRRT聯合ECMO治療,以期為臨床提供應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析高州市人民醫院2018年7月～2021年7月收治的40例心臟術后低心排血量患者的臨床資料,根據患者是否進行CRRT治療分為ECMO組與CRRT聯合ECMO組各20例。納入標準:患者均滿足低心排血量診斷要求:表現為平均動脈壓<60 mmHg;心臟指數<2.0 L/(min·m2);心率>90次/min;低氧血癥;肺淤血;肢體末梢濕冷、皮膚蒼白、潮濕;代謝性酸中毒、少尿;患者心臟功能衰竭,使用兩種血管活性藥物或正性肌力藥物仍然不能改善;CRRT使用適應證:患者腎功能下降,當使用利尿藥后,尿量仍然<1 ml/(kg·h)或液體超載量>10%,且患者腎功能48 h內無好轉;患者均行超聲心動圖檢查,且術前左心室射血分數(LVEF)>50%。排除標準:合并不可逆性腦死亡者;合并不可控制性出血者;患者或其家屬不配合者。ECMO組男9例,女11例;年齡34～72歲,平均(53.26±9.34)歲;心功能分級:Ⅰ級2例,Ⅱ級6例,Ⅲ級10例,Ⅳ級2例;手術類型:二尖瓣置換術后8例,三尖瓣成形術后5例,主動脈瓣置換術后3例,主動脈夾層 Bentall術后2例,冠狀動脈搭橋術后2例;心肺轉流術時間:(286.15±97.24)min;阻斷時間:(112.46±51.84)min。CRRT聯合ECMO組男12例,女8例;年齡35～71歲,平均(53.72±9.61)歲;心功能分級:Ⅰ級3例,Ⅱ級7例,Ⅲ級8例,Ⅳ級2例;手術類型:二尖瓣置換術后9例,三尖瓣成形術后4例,主動脈瓣置換術后3例,主動脈夾層Bentall術后2例,冠狀動脈搭橋術后2例;心肺轉流術時間:(286.45±97.81)min;阻斷時間:(112.54±51.63)min。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:兩組均滿足ECMO適應證,心臟手術基本滿意,體外循環后或停機時發生嚴重的心功能障礙,使用大劑量正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏后仍不能保證有效循環,患者平均動脈壓仍<60 mmHg。ECMO建立:經皮將股動靜脈切開后插管,對患者實施V-A-ECMO治療,建立及撤離ECMO時,兩組均使用美國Medtronic公司系統。當患者血流動力學變穩定,動脈血氣變正常,乳酸水平變正常,血管活性藥物的使用量減少,且超聲檢測顯示患者左心功能改善,嘗試將ECMO流量減半,持續觀察6h以上,若患者血流動力學仍保持穩定,將正性肌力藥物減半,若左心功能檢測持續顯示好轉,則可考慮將ECMO撤機。CRRT方法:兩組均采用靜脈血液透析模式,CRRT治療設備選擇Prismaflex透析系統,M100血濾器套包,與ECMO環路鏈接或直接進行深靜脈穿刺行CRRT,目標血流量設定為200 ml/min,廢液量設定為25～35 ml/(kg·h)。由兩位有經驗的醫師根據患者具體情況對參數近側調整。

1.3觀察指標:兩組ICU時間、ECMO輔助時間、機械通氣時間、ECMO撤機率和存活率、血氣分析、心功能指標、腎功能指標及并發癥發生率。血氣分析指標:pH值、二氧化碳分壓/氧氣(PaCO2/O2)。心功能指標:左心室射血分數(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)。腎功能指標:尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(GFR)。并發癥:包括出血、感染、腎功能不全、多器官功能衰竭綜合征(MODS)、血栓等。

1.4統計學分析:所有數據采用SPSS20.0統計學軟件進行分析,采用t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組治療情況比較:CRRT聯合ECMO組ICU時間、ECMO時間、機械通氣時間明顯低于ECMO組,且CRRT聯合ECMO組ECMO撤機率、存活率明顯高于ECMO組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2兩組血氣分析及心功能指標比較:治療48 h,CRRT聯合ECMO組pH值、FS與ECMO組比較差異無統計學意義(P>0.05),但CRRT聯合ECMO組PaCO2明顯低于ECMO組,且PaO2、LVEF明顯高于ECMO組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氣分析及心功能指標比較

2.3兩組腎功能比較:治療3 d后,CRRT聯合ECMO組BUN明顯低于ECMO組,差異有統計學意義(P<0.05),但GFR與ECMO組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能比較

2.4兩組并發癥發生率比較 :兩組不同并發癥發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%),n=20]

3 討論

本研究對醫院心臟術后低心排血量患者進行了CRRT聯合ECMO治療,并對患者治療情況,如ICU時間、機械通氣時間等,血氣分析、心功能指標、腎功能指標及并發癥進行了評估,為心臟術后低心排血量患者的治療提供可靠依據。心臟術后患者由于在手術過程中往往需要暫停心臟的血液循環,術后容易引起各種心臟功能障礙,最常見的是低心排血量,該并發癥是引起患者死亡的主要原因[8-11]。ECMO是心臟術后發生低心排血量的主要治療方法,可以有效改善患者心排血量及低氧血癥,在短時間內達到對患者進行支持治療的作用,為患者心功能恢復贏得更多時間。另外,心功能較差患者,在治療期間很容易發生液體超載、酸堿失衡,也常會合并其他器官損傷,如急性腎損傷[12-13]。CRRT是治療急性腎損傷的主要方法,可幫助減輕腎臟負擔,糾正體內酸堿失衡,促進腎功能恢復[14-15]。

本研究結果提示,CRRT聯合ECMO治療心臟術后低心排血量患者可減少患者ICU住院時間、ECMO時間、機械通氣時間,并提高ECMO 撤機率及患者存活率,與其他研究相比[1,3],CRRT聯合ECMO具有更多優勢,在心臟術后危重患者具有較好效果;CRRT聯合ECMO能夠更好地改善患者低氧血癥及心功能,分析原因可能為ECMO可有效改善患者各臟器血容量,為患者心功能恢復贏得更多時間,同時,心臟低排血量患者通常伴有腎損傷,而CRRT可以幫助其減輕腎臟負擔,改善酸堿失衡,二者聯合更有利于改善患者低氧血癥,并改善患者心功能,同時心功能的恢復能夠促進患者腎功能更快恢復;CRRT治療并沒有明顯增加患者不良反應,雖然聯合治療的方式,增加了管理難度,但是嚴格管理儀器參數設置,注意操作細節是可以適當避免的。

綜上所述,CRRT聯合ECMO能夠明顯改善患者治療情況,血氣分析、心功能及腎功能指標,且未明顯增加患者并發癥發生率。但CRRT聯合ECMO治療管理難度更大,需要注意儀器參數設置等細節,同時本研究病例有限,研究小組將繼續收集相關病例,為臨床提供更多的依據。