不同入路半髖關節置換術治療股骨頸骨折的效果對比

陳永杰,張紅慶,翁 貞,羅顯紅,焦 勝,吳明鑫,彭育超

(自貢市榮縣人民醫院骨科,四川 自貢 643100)

股骨頸骨折診斷依據是骨盆和髖部臨床癥狀及影像學資料,其治療方法取決于骨折類型(包括髖內翻移位、髖外翻移位、移位情況)及患者年齡、自主性和合并癥等[1-2]。近年來,半髖關節置換術成為治療股骨頸骨折的重要手段,其中包括改良Hardinge入路與Supercap入路[3]。改良Hardinge入路為髖關節置換手術經典入路,具有手術部位暴露充分以及操作簡便等優點,不過隨著該術式應用增多,許多學者發現在手術過程中由于將患者局部臀中肌切斷,可能對髖外展肌造成不良影響[4]。Supercap入路為近年來臨床中新興髖關節置換術微創入路,是從患者的梨狀肌以及臀小肌之間的間隙進入,關節囊可以得到完整保留,同時可保持髖關節重要肌肉[5]。不過Supercap入路作為一種新入路方式,安全性及有效性需要臨床實踐進一步證實。同時,股骨頸骨折患者治療目標是盡快獲得行走和自主,同時減少并發癥和醫療失代償[6]。本研究分析改良Hardinge入路與Supercap入路半髖關節置換術治療股骨頸骨折的效果對比及對運動及髖關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年1月～2021年6月我院收治的120例行半髖關節置換術治療的股骨頸骨折患者的臨床資料。入選標準:①年齡在60～75歲之間;②骨折至入院就診時間在3周以內;③首次行髖關節置換術者;④骨折之前能夠獨立行走者;⑤術前髖部無腫瘤或者炎癥者;⑥均符合手術指征。排除標準:①既往精神疾病;②髖臼發育不良;③術前存在髖部返修者;④伴有免疫系統、血液系統疾病或者惡性腫瘤者。本研究經本醫院倫理委員會研究同意實施。將120例患者以不同入路手術方式分為改良Hardinge入路組60例和Supercap入路組60例,兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:術前患者均完善相關手術檢查,明確病情、身體情況以及手術方案,擇期開展手術治療。①改良Hardinge入路組患者行改良Hardinge入路半髖關節置換術。患者取側臥位,將大轉子頂端的偏前部位作為中點,取長度為12～15 cm的弧形切口,切開患者的臀大肌纖維,并沿股骨切斷部分臀小肌以及前1/3臀中肌,注意保留患者股外側肌的近端止點,切開上方關節囊以及前部,充分暴露髖關節;取擺鋸進行截骨,并將髖臼中軟組織清理干凈;然后對股骨頸試模進行安裝并妥善復位,比照下肢長度,滿意之后于C臂透視下確定假體植入的位置,植入組配式假體;于切口鄰周注射提前調配的鎮痛混合液,組成為150 mg羅哌卡因、5 mg倍他米松,加入生理鹽水并稀釋50 ml;常規止血之后逐層縫合手術切口,不予留置引流。②Supercap入路組患者行Supercap入路半髖關節置換術。患者取健側臥位,將患者髖關節屈曲50°～60°,由大轉子頂端處偏遠端約1 cm處向股骨側取長度為7～10 cm的切口,將臀大肌纖維分離,分離梨狀肌與臀小肌間隙,再沿著沿肌肉間隙將關節囊切開,充分顯露關節;于患者梨狀窩區取開口,然后手動擴髓,取擴大器將入口擴大;再參考患者小腿的縱軸,對股骨頸前傾角進行調整,角度10°～15°,取髓腔銼清理股骨近端髓腔,以術前預估的假體位置為宜,然后對股骨頸進行原位截骨并取出股骨頭,切除圓韌帶以及清理髖臼窩,余操作同改良Hardinge入路組。兩組患者出院后定期來院進行復診。

1.3觀察指標:比較兩組患者手術情況、術后并發癥、臨床療效、髖關節功能、假體植入效果以及運動情況。①手術情況:包括手術時長、手術切口長度以及術中出血量。②髖關節功能:分別于術前、術后1、6個月時通過髖關節Harris評分對患者的髖關節功能進行評價[7],Harris評分包含4項內容即疼痛、功能、活動度以及畸形,最高評分為100分,評分越高則表示髖關節功能越好。③臨床療效:術后6個月,通過Harris評分對患者臨床療效進行評價,其中90分及以上為優,70～89分之間為良,70分以下為差,優良率=(優+良)/總例數×100%。④運動情況:于術后1周、2周、1個月時通過起立與行走測試對患者運動情況進行評估[8],囑患者坐于帶有扶手的座椅上,然后獨立站立并隨意行走,長度為3 m,然后坐回座椅,記錄患者所需時間。⑤假體植入效果:術后6個月,通過X線片檢查測量患者髖臼外展角、偏心距、髖臼前傾角以及雙下肢長度,髖臼前傾角為矢狀面與髖臼開口面所形成的夾角,髖臼外展角為患者身體縱向軸與髖臼中心軸所形成的夾角,偏心距為股骨頭假體旋轉中心到股骨干長軸之間的垂直距離。⑥并發癥:記錄患者感染、假體松動、傷口愈合不良以及關節脫位等。

1.4統計學處理:通過SPSS20.0進行t和χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者手術情況比較:改良Hardinge入路組手術時長短于Supercap入路組,術中出血量以及手術切口長度多于Supercap入路組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況及Harris評分比較

2.2兩組患者手術前、后Harris評分比較:術后1個月,改良Hardinge入路組患者Harris評分明顯低于Supercap入路組,差異有統計學意義(P<0.05);術后6個月,兩組患者Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者臨床治療效果比較:術后6個月,改良Hardinge入路組、Supercap入路組優良率分別為83.33%(優30例,良20例,差10例)和90.00%(優38例,良16例,差6例),兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.577,P=0.448)。

2.4兩組患者術后起立與行走測試用時比較:術后1 w、2 w、1個月時,改良Hardinge入路組起立與行走測試用時均明顯高于Supercap入路組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者起立與行走測試用時比較

2.5兩組患者假體植入效果比較:術后6個月,兩組患者髖臼外展角、偏心距、髖臼前傾角以及雙下肢長度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者假體植入效果比較

2.6兩組患者術后并發癥發生率比較:兩組患者術后均未出現假體松動、關節脫位或者假體周圍骨折等嚴重并發癥;改良Hardinge入路組出現2例傷口愈合不良,1例肺部感染,并發癥發生率為10.00%;Supercap入路組出現1例肺部感染,并發癥發生率為3.33%;兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.071,P>0.05)。

3 討論

目前,半髖關節置換術已經成為股骨頸骨折等髖關節疾病常用有效治療手段,尤其是近年來髖關節疾病人群逐漸增多,使得半髖關節置換術臨床應用越來越多[9]。在半髖關節置換手術過程當中,一方面要保證充分暴露手術部位,以便于醫師操作;另一方面,還要注意保護患者手術部位肌肉、神經以及韌帶等[10]。因此,關于半髖關節置換術采取何種入路方式一直是學者研究重點。既往臨床中多采取后外側入路下行半髖關節置換術,該入路方式具有骨髓腔擴大方便以及解剖層次清晰等優點,還可以有效保護患者的髖關節結構,但是需要將患者后旋肌肉及關節囊切開,增加了手術操作范圍,對患者創傷相對較大,不利于術后早期康復[11]。改良Hardinge入路為經典入路方式,術中手術部位暴露廣泛,便于醫師操作,不過需要切開患者的局部臀中肌,造成臀中肌力不同程度受損,從而影響患者術后早期康復[12]。Supercap入路為改良后外側入路方式,保留了患者臀中肌、臀小肌、外旋肌群以及梨狀肌等髖關節的主要肌肉,且可確保患者髖關節關節囊前后方完整[13]。雖然Supercap入路得到了國內外眾多骨科醫師的支持,但依然有學者指出Supercap入路術中術野相對較差,導致假體植入難度增大,進而增加了術后關節脫位以及假體周圍骨折等嚴重并發癥風險[14]。因此,本研究對改良Hardinge入路與Supercap入路半髖關節置換術展開分析,旨在明確兩種入路方式對股骨頸骨折患者的影響。

本研究與袁永建等[15]研究結果相近。其原因為Supercap入路為新興的入路方式,入路操作相對復雜,而且在小切口下進行操作,對醫師要求較高,因而手術操作時長高于Hardinge入路。本研究說明兩種入路方式髖關節功能改善效果基本相當;Supercap入路改善效果更為顯著,可以促進患者術后早期康復。Supercap入路能夠進一步改善患者術后運動功能。其原因為Supercap入路切口較小,對患者髖關節周圍組織破壞較小,而且可保存關節囊完整,從而為患者術后髖關節功能以及運動功能恢復提供良好環境[16]。臨床上對于股骨頸骨折患者而言,能否準確植入假體對于患者術后恢復效果至關重要。本研究結果顯示,說明兩種術式假體植入效果相當,均可準確植入假體。本研究中,在術后及隨訪期間,兩組患者并發癥發生率相當,且未出現假體松動、關節脫位或者假體周圍骨折等嚴重并發癥,說明兩種入路方式的安全性相當,Supercap入路并未增加并發癥發生風險。

綜上所述,改良Hardinge入路與Supercap入路半髖關節置換術均是治療股骨頸骨折的有效術式,不過后者可減輕對患者手術創傷,促進患者髖關節功能及運動功能早期康復,且未增加并發癥的發生,值得臨床重視。不過本研究樣本量偏少,可能導致研究結果偏倚,可擴大樣本量開展多中心研究,并延長觀察時間,進一步驗證兩種入路方式半髖關節置換術的療效及安全性。