短暫性腦缺血發作和輕型腦卒中患者認知障礙的危險因素

楊永新,高 麗,楊小旺,褚小朋,張富山,滕兆平,孫昌勇

(揚州大學醫學院附屬江都人民醫院,江蘇 揚州 225200)

短暫性腦缺血發作(TIA)和急性缺血性輕型腦卒中(簡稱輕型腦卒中)由于其“非致殘性”等共同特征,經常作為一類“急性非致殘性腦血管事件”進行診療或開展研究[1],然而由于臨床表現癥狀輕微和持續時間短暫,因此對患者所造成的影響,特別是認知障礙方面常被忽視,輕則影響患者的生活質量,重則可致使患者出現猝死,故如何早期發現并且進行有效的管理腦腦卒中患者的意識障礙是臨床治療中關鍵的一環。對于腦卒中患者,當其肢體功能受損越嚴重,美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分則越高,認知功能受損也相應更為嚴重;但NIHSS 評分較低的患者,在早期進行認知能力評估,能起到早發現、早干預的作用,從而顯著提高患者的生活質量并避免猝死的發生。隨著臨床上對腦卒中后認知障礙的逐漸重視,TIA和輕型腦卒中引起的認知障礙也日益受到關注,不過目前對于TIA和輕型腦卒中患者認知障礙的研究相對較少,因此,本研究旨在探討導致TIA和輕型腦卒中患者認知障礙的相關危險因素及其臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年1月～2018年12月揚州市江都人民醫院神經內科收治的TIA和急性缺血性腦卒中患者258例的臨床資料,根據本研究納入和排除標準,最后納入本研究共計191例。并于患者發病第7天采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分對其認知功能進行評估,根據MoCA評分分為無認知障礙組(n=105,MoCA≥ 26分)與認知障礙組(n=86,MoCA<26分)。納入標準:①急性缺血性腦腦卒中診斷標準符合《中國急性缺血性腦腦卒中診治指南2018》[2],并經頭顱CT或MRI證實,急性期定義為1 w;②年齡≥18歲;③發病時間≤3 d;④能配合完成認知功能評估;⑤既往未服用影響認知功能藥物;排除標準:①病情不穩定或伴有嚴重并發癥者;②腦出血、蛛網膜下腔出血(SAH)、顱內占位性病變等其他中樞神經系統疾病;③合并認知障礙的內科疾病及嚴重心、肝、腎功能不全者;④存在腦卒中前認知障礙;⑤合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及其他神經精神類疾病者,本研究納入診斷標準:TIA定義[3]為腦或視網膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經功能障礙;輕型腦卒中定義[4]為NIHSS評分≤5分,且NIHSS每一項評分是0或1分,意識項必須為0分。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集:連續收集并記錄所有患者年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、高血壓病及糖尿病、冠心病及腦卒中史等一般臨床資料,以及基線NIHSS和MoCA評分。高血壓定義為[5]:有高血壓病史,服用抗高血壓藥,無高血壓病病史,入院不同時間測量血壓,至少3次收縮壓≥ 140 mmHg和(或)舒張壓≥ 90 mmHg;糖尿病定義為[6]:有糖尿病病史或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中2 h血糖≥ 11.1 mmol/L,或隨機血糖≥ 11.1 mmol/L;高脂血癥定義為[7]:總膽固醇≥ 5.18 mmol/L,三酰甘油≥ 1.70 mmol/L;吸煙史定義為:發病前吸煙≥ 1支/d,并且持續時間≥ 1年;飲酒史定義為:酒精攝入≥60 g/d并連續飲≥1年[8]。

1.2.2實驗室指標:生化指標檢測方法:采集所有患者第2天清晨空腹靜脈血5 ml,送檢驗科測定空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(SCr)、同型半胱氨酸(Hcy)及血清維生素B 12 (VitB12)指標,采用透免法檢測胱抑素C(Cys-C)含量。

1.3神經心理學評估:對入選的患者于發病第7天由經過培訓的神經內科醫師采用北京協和醫院推薦的MoCA量表版本進行總體認知功能評估,共包括視空間與執行能力、命名、語言、注意與計算力、抽象思維、延遲回憶、定向力7個認知域,MoCA總分30分,得分≥26分則判定為認知正常,得分<26分定義為認知障礙,若受教育年限<12年,則在測定分基礎上加1分校正偏差,受試者10 min內完成問卷。

1.4統計學方法:采用SPSS21.0統計學軟件進行t及χ2檢驗;單因素及二元Logistic回歸分析,研究各因素對認知障礙的影響情況。

2 結果

2.1兩組患者一般臨床資料比較:191例TIA和輕型腦卒中患者認知障礙發生率為45.0%,兩組間比較,患者年齡、文化程度、糖尿病、腦卒中病史、飲酒史人數所占比例、MoCA評分總分、LDL-C、UA、Cys-C、Hcy指標經統計學分析,差異均有統計學意義(P<0.05)。其余臨床指標差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 認知障礙組與無認知障礙組臨床指標比較

2.2影響TIA和輕型腦卒中患者認知障礙的危險因素分析:以是否認存在知障礙為因變量(是=1,否=0),單因素分析中有統計學意義的指標為自變量(包括年齡、文化程度、糖尿病、腦卒中病史、飲酒史、UA、Cys-C、Hcy、LDL-C),自變量選擇方式為進入法,建立二元Logistic 回歸模型,結果顯示年齡、糖尿病、腦卒中病史、UA、Cys-C、Hcy是TIA和輕型腦卒中認知障礙的獨立危險因素(P<0.05);文化程度是認知障礙的保護因素。見表2。

表2 影響TIA和輕型腦卒中患者認知障礙的多因素分析

2.3認知障礙組與無認知障礙組MoCA總分及各項得分比較:認知障礙組與認知無障礙組MoCA總分及各項得分結果顯示,認知障礙組MoCA總分、視空間與執行能力、延遲回憶、語言、抽象能力得分均明顯低于無認知障礙組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者命名、注意力、定向力差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 認知障礙組與無認知障礙組MoCA總分及各項得分比較分)

3 討論

TIA和輕型腦卒中是目前備受關注的腦腦卒中類型之一,大量研究顯示TIA和輕型腦卒中具有潛在的病情不穩定性及以認知障礙為表現的非運動功能受損,其持續時間可能超過局部神經癥狀的緩解,部分文獻指出在未遺留顯著殘疾的情況下,抑郁、焦慮、認知功能減退等可能成為影響輕型腦卒中患者生活質量的主要原因,TIA和輕型腦卒中后認知功能障礙的比例與研究方法以及納入標準不同而呈現較大的差異[9]。MoCA量表是目前國際公認的評價腦腦卒中認知功能的工具,操作簡單,敏感性和可信度較高,本研究結果顯示TIA和輕型腦卒中認知障礙的發病率為45.0%,與既往相關研究結果一致。

人口學因素和受教育程度與腦卒中后認知障礙密切相關,隨著年齡增大,皮質細胞減少、可塑性降低以及動脈粥樣硬化使腦組織處于低灌注狀態導致認知功能下降[10];受教育程度為認知功能障礙的保護因素[11],教育可能通過增加大腦的認知儲備,使得大腦能夠耐受一定數量及程度的腦細胞結構或功能的缺損,在預防認知障礙的發病中發揮重要作用;性別與認知障礙的關系尚無定論,Levine等[12]在對22 875例年齡>45歲無基線認知障礙的腦卒中患者的研究中發現,男性更容易發生腦卒中后認知障礙,但亦有研究發現,女性更易出現腦卒中后認知障礙[13]。

血管危險因素與腦卒中后認知障礙的關系目前研究部分尚存爭議,血管危險因素通過增加腦卒中本身或復發的風險從而影響認知障礙的發生發展,Yamamoto 等[14]對249例非心源性輕型腦卒中和 TIA 患者進行的家庭自測血壓隨訪顯示,高血壓可增高無癥狀腦白質病變和復發性腦卒中風險,是腦卒中后認知障礙的獨立危險因素。糖尿病并發腦卒中后認知障礙可能與多元醇途徑及氧化應激、一氧化氮與自噬、神經炎性反應等因素有關[15]。血UA的作用可能由它的濃度、所處的病理生理狀態等多種因素決定,近期研究認為其可作為腦小血管病患者輕度認知障礙的預測因子。Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,其生理功能之一是調節動脈內膜下的細胞外基質的沉積與降解的平衡,為動脈硬化及急性缺血性腦腦卒中的危險因素,但Cys-C與認知功能的關系存在相互矛盾的研究結論。Hcy是一種含硫的非必需氨基酸,有研究認為高Hcy參與動脈粥樣硬化及神經毒性的病理生理過程,是導致腦卒中和腦卒中后認知障礙的重要危險因素。

既往研究顯示TIA和輕型腦卒中患者認知損害主要表現在視空間及執行功能障礙,本研究提示,認知障礙組TIA和輕型腦卒中患者認知損害涉及方面較多,不僅表現在視空間執行功能,還包括延遲回憶、語言復述、抽象能力,與非認知障礙組比較,差異有統計學意義(P<0.05),應加強對延遲回憶、語言復述、抽象能力的重視和篩查。

綜上所述,TIA和輕型腦卒中后存在較為廣泛的認知功能損害,其中高齡、低文化程度、糖尿病病史、腦卒中病史以及UA、Cys-C、Hcy水平增高是TIA和輕型腦卒中患者發生認知障礙的獨立危險因素,在今后的臨床工作中應引起重視,對存在上述危險因素的急性期TIA和輕型腦卒中患者應用敏感量表進行認知功能篩查,早期積極、全面的干預。但本研究僅納入急性腦卒中住院患者,且未隨訪分析患者認知功能的發展,也進一步排除嚴重失語、聽力障礙、意識障礙及無法進行認知測評患者,因此可能低估腦卒中后認知障礙發生率,需后續進一步加大樣本多中心隨訪研究。