腹腔鏡下解剖性肝切除術治療原發性肝癌的療效

包 磊,張華國

(淮安市第五人民醫院肝膽外科,江蘇 淮安 223300)

原發性肝癌主要包括原發性肝內膽管癌和原發性肝細胞癌,是臨床常見惡性腫瘤之一[1],無論是在國內還是在世界范圍內都擁有較高的發病率,此兩者的發病率占全部原發性肝癌患者比例超過95%,并且原發性肝癌在流行病學調查結果顯示其臨床發病率與病毒性肝炎高度相似的特性[2]。當前對原發性肝癌的首選治療手段為手術治療[3],相比于傳統開放性手術治療,腹腔鏡下解剖性肝切除術具有術中創口小、治療效果好、術后恢復快、預后結果好等特點,并且可以顯著改善患者谷丙轉氨酶(ALT)水平。本研究根據90例原發性肝癌患者的醫療數據,對腹腔鏡下解剖性肝切除術治療原發性肝癌的效果觀察及ALT水平進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院收治的原發性肝癌患者90例,相關醫療數據來源于2021年1月～2022年10月,采用數字標記方式,按照納入研究時的順序排序,隨機分為對照組和試驗組各45例。對照組中男27例,女18例,年齡48～79歲,均值(52.19±2.44)歲;病程1～18年,平均(9.45±1.37)年;腫瘤直徑3.7～8.5 cm,平均(5.29±1.12)cm;腫瘤位置:12例患者為肝Ⅱ、Ⅲ段,15例患者為Ⅳ段,10例患者為Ⅴ、Ⅵ段,8例患者為Ⅶ段。試驗組中男30例,女15例,年齡49～76歲,均值(52.13±2.71)歲;病程1～20年,平均(9.52±1.46)年;腫瘤直徑3.0～9.2 cm,平均(5.24±1.25)cm;腫瘤位置:11例患者為肝Ⅱ、Ⅲ段,16例患者為Ⅳ段,9例患者為Ⅴ、Ⅵ段,9例患者為Ⅶ段。本次研究納入患者及家屬均知情且持同意態度,本研究經本醫院倫理委員會審批。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ①納入患者均符合《外科學》中有關原發性肝細胞肝癌的診斷標準[4],并且經過病理學、影像學診斷已經證實為肝細胞癌;②患者均符合不同手術方式的手術指征;③患者具有良好的耐受性,身體能夠承擔手術創傷;④患者未伴有其他臟器衰竭。排除標準: ①存在其他臟器惡性腫瘤者;②患者伴有手術禁忌證,身體無法承受手術創傷;③患者依從性較差,不能積極配合醫生治療;④患者伴有凝血功能障礙,或是其他血液疾病。

1.2治療方法

1.2.1對照組:為對照組中的患者提供腹腔鏡下非解剖性肝切除術。具體手術方法如下:頭高腳低“剪刀”體位,麻醉狀態下臍上2 cm穿刺 CO2氣腹,置入10 mm Trocar,利用腹腔鏡對病變部位進行觀察并探查腹腔。以病變位置為指導取4～5孔法,在肝臟切除部位利用強生超聲刀分離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右三角韌帶、左右冠狀韌帶,使肝臟充分游離以將術野暴露。常規第一肝門 Pringle法預置肝門阻斷帶,必要時可行肝血流阻斷。用電凝鉤沿肝臟表面畫出擬切線,指導原則為切除惡性腫瘤邊緣2 cm,采用超聲刀切開肝組織。根據顯露血管、膽管粗細選擇電凝處理、鉗夾、Hem-o-lok夾閉,必要時用 En-do-GIA離斷肝實質。切除的肝組織裝入標本袋并取出。電凝棒燒灼肝斷面,生理鹽水沖洗創面并用干紗布清理,仔細確認有無活動性出血和膽瘺,確認無誤后將止血膠噴于肝斷面,放置引流管,全層縫合切口。術后行常規抗感染和康復護理。

1.2.2試驗組:為試驗組中的患者提供腹腔鏡輔助下解剖性肝切除術。具體手術方法為:將肝臟周圍韌帶組織進行剝離,使肝臟呈現出游離態,將病變的肝段或肝葉的肝蒂組織進行分離,將肝臟后段上端的腫瘤剝離,使其充分暴露,而后進行切除。采用Glisson蒂橫斷式肝切除術,并以腹腔鏡輔助,如果在行切除術時肝段或肝葉切除時其Glisson蒂位置處于較深的位置,那么則需要采用術中超聲檢測技術以及腹腔鏡輔助對腫瘤位置進行清晰、明確定位,同時對Glisson蒂位置進行清晰、明確定位。而后再使用超聲刀將產生病變的肝段或肝葉的Glisson蒂進行剝離和分離,利用金手指(肝蒂分離裝置)將覆蓋在肝組織之上的Glisson蒂進行切除。術中使用腹腔鏡輔助觀察病灶區域以及全肝臟狀態,在行切除術后要對病變區域的肝段或肝葉的狀態、顏色等指標進行細致觀察,在確保病變區域被有效、完全切除后對Glisson蒂進行夾閉。如果患者病灶位置的肝段或肝葉出現缺血性改變,則需要及時對肝蒂進行結扎處理。肝實質切除術開展的前提是阻斷病變區域肝臟的血流,并且使用超聲刀沿著缺血線進行肝臟切除和剝離,使用hem-o-lok或肽夾將所經區域的血管進行夾閉。使用腹腔鏡輔助確定病灶區域已經被完全切除,并對肝臟狀態進行全面觀察和確認后,反復清洗切除區域,并且清除多余體液和清洗液,而后進行逐層縫合。術后行常規抗感染和康復護理。

1.3觀察指標:①對比觀察兩組患者的術中相關指標,如:術中輸血量、術中出血量、手術時間、住院時間;②治療前、后肝功能指標,如:ALT[5]、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL);③術后并發癥,如:腹膜外氣腫、腹腔出血、腸梗阻、膽汁漏等;④預后效果(死亡率、復發率、根治率)等。

1.4統計學分析:采用SPSS18.0統計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組患者的術中相關指標比較:試驗組術中輸血量、術中出血量、住院時間指標均明顯低于對照組,手術時間高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術中相關指標比較

2.2兩組患者手術前后的肝功能指標比較:手術后,試驗組患者的各項肝功能指標均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 比較手術前后兩組患者的肝功能指標

2.3兩組患者并發癥發生率比較:試驗組并發癥發生率2.22%(膽汁漏1例)明顯低于對照組的13.33%(腹膜外氣腫2例,腹腔出血2例,腸梗阻1例,膽汁漏1例),差異有統計學意義(χ2=3.873,P<0.05)。

2.4兩組患者預后效果比較:試驗組死亡率[0.00%(0例)]、復發率[2.22%(1/45)]均低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05);根治率[97.78%(44/45)]明顯高于對照組[86.67%(39/45)],差異有統計學意義(χ2=3.873,P<0.05)。

3 討論

原發性肝癌是臨床高發性惡性腫瘤[6],具有較高的致死率,并且對患者的生存質量帶來十分嚴重的影響,發病、治療和康復期間會給患者帶來巨大的疼痛感和不適感。對原發性肝癌的治療是國內當前主要的醫療攻克方向,進入2000年之后隨著國內醫療水平的進步和醫療環境的優化,使得慢性乙型肝炎的發病率和患病群體都在不斷降低[7],但原發性肝癌的發病率卻沒有顯著下降,國內原發性肝癌的發病率仍然較高,是國內居民重要的健康甚至是生命威脅之一。原發性肝癌具有病情復雜、發病急、患者疼痛和不適感明顯、預后差、復發率高等特點[8],對于原發性肝癌臨床以早發現早治療為核心原則[9],首選治療手段為手術治療,及早、及時、全面地將癌變病灶區域進行切除,從而獲得理想的治療效果。傳統開放手術具有術中創面大、對患者機體破壞和損傷程度明顯、術后易出現多種并發癥,而且對于老年病患、體質較弱病患而言傳統開放性手術并不適用[10]。隨著醫療技術的發展和醫療環境的完善,微創手術越來越完善、越來越普及,在臨床中的應用面也越來越廣,無論是小型手術還是大型手術都可以使用微創手術進行治療[11]。隨著腹腔鏡肝切除術的不斷發展,首先出現了非解剖性肝切除術,其優勢在于切除腫瘤病灶速度快,但不足之處則為病灶清除不完全,術后出血、膽瘺的概率較大,因而提出了解剖性肝切除術。

腹腔鏡下解剖性肝切除術應用了微創手術的治療理念,在手術中使用腹腔鏡輔助以便減少創口面積、減輕對患者身體的損傷程度、獲得更好的手術視野[12]。腹腔鏡下解剖性肝切除術其手術適應證較傳統開放性手術適用群體更廣,包括60～80歲高齡患病群體也可以適用[13]。并且腹腔鏡下解剖性肝切除術在手術中的風險事件發生概率更小,對患者心、肺、腎等器官的負擔較小,術后恢復速度較快、恢復效果較好、相關并發癥發生概率降低[14]。因此,當前在世界范圍內腹腔鏡下解剖性肝切除術已經成為原發性肝癌的首選和主要治療手段[15]。術中如果患者切除區域的肝臟組織出血量過大或不受控制,可以使用第一肝門止血方式進行止血,在確認患者行切除術的肝臟位置完全止血后方可進行逐層縫合,術中可使用腹腔鏡輔助觀察肝臟出血和止血情況。上述研究結果表明,解剖性肝切除術對醫生的操作要求更高。術后預后效果好,能夠有效促進肝功能各項指標的康復,具有更高的安全性。

綜上所述,使用腹腔鏡下解剖性肝切除術治療原發性肝癌,較非解剖學肝切除術,能夠有效減少術中出血量,降低手術創傷對患者身體造成的損害,促進患者身體康復,而且還能有效降低并發癥發生率,提高患者的預后效果。