津沽臟腑推拿治療圍絕經期膝骨關節炎研究進展

商蔚然,李進陽,李華南,范 順,王金貴

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

骨關節炎(Osteoarthritis,OA)大多指原發性關節軟骨的退行性改變和下層骨骼破壞引起的關節炎[1],隨著年齡逐漸增長,原發性骨關節炎也越來越常見。在圍絕經期女性骨關節炎的發病率急劇上升,其中以膝關節最為常見[2]。國外研究表明,在膝關節受累的原發性骨關節炎中,女性、年齡是最主要的危險因素,說明圍絕經期與膝骨關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)的發生發展關系密切[3]。目前,針對絕經期膝骨關節炎的治療多以口服非甾體類抗炎藥、對癥慢作用藥、雌激素類藥,或者關節腔注射藥物等為主,但是藥物的有效性和安全性尚需進一步探討,某些治療KOA的方法在給患者帶來經濟負擔的同時,也留下不容忽視的安全隱患[4]。

推拿是在中醫理論指導下形成的防治疾病的療法,不僅能夠起到活血舒經、止痛通絡作用,還具有調理沖任、疏肝補腎作用,多用于治療與更年期綜合征相關的疾患[5]。沖脈入腘中,下行于膝關節,而圍絕經期太沖脈衰少,灌滲溪穴作用減退,是發生膝痹的重要時期。津沽臟腑推拿是一種以調沖為主,調節經脈氣血,治療疾病的推拿方法,臨床中對伏沖之脈有著獨特應用。津沽臟腑推拿通過施術于腹部,并借助腹部特定腧穴以及特色手法進行補瀉,在防治臟腑功能紊亂方面療效較好。運用臟腑推拿手法在圍絕經期進行早期干預,可調和氣血精氣,使宗筋潤澤、骨正筋柔,在圍絕經期膝骨關節炎的預防治療中發揮積極作用。

1 圍絕經期膝骨關節炎的發病機制

1.1 中醫研究 沖脈與圍絕經期膝骨關節炎的發生發展關系密切。首先,沖為血海,太沖脈的充盛與月經來潮有直接關系。圍絕經期“任脈虛,太沖脈衰少”,正與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調相對應。有學者認為七七之年沖任的虛衰是發生在天癸竭之前,提示圍絕經期沖任已然虧虛[6-7]。也有學者指出,先后天之氣的虧虛是KOA發生的基礎[8-9]。所以,沖脈虛弱,加之圍絕經期先后天之本的虧虛,常導致氣血生化不足,筋骨失于濡養,表現為關節的懈墮,“身體重,行步不正”[10]。其次,沖脈主灌滲溪穴。所謂溪穴,有學者認為其指的是關節[11];也有學者認為其是骨節和(或)筋肉“搭建”而成的立體結構,多指韌帶和肌肉起止點[12];也有學者認為溪穴是指位于肌肉交匯的部位,其深入及骨并與其相連屬,類似于“血管區”理論[13];也有學者認為其是經絡通向深處骨骼的分支[14]。這些理論的立論點雖各有不同,但都揭示了溪穴與筋骨肌肉的功能活動密切相關,也提示了沖脈主灌滲溪穴在改善功能活動中的重要作用。所以圍絕經期精氣血的不足,沖脈虧虛,?？蓪е鹿酀B溪穴作用減弱,使筋骨肌肉失于潤澤濡養,不能與氣血相和諧而表現為宗筋縱。其中,膝關節與筋的關系尤為密切。張景岳早在《類經》就有“維絡關節以立此身者,唯膝腘之筋為最,故膝為筋之府”的記載,而且在膝關節骨性關節炎的辨證論治中常強調“筋骨并重,尤重在筋”[15]。膝為諸筋之會,沖脈循行過膝,故圍絕經期常發生膝痹。

1.2 現代醫學研究 激素分泌的紊亂與圍絕經期膝骨關節炎的發生密切相關?，F代研究已證實,月經與雌激素關系緊密?，F有理論認為,成骨細胞、破骨細胞上都有雌激素受體,是雌激素直接的作用靶點,可以結合雌激素產生效應[16]。因此,雌激素一方面可以作用于破骨細胞,抑制破骨細胞對關節軟骨的破壞作用,另一方面可以作用于成骨細胞、單核巨噬細胞等,抑制IL-1β、TNF-α等細胞因子分泌[17]。有研究表明,雌激素(主要是雌二醇)通過抑制Ⅱ型膠原蛋白、聚集蛋白聚糖、蛋白多糖4等細胞外基質的降解,影響骨、軟骨的新陳代謝[18]。圍絕經期激素震蕩,主要是骨與軟骨間的平衡被打破,使骨代謝發生紊亂。

女性雌激素的分泌,在絕經前有95%來自于卵巢,絕經后則均由腎上腺雄激素轉化而來[19]。女性在圍絕經期,卵巢功能逐漸衰退,雌激素驟降,破骨細胞、IL-1β、TNF-α的抑制作用降低,進而打破骨與軟骨的穩態平衡,造成骨與軟骨的代謝紊亂,加快膝骨性關節炎進程[20-21]。因此,中老年女性的骨關節炎發病率高于男性,且從流行病學調查來看,50歲以上的女性初期膝骨關節炎最常見[22-23]。由此可以見,穩定圍絕經期激素分泌,在治療圍絕經期膝骨關節炎中有著重要意義。

2 津沽臟腑推拿

2.1 津沽臟腑推拿源流 臟腑推拿療法是最古老的按摩導引法之一,《導引圖》中就有對撫胸、搓腹等臟腑按摩的記載。津沽臟腑推拿是在古法腹部按摩和捺穴療法的基礎上發展而來。通過后世逐步挖掘、整理、融合,逐步形成了理論完善、技法清晰、獨具特色的推拿流派。其特色在于施手法于腹部,配合推拿特定穴,調節伏沖之脈以及沖、任、督、帶等腹部經絡功能。津沽臟腑推拿善于將有形臟腑與無形臟腑相結合,以層按法等技能技法為特色手法,通脈調氣,平衡陰陽,治療因臟腑功能失調而致的內、外、婦、兒疾病[24]。

2.2 津沽臟腑推拿的特點 津沽臟腑推拿善用奇經八脈,以“沖脈氣血充足,脈道通利”為要。主要通過對腹部的刺激調節各經脈氣血,特別是對沖脈的調節。沖脈是臟腑推拿的核心經脈之一,其上行可以“滲諸陽”,下行可以“灌諸精”,下注少陰之大絡,與陽明合于宗筋,總宗筋之會,榮養溪穴。氣沖穴是津沽臟腑推拿的常用穴位之一,是沖脈下行部的起始穴位,屬于多氣多血的足陽明胃經,故能將氣血引入沖脈以灌滲溪穴。此外,沖脈附行于腎,上行夾脊至胸中而散,后行夾脊屬腎,故臟腑推拿亦可以調理先天之本,常選用石關穴。石關穴為腎脈、足少陰之會,可以用于暢通胞絡,緩解圍絕經期諸癥。

津沽臟腑推拿通過作用于任脈來改善圍絕經期癥狀。任脈主干行于腹部,與沖脈同源,臟腑推拿通過對任脈的直接刺激,疏通任脈,且能作用于深部的伏沖之脈,調暢腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸,常用穴有關元、神闕、氣海、中極、石門。關元穴是津沽臟腑推拿的核心穴位,也是沖脈氣血旺盛之處,故又云“沖脈起關元”,能夠在圍絕經期諸證的治療中發揮多重調節作用。

督脈與帶脈也是津沽臟腑推拿的作用經脈。督脈貫脊屬腎,髓行于中,臟腑推拿常通過作用于督脈及相鄰的背俞穴,調和臟腑陰陽,助腎主骨生髓,充盈沖脈經氣,以達到灌滲溪穴的目的。帶脈亦行于腹間,其作為唯一一條橫行經脈對諸經筋有著約束作用。腹部推拿可以使帶脈通利,經脈暢通,溪穴得以約束濡養,使宗筋張弛有度。津沽臟腑推拿常用帶脈統攝。帶脈穴位于帶脈與足少陽的交會處,因少陽主樞,關節開合也似門軸,故在臟腑推拿中常用撥帶脈之法發揮養筋脈、利溪穴的作用。

除此之外,津沽臟腑推拿以層按法為特色,開創了“五層氣體四種導療”的補瀉手法,即根據手下觸及腹主動脈搏動的強弱由淺入深地將腹部劃分為皮膚、氣血、經絡、腰腎、骨骸5層氣體,再根據虛實進行攻、散、提、帶四種不同深度的手法按壓,使患者產生“熱氣下于兩股,如湯沃之狀”的得氣感,促進下肢氣血運行。

綜上所述,津沽臟腑推拿側重于對奇經八脈的調理,以作用于十二經脈之海、水谷之海為重心。其操作范圍主要集中于中州腹部,通過特殊的補瀉操作手法,榮養溪穴,調暢胞絡,促進經絡的循行以及臟腑氣血充盛,達到活血化瘀的治療效果。

2.3 津沽臟腑推拿的優勢 與口服、注射藥物的治法相比,推拿療法安全性更高。手法治療已經作為中醫特色外治法列入到了膝骨關節炎的臨床實踐指南中[25-26]。腎主骨生髓,腎精虧虛日久常導致形傷,絕經后3～4年常因骨量大量流失而致骨質疏松,所以圍絕經期的治療不容忽視[27]。相較于傷科推拿,臟腑推拿在預防或改善圍絕經期這一特殊生理階段的OA癥狀方面有其獨特優勢。津沽臟腑推拿通過作用于奇經八脈,特別是沖、任、督、帶脈,調動十二經氣血,使氣血運送至經筋,灌滲于溪穴,使更年期階段的氣血津液趨于平和,達到防治圍絕經期膝骨關節炎的目的。這種作用于腹部的操作手法可作為傳統膝關節局部推拿的補充,增強對圍絕經期的針對性,促進筋肉平衡,在疏通經絡、調理氣血、緩解早期局部疼痛、增強及延緩關節衰老的作用方面發揮優勢。

3 津沽臟腑推拿防治OA的作用機制

3.1 對下肢循環的調節作用 “不通則痛,痛則不通”,膝骨關節炎所表現出來的膝關節疼痛等多是由于血液循環障礙導致的骨內高壓。局部血液的循環障礙是膝骨關節炎發生的重要致病因素,缺血缺氧的內部環境容易造成膝關節周圍軟組織慢性肌肉病變[28]。臨床上多種促進膝關節局部血液循環的治療方式對癥狀均有明顯的緩解作用[29]。

臟腑推拿可以有效改善下肢循環,緩解缺血缺氧的微環境。津沽臟腑推拿以《靈樞·百病始生》所載“其著于伏沖之脈者,揣之應手而動,發手則熱氣下于兩股,如湯沃之狀”為理論依據,經過幾代人的傳承與發展,逐漸形成規范的操作手法。以手下腹主動脈搏動的強弱為參照,在此基礎上加以“五層氣體四種導療”的補瀉方式,使患者產生酸、麻、脹、熱、涼等不同的得氣表現,來改善下肢經絡氣血的運行。現代研究發現,津沽臟腑推拿這種在腹部的施術方法,通過不同的按壓層次、時間對下肢動脈血流速度產生影響,證實了在腹部的推拿操作具有調動人體周身氣血運行,促進血液循環,防病治病的效果[30]。有臨床研究發現,通過聯合常規推拿、臟腑推拿的方式治療膝骨關節炎,形氣并調,改善患者臨床癥狀,降低骨關節炎指數,炎癥細胞因子水平,緩解疼痛程度[31]。

3.2 對激素的調節作用 因為腹腔內消化道中的各種組織細胞內皆分布著數量龐大的神經細胞,是交感神經、副交感神經的匯集地,所以腹部又有“腹腦”之稱,被稱為“第二大腦”。在腹腔內有多種內分泌細胞分布,津沽臟腑推拿通過對腹部的刺激,影響中樞系統、神經-內分泌系統,從而對激素調節發揮作用。

圍絕經期膝骨關節炎發生發展的主要原因是體內激素水平的震蕩。臟腑推拿通過對腹部的刺激,具有改善激素合成與分泌,增強機體應變能力的作用,幫助患者平穩度過圍絕經期。有研究表明,腹部的相關刺激能夠改善卵巢功能[32]。針對圍絕經期的內分泌紊亂,合理開展腹部推拿,調節雌激素分泌,防止更年期激素水平驟降引發的各種癥狀。有文獻指出,腹部推拿通過對腹部皮膚淺表感受器、內臟深部感受器的刺激,向中樞傳入信號。中樞通過對信號的整合調節下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,發揮治療效應[33]。駱仲達等[34]通過研究證實,腹部推拿可以提升更年期大鼠模型的血清雌二醇水平,降低黃體生成激素、促卵泡刺激素水平,有效糾正大鼠更年期所發生的下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂現象。

另外,腸-腦軸在臟腑推拿發揮作用的過程中扮演著重要角色。現代醫學將神經-內分泌系統、腸神經系統、免疫系統與中樞相互聯系形成的雙向通路稱之為“腸-腦軸”[35]。腹腔內的胃腸與中樞系統之間存在著緊密聯系,對胃腸的刺激通過相應通路對神經-內分泌系統產生影響。有研究指出,刺激腹部穴位可影響腸道菌群,通過腸-腦軸的信息傳遞調控機體中腦腸肽分泌[36]。腦腸肽參與調控下丘腦調節核,調節黃體生成素分泌,對其過度合成與釋放發揮抑制作用,進而參與調控生殖系統功能,調節激素分泌[37]。

關元穴是津沽臟腑推拿中的核心穴位之一,歸于任脈,是小腸經的募穴,在調節腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸(下丘腦-垂體-性腺軸)方面具有突出作用。有文獻指出,關元穴具有提高圍絕經期雌二醇水平的作用,能有效緩解圍絕經期對卵巢功能的抑制,調節下丘腦-垂體-卵巢軸的失衡狀態[38]。關元穴除了改善機體神經-內分泌功能作用,還能提高體內內啡肽、強啡肽水平,發揮止痛作用[39]。

綜上所述,津沽臟腑推拿對圍絕經期激素水平的調節作用是多方面的。腹部的合理刺激既可以直接影響卵巢功能,改善圍絕經期婦女的雌激素水平,并通過中樞整合調節下丘腦-垂體-卵巢軸的功能紊亂,通過影響腸道菌群,促進腸-腦軸分泌腦腸肽,間接調控下丘腦調節核及生殖系統功能。

4 小 結

中醫體質相關研究已證實,體質的轉化與膝骨關節炎的發生發展息息相關[40]。隨著生活方式的改變以及社會壓力的增大,人體的代謝水平已有了較大變化,膝骨關節炎已然成為困擾圍絕經期婦女的常見疾病。中醫基礎理論認為,圍絕經期最主要的變化是太沖脈衰少。沖脈為血海,是十二經脈之海,主灌滲溪穴,循行于膝,故圍絕經期常因精虧血弱,筋骨失養而發生膝痹。通過調和奇經八脈,溝通上下陰陽,并針對圍絕經期這一特殊生理時期,對腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸進行調控,使血氣平和。津沽臟腑推拿尤以層按法為特色,通過皮膚、氣血、經絡、腰腎、骨骸五層氣體以及攻、散、提、帶四種導療進行補瀉,調節伏沖之脈,調動全身經絡氣血,產生“熱氣下于兩股,如湯沃之狀”的獨特得氣感。基于圍絕經期膝骨關節炎的發生與激素水平的震蕩相關,津沽臟腑推拿能夠促進激素水平穩定。通過刺激腹地,津沽臟腑推拿可改善卵巢功能,通過中樞調節下丘腦-垂體-卵巢軸,通過腦腸軸改善激素分泌水平,平衡圍絕經期陰陽氣血,使沖脈調和,經脈通利,溪穴得以灌滲,筋骨得以濡養約束、張弛有度。目前,已有臟腑推拿治療膝關節炎的相關臨床研究,但是內容相對較少,仍需要臨床開展進一步的觀察與探索,為圍絕經期這一特殊生理時期的治療開拓思路。