心房顫動脈象研究進展

何海龍,謝連娣,王雅婧

(1.北京中醫藥大學研究生院,北京 100029;2.北京中醫藥大學東方醫院心血管科,北京 100071)

心房顫動(Atrial fibrillation,AF)簡稱房顫,是一種室上性快速性心律失常,伴有不協調的心房電激動和無效心房收縮。房顫可引起嚴重的腦卒中,有調查顯示發展中國家的房顫引發卒中的發病率約27%,且心力衰竭、心肌梗死、癡呆的患病率也較高[1-2]。Wang等[3]的研究顯示,我國≥35歲的房顫患者至少480萬。目前,房顫的發病機制尚未完全闡明,現有治療手段和藥物無法使所有患者受益,西醫治療主要包括抗凝、控制心室率、導管、外科消融術。房顫藥物治療存在較大提升空間,盡管消融術治療效果明確,但復發率較高,且相當數量的患者在病情控制后,依舊有殘留癥狀[4]。心電圖是初篩房顫的主要手段之一,但心電檢查在無癥狀患者中的應用多為機會性篩查。《心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)》中指出:用心律進行初始評估時,心電圖篩查模式與脈搏觸診篩查模式具有相似效果[2]。中醫臨證依賴四診合參,作為“切”的重要組成之一,診脈通過感知患者脈象的“位、數、形、勢”了解機體氣血陰陽變化,其中“數”與“勢”便囊括了脈率、脈律。《黃帝內經》云:“心之合脈也,其色榮也”,心與脈在結構上密切相連,心臟結構或功能異常可引起脈象改變,因此中醫脈診不僅具有簡便經濟的優勢,還對其早期識別有益。鑒于此,房顫常見脈象(簡稱房顫脈)的特點、識別在AF診療中就顯得較為重要。

1 房顫分型

房顫患者的心率范圍較寬泛,快慢不一。李冬梅等[5]的研究發現,快速型多以陣發性房顫為主,心率可超100 次/min,慢性持續性房顫心率多低于100 次/min,長期服用室率控制藥物或經射頻消融者,以及外來藥毒損心、金刃器械由脈入心,均會傷及心脈正氣,心率可降至60 次/min。臨床中,若患者心室率>100 次/min則被稱為快速型心律失常[6],故本研究以100 次/min為界,將房顫簡要分為快速型心室率(≥100 次/min)、慢速型心室率(<100 次/min)兩類。

2 快速型心室率的房顫脈

2.1 促 脈 “促脈”一詞最早見于《素問·平人氣象論》,但其并未對脈象特點做出詳細描述,后世醫家豐富了促脈特征。《脈經》載:“促脈,來去數,時一止復來”,闡明促脈當屬“數脈”一類,脈律特點為數中一止,還而復來。《醫宗必讀》曰:“促脈者,如疾行而蹶也。”《醫學衷中參西錄》描述促脈為:“譬如人之奔馳,急急速走,路中偶遇不平,足下恒因有所齟齬,改其步武,而仍然奔馳不止”。可見,促脈的特點是脈來數急,伴不規律歇止,止無定數。

《現代脈診學》定義促脈的脈率為90～125 次/min”[7]。快速型心室率房顫,以陣發性房顫為主,其發作時心房快速不協調亂顫,導致心室率快而不規則,脈率80～100 次/min,這與促脈的脈率契合[8]。患者心率快而不定,心動節律不規整,與促脈“時一止,疾行而蹶”的特點基本一致。從中醫理論分析,房顫發作時患者心臟不規律收縮,一收一縮間均需心體陽氣激發推動,心肌耗氣耗氧增加,收縮力減弱,射血量降低,筋骨肌肉、形體官竅失于濡養,君主之官勉其力而行之,脈率則代償性數急。心氣衰疲,久則氣虛及陽,陽弱陰涸,氣機難續,加之脈道乏濡,脈氣不相順接而歇止。《診家正眼》所述:“真元衰憊,陽弛陰涸,失其揆度之常,因而歇止。”諸家論“促”多從脈“律”及脈“率”入手,鮮談脈形脈勢,房顫脈之“促”是因君主力竭所致,因此多是促而形細、少力、體不堅,不勝久按重按,總體呈一種沉取勢弱之態。促脈作為陣發性房顫常見脈,是房顫快速型心室率的代表脈象。

2.2 散 脈 《診家樞要》曰:“散,不聚也。有陽無陰,按之滿指,散而不聚,來去不明,漫無根底。”《瀕湖脈學》[9]曰:“散似楊花散漫飛,去來無定至難齊。”均強調散脈浮而無根、散漫不收的特點。《診家正眼》的論述則更加詳實:“散有二義,自有漸無之象﹐亦散亂不整之象。當浮候之,儼然大而成其為脈也;及中候之,頓覺無力而減其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而見矣,漸重漸無,漸輕漸有。”可見,散脈的基本特點為:①脈律極度不規則;②脈率不定,至數難齊;③脈位浮散無根,即浮取顯、中取得、沉取無;④脈勢散而不斂,力度不勻,猶如春日楊花飛舞,散漫飄揚,或快或慢,時盛時少,來去不定蹤跡。正如柳氏所云:“無統紀﹐無拘束,至數不齊﹐或來多去少,或去多來少,渙散不收”。

快速型房顫心率快而雜亂,脈搏強弱不等,強者浮大長,弱者短軟不足,心房由于電傳導異常而纖顫,脈搏快慢不一,這與散脈特征高度一致[10]。左房的主要功能是為肺循環返回心臟的血液充當儲存、通道、助推作用,房顫發生時由于左房不規律收縮,心臟泵功能降低,最終導致心排出量不足[11]。《內經》云:“脈為血之府”,氣血須臾不能相離,當心排出量不足,再加極不規則的心搏,使血流動力不穩定,營血無以盈脈,脈氣不能暢行周流[12]。君主本已疲極,卻要統管周臟,運血充脈,引氣行脈,勞神日久元氣虛羸,致使心主脈功能異常,宗氣難以貫心脈行血氣,君主勞神常致神氣不足,神不足不能統馭心脈血氣,使脈氣不可內斂,終成渙散不收、浮散不聚、漫無根蒂之散脈。有學者認為,散脈尤其多見于并發二尖瓣狹窄或縮窄性心包炎的房顫,主因是排血量較小[13]。因此,散脈是房顫快速型心室率的常見脈。

3 慢速型心室率的房顫脈

3.1 結 脈 房顫心率得到控制后見結脈。有關結脈的論述最早見于《難經·第八十三難》:“結者,脈來去時一止,無常數”,指明結脈是不規律的間歇。《傷寒論》曰:“脈按之來緩,時一止復來者,名曰結”,闡明結脈還具有脈率緩慢、止而復來的特點。《診家正眼》載:“結之為義,結而不散,遲滯中時見一止也。古人譬之徐行而怠,偶羈一步”,形容脈來遲緩,好似行路之人偶遇足下羈絆,歇腳寧神之態。因此,結脈特點主要是:①脈率緩慢;②脈律不齊,不固定、不規整節奏,即止無定數[14]。房顫患者在藥物、消融術干預后,得到控制,其心率可降至60 次/min。從病機而言,或因藥石峻氣所傷,或因手術金刃所損,胸中陽氣尚弱,此時會表現脈搏遲緩的特征。另外,房顫發作時心律絕對不規整,在一次完整脈搏后會出現停搏或提前出現1次小的搏動,而后出現一個完全或不完全性代償間歇期,表現為脈的歇止感,房顫合并室性期前收縮者尤多見此脈[15]。因此,房顫患者在心室率得以控制后,可見結脈。

房顫見結脈非代脈。臨床中,結代往往并稱,但在房顫脈的識別中,二者卻有區別。《傷寒論》曰:“脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代”。《脈經》亦云:“代脈來數中止,不能自還,因而復動。”可見,代脈具有歇止時間長的特點。《診家正眼》載:“代為禪代,止有常數;不能自還,良久復動。”《三指禪》:“代脈之止有常數,必依數而止,還入尺中,良久方來。”代脈的歇止是時長而規律的。代脈的特點可總結為:①脈率大多正常;②歇止時間有規可循,即止有定數,但時間較長。房顫發作突出特點是不規則心室率,因此代脈歇止特點與其不符,取結脈換之更合常理。在辨析房顫脈時,應在基礎脈率、歇止特點方面進行區別。

3.2 澀 脈 澀脈是氣滯血瘀、精傷血少的代表脈,《中醫診斷學》謂之:“形細而行遲,往來艱澀不暢,脈勢不勻”[16]。《診家樞要》曰:“澀,不滑也。虛細而遲,往來極難,三五不調,如雨沾沙,如輕刀刮竹然”,強調澀脈流利度欠佳的特點。《脈經》云:“澀脈細而遲,往來難且散,或一止復來。”《瀕湖脈學》曰:“細遲短澀往來難﹐散止依稀應指間……細遲短散時一止澀。”由此觀之,澀脈在脈率方面類似遲脈,但脈律、脈力不甚均勻。其特點歸結為:①脈形較細;②脈率遲滯,一息不足四至;③脈勢不勻,極不流利,艱澀難行;④脈體較短,脈力較弱,甚至因脈搏弱而時有一止。總之,細遲止散短是澀脈的主體要素。

現代對澀脈的研究發現,心肌收縮力減弱,輸出量減少,血液流速、流量降低是其基本機制,是氣血不足,脈氣較弱或氣足血少,瘀留脈間的表現[17]。《傷寒論》曰:“澀者營氣不足”,相較于快速房顫,慢速型心室率的房顫脈律不齊,但脈率漸可數清,在指間體會到的強弱鮮明之感不顯,此時因心動不規整,每搏射血量不定,局部脈道就會出現血灌衰盛不定,其脈應指不足、短小而弱。故此,每當心氣衰憊,宗氣虛損,貫脈運血之力欠佳,或氣足血少,血流緩滯,血府澀滯,呈“濃、黏、凝、聚”病理狀態,虛、瘀相兼于局部脈道,出現脈弱細遲之象[18]。心率降至60～80 次/min時,射血速度減慢,心輸出量顯著下降,周圍血管阻力增高,表現出指下短小微弱,難以接續的脈象特點。“氣為血之帥,血為氣之母”,每每氣多血少,血不載氣,氣不附于血,則脈氣將渙散不收無歸處,行遲澀滯難續繼,最終出現“細遲短散時一止”的綜合脈——澀脈。事實上,脈未曾止,實是左室充盈不足,脈搏力度過小,無法輕易觸知所致。劉乾和等[19]認為澀脈多見于心率慢且脈搏素來細弱的房顫患者。年老形瘦、女性患者均多見此脈,臨床應結合患者素體概況,從形細、率遲、體短、勢微幾方面辨識。

4 房顫可見真臟脈

真臟脈也稱為“怪脈”“絕脈”“敗脈”。《素問·玉機真臟論》:“故病甚者,胃氣不能與之俱至于手太陰,故真臟之氣獨見,獨見者,病勝臟也,故曰死。”真臟脈的出現一般代表元氣衰竭,胃氣衰敗,病情極度危重[13]。《醫學入門·死脈總訣》用 “旦占夕死不須藥”形容真臟脈所示病情篤重。尹繼增等[20]認為,真臟脈實際上是嚴重心律失常的表現。真臟脈雖是急重病,但絕非不治,以下就房顫可見的真臟脈進行討論。

釜沸脈指的是人體熱極陰枯時出現的病位在皮膚,極浮極數,至數不清的脈象。《世醫得效方》曰:“釜沸如湯涌沸,息數俱無”,言其若釜中沸滾的水泡,數急而上浮,尋之無根,此起彼伏,不可計數。其特點為脈位淺表、脈律極不規則、脈率極快、取之無根。房顫心率達150～200 次/min以上時,排血量極低,脈搏快而微弱,與釜沸脈契合,房顫合并預激綜合征者可見此脈,合并室性心律失常也能見此脈象[21]。蝦游脈的特征是脈在皮膚,來則隱隱其形,時而躍然而去,如蝦冉冉,忽而一躍[13]。蝦游脈的特點是脈率慢、脈律亂、時隱沒時明顯,陣發性或持續性房顫可見此脈,在房顫伴短陣室性心律失常時也可見到[19,22]。雀啄脈指脈在筋肉之間,三五不調,止而復作,如雀啄食狀,特點為脈位沉、脈率疾、三五次搏動后出現一次歇止,按此規律反復。快速型房顫脈搏在連續快速跳動3～6次后出現1次歇止,并表現為不規則出現,反復發作,這與雀啄脈相合,房顫合并房室傳導阻滯的患者見此脈象。陳啟蘭等[13]認為雀啄脈是快室率房顫的典型脈象,尤其是老年動脈硬化患者。

5 小 結

盡管我國房顫整體發病率與疾病負擔較其他國家低,但人口基數大,房顫防治依舊艱巨[22]。識別“房顫脈”能在一定程度上提高基層臨床無癥狀房顫初篩率。脈象僅是疾病外候,識脈的核心意義在于由脈而知其所傷,掌握各類“房顫脈”的特征、病機,有助于指導臨床更準確、科學、全面地辨證論治。對于快速型房顫脈,要從脈勢與脈位著眼辨識,而慢速型房顫要從脈勢、脈形等方面辨識。同普通體表脈搏觸診不同,中醫脈診要素具體包括深淺、至數、節律、粗細、長短、強弱、硬度、流利度八個方面特征,臨床辨脈時間不宜過短,且要結合脈象要素,從脈位、率(律)、形、勢仔細辨析[23]。中醫的治病過程基于疾病的病因、病位、病性、病勢,是動態判斷過程,醫者面對疾病要有全面、整體、有預見性的診療思路,房顫患者易產生脈象轉變,應辨脈辨機共進,準確把握脈象變化背后的病機轉變,指導診療[24]。中藥及其復方制劑治療房顫具備不良反應較小、藥效持久優勢,能通過調控多離子通道、多靶點,穩定血流動力學,預防心律失常,減輕房顫癥狀,顯著改善疾病癥狀、預后[25-26]。最后,本文僅對房顫常見脈的特征與辨識要點進行歸總,日后將進一步結合現代循環系統認識對其脈理病機開展深入探討。