名中醫張炳厚從瘀論治慢性腎臟病經驗擷英

王禹霖,劉夢超,鄭冰潔,李欣玥,趙婧文,畢聰玥,孟 元,趙文景

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京 100010)

中醫學無慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)名稱,根據其癥狀可歸于“水腫”“尿濁”“關格”“溺毒”等范疇。張炳厚是第二屆全國名中醫、首都國醫名師,擅治怪病、擅選怪方、擅用怪藥,尤擅用活血化瘀之品、蟲蟻毒麻之劑,譽為“醫林怪杰”。張炳厚認為,瘀血是慢性腎臟病發生發展重要因素,從瘀論治CKD,擅用補虛、通絡、泄濁、止血以祛瘀,分層論治。

1 瘀的認識

《說文解字》言:“瘀,積血也。”既包括積聚絡中之血,又包含離經之血。《黃帝內經》《傷寒雜病論》中已出現了與瘀血類似概念的名詞,如惡血、留血、蓄血等。《傷寒雜病論》中的抵當湯、下瘀血湯、當歸芍藥散等方藥則奠定了后世論治瘀血證與活血化瘀法的基礎。名中醫張炳厚宗歷代醫家論瘀要旨,結合自身臨床經驗認為,瘀血的產生原因多種多樣,表現形式千差萬別,形成病證變化多端,易與虛、濕、痰、毒等相合,這些既是致病因素,又是病理產物。瘀血可阻塞經脈,易生險證,臨癥時應準確識別瘀血的病癥、病位,辨明與瘀合并的其他病邪;辨證析因,判別預后。

1.1 慢性腎臟病瘀血證病因 CKD瘀血可因虛、因實、因七情、因藥毒而生。腎虛為瘀血之本。腎氣、腎陽、腎陰虛損均可導致瘀血形成,腎氣虛則血液不行,停聚成瘀;腎陽虛則陰絡不溫,寒凝成瘀;腎陰虛則火灼陰絡,妄行成瘀,熱入營血,黏滯成瘀。腎陰虛生風,風伏絡中,擾亂氣機,則內生伏瘀,進而損耗氣血,增伏風之勢[1]。病程愈久,正虧愈甚,表虛不固,六淫直中陰絡,與瘀血相合,瘀阻愈甚;腎虛則脾陽不溫,形成痰濕水飲等實邪,阻于絡脈而成瘀。病久七情內傷,氣機郁結,不能行血,瘀血亦成。瘀血停絡,阻滯氣機,二便失司,發為濁毒,濁毒傷及血絡,更生瘀血。

藥毒亦為致瘀的重要因素。張炳厚認為,治療腎臟病的糖皮質激素其性溫燥,類似“壯火食氣”“傷氣”,服用過程中患者常出現口干、面色潮紅、舌絳紅等傷陰之象,長期服用則灼血傷絡,化生瘀血。另外,腎病綜合征患者多為高凝狀態,易合并血栓栓塞類疾病,利尿劑的使用可加重血液高凝,亦成瘀血。

1.2 慢性腎臟病瘀血證臨床表現 CKD之瘀血可分有形瘀血、無形瘀血,而有形與無形為相對言,兩者均有不同程度的實質病變基礎[2]。有形瘀血多表現在癥狀、體征方面,如雙下肢肌膚甲錯、皮膚紫癜、口唇紫暗、舌暗有瘀斑、脈細澀,亦可見肢體麻木、胸中刺痛、婦人月經異常等。張炳厚認為,除以上典型瘀血證表現外,CKD患者常見面色黧黑、水腫、視物模糊等有形瘀血之表現。《靈樞·經脈》指出:“脈不通則血不流,血不流則色不澤,故其面黑如漆柴者,血先死。”故腎病患者的面色黧黑往往提示瘀血存在。瘀水互為因果,血不利則為水,“血病而兼水”故為水腫[3],亦為有形瘀血之表現。瘀血停于目絡可導致視物模糊,如糖尿病腎病患者多合并視網膜病變[4-5]。

無形瘀血為未離經瘀血,病在絡脈,血液高凝狀態、微循環障礙均屬于無形瘀血。實驗室檢查中血脂、血小板、凝血指標D二聚體、纖維蛋白原的升高,鏡下血尿、微血栓均提示無形瘀血的存在。CKD中出現低蛋白血癥和貧血并發癥,說明血虛與瘀血往往互見。張炳厚認為,瘀血在CKD中極為常見,不必拘泥于滿足有形瘀血與無形瘀血所有癥狀,臨床運用中但見一癥即可考慮存在瘀血。

1.3 慢性腎臟病瘀血證特點 腎小球是由微血管組成的血液循環網絡。張炳厚認為,腎為陰絡,亦為血臟,具有易瘀滯阻塞、易入難出、易積成形的特點。CKD的早期就已存在腎絡受損,瘀阻絡脈[6]。瘀血停于腎絡引起CKD并是其進展的重要病理因素。CKD的高凝狀態及出血傾向分別與中醫的干血及溢血類似。《金匱翼》言:“干血者,血瘀而干也。”干血是瘀血漸進演化的嚴重狀態[7]。CKD進展日久,瘀阻化熱,熱灼血干,且五勞虛極,津液難生,終成干血。《血證論》示:“經隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢也。”熱灼血絡,迫血妄行,則成溢血。干血溢血在CKD進程中不僅可見于腎絡,也可見于全身各絡脈。《血證論》指出:“血積既久,亦能化為痰水。”痰阻血停生瘀,互生互結。《丹溪心法》言:“痰挾瘀血,遂成窠囊。”窠囊阻于腎絡即成“微型癥瘕”[8]。CKD出現的基底膜增厚、腎小球內炎性滲出和壞死及血栓形成、腎小球硬化、腎間質纖維化、腎小球動脈玻璃樣變等病理變化,亦與腎絡受損、瘀阻絡脈、干血形成、溢血出現、痰瘀互結的瘀血形成發展相吻合。

綜上,CKD瘀血具有形成早而成因多、進展快而治療難的特點。CKD瘀血亦可促進熱、痰、濕、水、濁毒、風等實邪形成,與之結合程度愈深,CKD治療難度愈大,預后愈差。早發現、早治療,截斷實邪交互作用形成的惡性循環,對穩定和逆轉病情具有重要意義。

2 從瘀論治慢性腎臟病

張炳厚從瘀論治CKD注重補虛祛瘀,以通為用,倡導通腑泄濁,給瘀血以出路,對于合并出血者,應化瘀與止血相結合。在組方用藥上,提倡根據CKD分期分層論治CKD瘀血證。

2.1 固本澄源,補虛祛瘀 張炳厚認為腎之性常虛,精易虧,腎虛為血瘀之本,故而治瘀之要在固護根本,補腎益精、蒸精化氣。唐容川指出:“新血生而瘀血自去……以生新為祛瘀之法。”張炳厚針對補虛、祛瘀、生新提出了“補腎八法”,即緩補、峻補、清補、溫補、陰陽雙補、澀補、通補、間接補[9]。張炳厚臨癥發現,CKD患者多存在腰酸、夜半咽干、手足心熱等腎陰虛癥狀,認為CKD以腎陰虛多見,故重視滋陰補腎,強調陰中求陽,用藥以大劑量熟地黃為君,填精補血,有時生熟地黃并用[10]。張炳厚同時注重健脾以補腎,宗丹溪大補中宮的思想提出間接補腎,強調脾胃為氣血化生之源,補后天以實先天。張炳厚喜用當歸補血湯,并主張大劑量黃芪通陽,如張錫純“大氣助血法”,補氣以生血,通陽以行血,亦如張元素所見黃芪之功能“補諸虛不足”“益元氣”“壯脾胃”“活血生血”[11]。

2.2 靈活施治,祛瘀止血 《血證論》曰:“離經之血,雖清血鮮血,亦是瘀血。”CKD患者常出現凝血功能障礙,既存在高凝狀態,又存在出血風險[12]。針對這種傾向,張炳厚主張活血止血,常用小薊、藕節、白茅根、生地黃、京墨等涼血止血,海螵蛸、仙鶴草等收澀止血,阿膠補血止血,為防止血留瘀,還可用茜草根、蒲黃、三七粉化瘀止血。

張炳厚認為,CKD患者的血尿亦為血瘀證的表現,倡導祛瘀止血,活血不能過,止血不留瘀。張炳厚臨證時首辨虛實,問診時必問“是否合并尿熱尿痛”。伴尿痛尿熱者,辨病為“血淋”,以實火為因,《諸病源候論·血淋候》指出:“熱甚者,血則散失其常靜,溢滲入胞,而成血淋也。”張炳厚遣方以導赤通淋湯,并加味以涼血化瘀止血之品[13]。方中生、熟地黃同用,滋補腎陰,生地黃亦能涼血活血止血,淡竹葉、蒲公英、黃柏清熱,生甘草緩急止痛、調和諸藥。張炳厚獨創順其性即為補,認為膀胱的臟腑功能以通暢為順,故以川木通、滑石、萹蓄、瞿麥清熱利濕、導赤通淋,瞿麥兼能破瘀通經。不伴尿痛尿熱者,辨病為“尿血”,《諸病源候論·尿血候》指出:“若勞傷經絡,其血虛,熱滲入胞,故尿血也。”尿血仍有熱入膀胱,而以虛勞為因,故在峻補法的基礎上針對膀胱之熱涼血化瘀止血,故遣藥時以生曬參、生黃芪大補元氣,魚鰾膠、鹿角膠、鹿角霜峻補腎精,并合用補血止血、涼血止血、化瘀止血、收澀止血之品。

2.3 清熱解毒,祛瘀泄濁 CKD中晚期濁毒蓄積體內,變生怪癥、雜癥,輕則呃逆嘔吐,難以進食,重則呼吸困難,精神異常。張炳厚合用二土湯(土大黃30～40 g、土茯苓30～60 g)清熱泄濁排毒。土大黃性涼,味苦辛,入血分,功能清血熱、逐血毒、消瘀血,且具有一定止血之功,較大黃攻下泄濁力和緩,而排毒力強,可減輕患者腹瀉不適,防止中氣下陷。土茯苓性涼,味平,入氣分,能清熱解毒,黃元御謂其“入腎經”,功善“利水瀉濕,燥土健中”。兩藥合用清熱解毒,祛瘀泄濁,使瘀毒、濁毒從大小腸而去。

2.4 以通為用,通絡活血 《靈樞·百病始生》:“陽絡傷則血外溢……陰絡傷則血內溢。”《靈樞·陰陽二十五人》言:“其結絡者,脈結血不合,決之乃行。”五臟六腑以氣血通暢為和,劉完素指出:“留而不行為滯,必通劑而行之。”腎絡受損是CKD瘀血形成原因之一,張炳厚注重以通為用,善用藤類、蟲蟻通絡。

2.4.1 藤類通絡:常將治療皮膚病的五皮五藤飲治療CKD后期出現的皮膚瘙癢癥、紫癜性腎炎。方中青風藤、海風藤、雙鉤藤祛風通絡,首烏藤、雞血藤和血通絡。張炳厚亦常運用絡石藤、忍冬藤、大血藤等。《本草匯言》云:“凡藤蔓之屬,皆可通經入絡。”藤類藥多入肝經,能祛風通絡,作用于表層陽絡。陽絡結,氣血不達,風游皮膚,發為瘙癢。陽絡傷,血外溢則成紫癜。肝藏血,腎藏精,乙癸同源,肝腎相互配合,相互影響,故可治肝以達腎[14]。張炳厚常將藤類與活血化瘀藥配伍使用以搜腎風、通腎絡、祛瘀血,并貫穿CKD治療全程。臨床中張炳厚還將藤類藥與當歸補血湯、生熟地配伍使用,使補而不膩、補血不留瘀[15]。

2.4.2 蟲蟻通絡:蟲類藥物通絡走竄,可搜剔伏風、祛瘀散結、解痙止痛,多入里層陰絡。僵蠶、蟬蛻行血祛風,蜈蚣、地龍活血通絡、平肝潛陽,螻蛄、水蛭破血逐瘀、軟堅散結。張炳厚尤喜用水蛭,較之于其他蟲藥,逐瘀力緩而持久,適用于CKD的治療[16]。現代研究發現,水蛭能降尿蛋白、血脂,延緩腎間質纖維化,改善腎功能[17]。針對不同類型的腎臟病,選用不同的蟲類藥,如IgA腎病、紫癜性腎炎可取蟬蛻祛風、利咽[18],而腎病綜合征、糖尿病腎病等具有高凝特點的疾病,宜取螻蛄、水蛭等破瘀之力,活血藥中加入少量蟲蟻藥可增強逐瘀效果。蟲藥攻伐力度強,使用時易耗氣傷陰,應辨證配伍使用。

2.5 分層論治,精準施藥 根據CKD不同分期,采取不同層次的祛瘀法治療。CKD早期血瘀較輕,草木之品即可收效,如赤芍、丹參、川芎、桃仁等和血活血。CKD中期,血瘀證重,腎虛已顯,則用鬼箭羽、劉寄奴、三棱、莪術等破血逐瘀,并根據瘀血程度及兼夾癥不同運用蟲類藥,配合填精補腎。CKD晚期,腎精極虧,血瘀證極重,甚則痰瘀互結以致癥瘕,精虧血瘀日久變生濁毒,患者呈現出或高凝、或出血、或兩者并見狀態,此時胃氣衰敗,虛不受補,濁毒內陷而生變證,加強破血祛瘀可增加出血風險,應養血活血,如當歸、白芍、生地黃等藥物。CKD晚期微型癥瘕已成,應選用地龍、僵蠶等緩消癥瘕,正如葉天士提出:“治癥瘕之要,用攻法宜緩宜曲,用補法忌呆忌澀。”

3 典型病案

姜某,男,59歲,因“發現血肌酐升高2年余”于2019年就診。現病史:患者2018年體檢發現尿PRO()、BLD2()、Scr 224 μmol/L、UREA 8.28 mmol/L、UA 411.4 mmol/L,未予診治。2019年4月進食水果后出現腹瀉,自服止瀉藥及慶大霉素后腹瀉緩解,劑量不詳,后出現尿量減少,24 h尿量小于400 ml/d,就診于當地醫院查腎功能Scr 1370 μmol/L、UREA 36.5 mmol/L、UA 522.3 μmol/L,診斷為“慢性腎臟病基礎上急性腎損傷”,行血液透析8次。2019年5月復查Scr 310 μmol/L,脫離透析治療,并間斷口服腎衰寧顆粒。此后規律復查血肌酐維持在200～260 μmol/L之間。刻下癥見:尿中泡沫多,夜尿2次,無尿熱尿痛,乏力,視物模糊,自覺口中異味,納差,眠可,大便1～2 d 1次,質干,舌暗紅苔薄黃,脈弦澀。既往高血壓病史16年、糖尿病病史10余年。2019年12月27日查尿PRO()、BLD()、24小時尿總蛋白854 mg、Scr 278 μmol/L、eGFR 20.53 ml/(min·1.73m2)、UA 512 μmol/L、UREA 8.14 mmol/L;腎臟超聲示雙腎縮小、雙腎彌漫性病變,眼底檢查未見糖尿病視網膜病變。西醫診斷:慢性腎臟病Ⅳ期、高血壓、2型糖尿病;中醫診斷:腎衰,脾腎兩虛證、瘀血阻絡證。治則:健脾補腎,通絡逐瘀。處方:黨參、天麻、赤芍、莪術各15 g,生白術、生黃芪、覆盆子、土茯苓、土大黃各30 g,茯苓、熟地黃、菟絲子、綿萆薢、穿山龍、丹參、丹皮各20 g,蒲黃炭10 g。二診2020年8月:尿中泡沫減少、乏力、納差減輕、排尿不暢、大便日2次、質軟成形,舌暗紅苔薄,脈弦細澀。尿常規PRO(+)、BLD(-)、24小時UTP 814 mg、Scr 110.7 μmol/L、UA 491 μmol/L、UREA 9.46 mmol/L。上方去丹參、丹皮、茯苓、綿萆薢、蒲黃炭,加劉寄奴15 g、鬼箭羽20 g破血逐瘀,青風藤20 g通絡祛風,車前子、石韋各30 g通利水道。三診2021年2月復查24小時UTP 276.6 mg、Scr 102 μmol/L、UA 252 μmol/L、UREA 8.61 mmol/L。腎功能穩定,蛋白尿減少。

按:患者老年男性,隱匿起病,蛋白尿,血肌酐升高,B超示雙腎縮小,考慮CKD4期,高血壓腎病可能性大,后患者因感染和氨基糖苷類藥物使用后出現腎衰急性加重,透析后腎功能部分恢復,Scr維持在200～260 μmol/L,CKD4期診斷明確。患者素體飲食不當,脾失健運,傷及腎元,生瘀化毒,瘀毒傷腎絡,腎失封藏,則見泡沫尿、乏力,瘀血阻絡,雙目失養則見視物模糊等。故治以健脾補腎,通絡逐瘀。方中以黃芪益元氣,以黨參、白術、茯苓健脾補氣以開生化之源,熟地黃補腎精,覆盆子、菟絲子溫扶腎陽、澀固腎精。土茯苓、土大黃清熱活血解毒,泄血中瘀毒;穿山龍通腎絡,息伏風;蒲黃炭化瘀止血;丹參、丹皮、赤芍涼血活血;莪術破血逐瘀,全方共奏健脾補腎、通絡祛瘀之功。二診去蒲黃炭、丹參、赤芍等,加劉寄奴、鬼箭羽破血逐瘀,青風藤搜風通絡,利水除濕。青風藤有改善腎臟血流、減少蛋白尿等作用[19]。

4 小 結

總之,血瘀證作為CKD的重要證型已成為眾多專家的共識[20]。名中醫張炳厚重視從瘀論治CKD,并強調腎虛為瘀血之本,臨床應辨別CKD的有形瘀血與無形瘀血,治瘀毋忘補腎,生新方能祛瘀。若錯用活血祛瘀法,不僅難以取效,反而耗氣傷津,還應注重通絡以活血,泄濁給瘀血以出路。針對瘀血所致出血,應辨明虛實,活血止血,使止血不留瘀。