基于“態(tài)靶結(jié)合”與“內(nèi)外合邪”論治面肌痙攣

鞏祥賀,何平鴿,王 鑫,秦 瑞,李 娜,李 可,李金月,堯文海,吳 輝

(1.武漢市第一醫(yī)院,湖北 武漢 430022;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430060)

面肌痙攣(Hemifacial spasm,HFS)是以單側(cè)或者雙側(cè)面神經(jīng)支配的面肌不自主抽動(dòng)為典型表現(xiàn),面部肌肉抽動(dòng)具有無(wú)痛、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。面肌痙攣患者的面部肌肉不自主抽動(dòng)呈進(jìn)行性發(fā)展,初始由眼輪匝肌的不自主抽動(dòng)逐漸累及一側(cè)面部表情肌。患者在情緒緊張、激動(dòng)情況下容易誘發(fā)或加重,雖病情不危急,仍影響患者正常的社會(huì)交流活動(dòng),造成焦慮、抑郁等心理狀態(tài)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)原發(fā)性面肌痙攣的主要治療手段包括注射肉毒素、微血管減壓術(shù),藥物治療主要是卡馬西平、苯妥英鈉等,但都存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題,甚至造成面癱風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)沒有“面肌痙攣”病名,根據(jù)面肌不自主抽動(dòng)的發(fā)病特點(diǎn)將本病歸于“筋惕肉目閏”“瘛疭”范疇,明代《審視瑤函·睥輪振跳》論述的“目睥不待人之開合,而自牽拽振跳出”即貼合面肌痙攣的發(fā)病特點(diǎn)。

1 “態(tài)靶結(jié)合”辨治思想

從疾病的發(fā)生發(fā)展角度來(lái)講,面肌痙攣具有動(dòng)態(tài)性、發(fā)展性特點(diǎn),因此應(yīng)對(duì)本病整體發(fā)展脈絡(luò)有所把握。在面肌痙攣的臨床診療中引入“態(tài)靶結(jié)合”理論體系,該理論是仝小林院士汲取中醫(yī)學(xué)調(diào)態(tài)理論,融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及藥理研究,對(duì)中醫(yī)理法方藥量的全面創(chuàng)新[3]。

“態(tài)”的來(lái)源不局限于中醫(yī)學(xué)“證”“癥”概念,是對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的整體把控,具有動(dòng)態(tài)性、發(fā)展性特點(diǎn),是某個(gè)階段病情發(fā)展的主要矛盾點(diǎn)[4]。“靶”指目標(biāo),包括“靶方”“靶藥”,在宏觀調(diào)態(tài)基礎(chǔ)上微觀定靶,可以增強(qiáng)治療精準(zhǔn)性,這種靶向性主要針對(duì)疾病、癥狀、指標(biāo)三個(gè)層面[5]?！皯B(tài)靶”醫(yī)學(xué)體系以“態(tài)”為經(jīng)、以“病”為緯,在疾病不同階段、層面抓主要矛盾進(jìn)行宏觀調(diào)控,微觀打靶,提高辨治精準(zhǔn)性。

2 審“態(tài)”論治

2.1 風(fēng)邪擾絡(luò)為本態(tài) 中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)勝則動(dòng),《雜病證治準(zhǔn)繩》:“顫,搖也;振,動(dòng)也,筋脈約束不住而未能任持,風(fēng)之象也”,明確指出顫動(dòng)的本質(zhì)為風(fēng)邪侵?jǐn)_筋脈[6]。面肌痙攣發(fā)病多從眼肌開始,抽攣位置逐漸波及口周甚至其余面肌,發(fā)作時(shí)間、頻率、位置均無(wú)規(guī)律可循,契合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特性[7]。風(fēng)邪有易襲陽(yáng)位的特性,面部為陽(yáng)中之陽(yáng)位,易受風(fēng)邪所擾,故面肌痙攣本質(zhì)以風(fēng)邪襲絡(luò)為病機(jī)。

2.2 “內(nèi)外合邪”體現(xiàn)“態(tài)”的發(fā)展性 臨床中多數(shù)面肌痙攣患者在發(fā)病前或見冒受寒風(fēng)病史,《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述:“傷于風(fēng)者,上先受之”,觸冒風(fēng)邪多為面肌痙攣發(fā)病的首要致病因素及發(fā)展演變基礎(chǔ)[8]?！督饏T要略》:“浮者血虛,絡(luò)脈空虛,賊邪不瀉,或左或右?！逼剿貧庋澨摬荒屯庑扒忠u,病初冒受風(fēng)寒邪氣,顏面經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,正氣即急,致面肌目閏。“態(tài)靶因果”理論認(rèn)為疾病的發(fā)展是動(dòng)態(tài)、連續(xù)的,因此從“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”角度來(lái)講,面肌痙攣“態(tài)”的探索不能滿足于“風(fēng)寒邪氣痹阻經(jīng)脈”的單一病證模型,而應(yīng)分析病態(tài)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人。”風(fēng)邪致病,并非源自風(fēng)為先導(dǎo),風(fēng)邪入侵腠理,首要基礎(chǔ)是人體臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛,外邪乘虛而入,所以平素氣血虧虛之人不慎觸冒寒風(fēng)更易罹患面肌痙攣[9]。另一方面,《呂氏春秋》有言:“類固相召,氣同則合,聲比則應(yīng)”,外風(fēng)竄擾,同氣相求,內(nèi)外相引,病情久羈,虛風(fēng)內(nèi)生[10]。葉天士也指出:“人生之氣機(jī)應(yīng)乎天地自然,肝從左而升,肺從右而降,肺病主降日遲,肝司橫逆日速?！背浞终f(shuō)明外風(fēng)襲擾與內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)互為因果。張景岳:“血少之輩,不能營(yíng)養(yǎng)筋脈,以致抽攣”,陰虧血少則風(fēng)木失涵,肝失疏泄,五臟氣血失和,絡(luò)氣受擾、氣血痹塞致病情遷延不愈[11]。《溫病合編》提出:“內(nèi)外相合者……客邪既從表入,伏邪又從內(nèi)發(fā)也”,面肌痙攣的病情進(jìn)展有連續(xù)性、發(fā)展性特點(diǎn),多數(shù)患者冒受寒風(fēng),風(fēng)邪內(nèi)伏面絡(luò),久病氣血耗傷,肝木亢旺,外受之風(fēng)邪與內(nèi)生之肝風(fēng)交糅為病,襲擾面絡(luò),共同作為面肌痙攣的本“態(tài)”。

3 祛風(fēng)和絡(luò),精準(zhǔn)“打靶”

“打靶”可消除調(diào)態(tài)理念中靶向性不明確的局限,增強(qiáng)處方用藥精準(zhǔn)性,“打靶”以調(diào)“態(tài)”為基礎(chǔ)目標(biāo),靶方、靶藥的精準(zhǔn)選擇是正確調(diào)“態(tài)”,提高療效的核心環(huán)節(jié)[12]?！夺t(yī)宗金鑒》指出:“風(fēng)牽僻之證,瞼皮癢赤,時(shí)時(shí)口眼相牽而動(dòng)……宜先用針刺睛明穴,外泄其邪,后服排風(fēng)散,內(nèi)疏其風(fēng)”,可見祛風(fēng)和絡(luò)、內(nèi)外并調(diào)當(dāng)是治療面肌痙攣的首要選擇。面肌痙攣由外風(fēng)伏絡(luò)、內(nèi)風(fēng)竄擾以致面部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯,經(jīng)脈不和,根據(jù)這種復(fù)雜病態(tài)擬定靶方——祛風(fēng)和絡(luò)止痙方,該方由防風(fēng)、川芎、天麻、鉤藤、石決明、地黃、當(dāng)歸、白芍組成。

3.1 防風(fēng)、川芎祛風(fēng)止痙 《長(zhǎng)沙藥解》對(duì)防風(fēng)有如下描述:“行經(jīng)絡(luò),逐濕淫,通關(guān)節(jié),止疼痛,舒筋脈,伸急攣,活肢節(jié),起癱瘓,清赤眼,收冷淚”,該藥溫潤(rùn)不燥、難傷氣血,祛散外風(fēng)以通絡(luò),內(nèi)息肝風(fēng)以止痙。陳修園:“風(fēng)為陽(yáng)邪,而傷于上……血少不能養(yǎng)筋,故筋結(jié)而為攣,筋縱而為緩,筋縮而為急,川芎辛溫而活血,所以主之?！贝ㄜ荷闲蓄^目,佐防風(fēng)祛風(fēng)散邪,其辛溫游通之性又能緩筋止攣?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明,川芎、防風(fēng)能提高腦組織SOD水平,降低MDA、LD水平,同時(shí)有清除自由基與抗氧化作用,對(duì)腦神經(jīng)功能有正向調(diào)節(jié)作用[13]。二藥相配,既能祛風(fēng)活血又可止痙定攣,對(duì)面肌痙攣的“外風(fēng)伏絡(luò),內(nèi)風(fēng)竄擾”復(fù)雜病態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)打靶。

3.2 天麻、鉤藤、石決明息風(fēng)止痙 《本草正義》:“蓋天麻之質(zhì),厚重堅(jiān)實(shí),而明凈光潤(rùn),富于脂肪,故能平靜鎮(zhèn)定,養(yǎng)液以息內(nèi)風(fēng),故有定風(fēng)草之名,能治虛風(fēng)。”天麻平息內(nèi)風(fēng),且定外風(fēng);鉤藤、天麻相須為用,二者共奏疏通面絡(luò)之效。鉤藤搜風(fēng)入絡(luò),入足厥陰主風(fēng),治風(fēng)火潤(rùn)燥,則瘛疭拘攣之病自愈。石決明咸寒入肝血,鎮(zhèn)肝息風(fēng),止痙和絡(luò)?！端貑枴?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,天麻、鉤藤、石決明三藥合用,能入肝木,平肝抑陽(yáng),息風(fēng)通絡(luò),針對(duì)面肌抽攣日久而風(fēng)陽(yáng)徹?cái)_的內(nèi)風(fēng)進(jìn)行精準(zhǔn)打靶。

3.3 四物湯養(yǎng)血和絡(luò) 地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎四藥,補(bǔ)而不滯,兼顧養(yǎng)血和血、活血通絡(luò)之功[14]。血脈調(diào)和則難受外風(fēng)侵?jǐn)_,血虛失養(yǎng)、順行不周則易招致外邪。外受風(fēng)邪,面肌攣動(dòng),遷延日久,耗傷氣血,繼而陰難治陽(yáng),內(nèi)風(fēng)漸起,內(nèi)外相引,積重難返。《素問·調(diào)經(jīng)論》提出:“病久入深,營(yíng)衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)失疏故不通”,疾病遷延不愈則氣血瘀滯血絡(luò)不通[15]。另一方面,目閏動(dòng)之病多屬風(fēng)邪致病,以祛風(fēng)通絡(luò)之藥為關(guān)鍵,但是該類藥物多有溫燥之性,易耗傷陰血。在發(fā)生、發(fā)展、治療過程中存在陰血虧虛的基礎(chǔ)“態(tài)”,在治療中不加節(jié)制地運(yùn)用耗血傷陰的溫燥藥物都易傷陰,所以調(diào)養(yǎng)陰血在治療中具有十分重要的地位。

4 化痰祛風(fēng),兼顧“果態(tài)”

辨清本態(tài)后,除通靶方“調(diào)態(tài)”達(dá)到治療的目,還應(yīng)在兼證層面進(jìn)一步治療,根據(jù)病態(tài)發(fā)展的“因果論”尋找“果態(tài)”及時(shí)干預(yù)[16]?！睹麽t(yī)雜著》:“人之一身,氣血清順,則津液流通,何痰之有;惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘笛?。”中醫(yī)認(rèn)為,怪病多痰,久病生痰,面痙經(jīng)久不愈,風(fēng)邪徹?cái)_內(nèi)外,氣血流通壅逆,形成頑痰竄流于面絡(luò)的“果態(tài)”。痰壅面絡(luò),居于高位,且風(fēng)痰交糅,如油入面,因而藥力寡淡、藥性沉靜的化痰燥濕藥如半夏、陳皮、竹茹等難收寸功。白附子、天南星、炒僵蠶相伍上行頭面,專攻頭面風(fēng)痰,為面肌痙攣疾病的靶藥組。

白附子、僵蠶、天南星三藥息風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙,直達(dá)頭面。白附子、炒僵蠶、天南星三味祛風(fēng)痰靶藥與牽正散類似,增一味南星而少一味全蝎,全蟲走竄疏散之功顯著,去之不用是給疾病調(diào)治留有余地,穩(wěn)妥調(diào)理,按階升級(jí),避免引邪深入。如病情加重,面肌抽動(dòng)幅度加重,抽動(dòng)范圍擴(kuò)展,則見舌下絡(luò)脈增粗、迂曲、發(fā)黑甚或舌下靜脈兩旁之絡(luò)脈呈串珠樣“瘀態(tài)”,說(shuō)明疾病發(fā)展到風(fēng)、痰、瘀膠結(jié)難通的地步,應(yīng)選用全蝎搜風(fēng)通絡(luò)及活血通絡(luò)之地龍[17]。

5 耳穴療法,調(diào)態(tài)打靶

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,耳廓是反映疾病信息的窗口,根據(jù)辨證取穴,按壓耳廓穴位,能疏通經(jīng)絡(luò),平衡臟腑陰陽(yáng)[18]。耳穴定位與耳廓神經(jīng)支配密切相關(guān),支配耳廓皮膚的各神經(jīng)來(lái)源之間有豐富的吻合支,在耳穴體系中面神經(jīng)是內(nèi)臟代表區(qū)域的重要支配神經(jīng)之一[19]。針刺療法的應(yīng)用也較廣泛,但醫(yī)者對(duì)面部穴位施針需對(duì)進(jìn)針深度、行針幅度、留針時(shí)間嚴(yán)格把控,否則有加重面肌痙攣風(fēng)險(xiǎn)。耳穴操作較為簡(jiǎn)便,對(duì)面神經(jīng)異常放電有良好的正向調(diào)節(jié)作用。

耳穴調(diào)態(tài)可選擇風(fēng)溪、肝、腎等穴位作為基礎(chǔ)靶穴,達(dá)到祛風(fēng)止痙、養(yǎng)血滋陰、柔肝增液之功。根據(jù)痙攣部位如面頰、口、眼、目1、目2、舌等穴位,以及面部肌肉異常的痙攣狀態(tài)進(jìn)行打靶,取肌松點(diǎn)、神門、枕、皮質(zhì)下等穴調(diào)整大腦皮質(zhì)、面神經(jīng)功能。肌松點(diǎn)至關(guān)重要,該穴位于肝、脾、胃三穴交界處,能養(yǎng)肝緩急,健脾養(yǎng)胃,又松弛痙攣面肌,是最重要的靶點(diǎn)穴位。

6 小 結(jié)

“態(tài)靶結(jié)合”方略是溝通宏觀與微觀辨治橋梁的新模式,是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)治療思路的繼承和發(fā)揚(yáng)[20]。針對(duì)面肌痙攣發(fā)病過程以“口眼目閏動(dòng)”“善行數(shù)變”的特點(diǎn),認(rèn)識(shí)疾病基本“態(tài)”為風(fēng)邪擾絡(luò)?！皯B(tài)靶因果”認(rèn)為疾病之“態(tài)”是動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的。多數(shù)面肌痙攣初始以觸冒風(fēng)寒邪氣為先導(dǎo),致使外風(fēng)伏絡(luò),面絡(luò)收引,病情遷延不愈而氣血漸傷,內(nèi)風(fēng)漸起,最終內(nèi)外風(fēng)邪相引致病,病情更加頑固難愈。面肌痙攣的“態(tài)”具有運(yùn)動(dòng)性、發(fā)展性特點(diǎn),識(shí)別其核心“態(tài)”,以“風(fēng)邪擾絡(luò)”為抓手,以祛除內(nèi)外風(fēng)邪為基本調(diào)“態(tài)”原則?！办铒L(fēng)和絡(luò)止痙方”作為靶方可調(diào)節(jié)內(nèi)外風(fēng)邪襲擾面絡(luò)之“態(tài)”,白附子、僵蠶、天南星三味靶藥專攻頭面風(fēng)痰以疏通面絡(luò),暢通氣血,并聯(lián)合耳穴療法調(diào)節(jié)面神經(jīng)功能,以病為經(jīng)、以態(tài)為緯,多維度、多層面精準(zhǔn)打靶,提高面肌痙攣的辨治效果。