基于“三焦氣化”論治老年心力衰竭利尿劑抵抗

曹曉璇,胡佳裕,張鈺欣,沈揚帆,王姝上智,劉征堂

(1.北京中醫藥大學研究生院,北京100029;2.中國中醫科學院西苑醫院,北京 100091)

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段,臨床常有不同程度的呼吸困難、乏力、水腫、納差等表現。利尿劑是心力衰竭治療中調節機體水液代謝,控制水鈉潴留的首選用藥。在單一藥品類型、固定給藥方式等因素的影響下,臨床患者常出現利尿劑抵抗現象,即在常規使用適當利尿劑后,無法有效減輕水腫以及出現頑固性水腫等現象,這在老年患者群體中尤為多見,嚴重影響患者預后、生活質量。老年人生理機能下降、代謝減慢,臨床呈現多病共存、多藥聯用的特點,在治療用藥需求中呈現出矛盾性,臨床藥物治療限制較多,易出現不良反應,并進一步加重病情[1]。因此,如何緩解老年心力衰竭利尿劑抵抗引起的頑固性水腫,減輕心臟后負荷,是臨床醫生需面對的問題。

三焦氣化系于命門相火,為人體生命活動之本,與人體衰老密切相關[2-4]。三焦氣化功能隨人體衰老而減退,導致氣血津液輸布異常,進而出現氣滯、瘀血、痰濕等病理蓄積。中醫學理論缺乏對“利尿劑抵抗”的相關論述,結合心力衰竭患者的臨床癥狀,當代醫家將其歸于“心水”“痰飲”“水腫”“癃閉”等范疇,提示病情的復雜、加重。老年群體特殊,臨床辨證常多臟腑功能異常,三焦氣化理論從整體出發,分析老年患者生理、病理,為臨床診療提供新思路。

1 三焦氣化失司為心力衰竭利尿劑抵抗核心病機

三焦是六腑之一,是古人認識人體過程中象思維、整體觀的體現[5]。三焦的功能通過氣化實現,使人體氣血津液、水谷精微的運化輸布全身,是各臟腑功能的協調表現,與人體生命活動息息相關[6-7]。《中藏經》云:“三焦者,人之三元之氣也……三焦通,則內外左右上下皆通也。其于周身灌溉,和內調外,榮左養右,導上宣下,莫大于此者也”[8]。三焦腑為“決瀆之官”,有“主持諸氣”之功,三焦氣機通達則周身暢達,即“氣行則水行,氣化則水化”[9-10]。

三焦氣化得益于臟腑之陽提供動力,道路順暢、沒有病理產物滯礙是氣化順利的保證。伴隨衰老,人體生生之氣失于柔和,逐漸影響元陰元陽,各臟腑功能也隨之由盛轉衰[11]。元陽衰弱、氣化乏力,則導致痰飲、水濕、瘀血等病理產物的產生發展,形成老年群體“積穢溝渠”的病理特點。氣病則為水,三焦氣化過程不暢,易影響人體水液代謝,水液潴留則進一步加重病情。心力衰竭而見水腫,屬本虛標實,以心陽虧虛為本,水濕、痰飲等病理產物為標。心陽虧虛,進而發展為腎陽虛衰,失于固攝,累及肝、脾、肺等多臟腑,表現出全身性、頑固性、多臟腑癥狀。從三焦氣化角度切入,氣化不行則水飲不化,機體水液泛濫,上焦不宣、中焦不運、下焦不瀉,影響人體氣血津液,加重病情的復雜和癥狀的頑固,最終表現為水液不出、水腫不下,呈現利尿劑抵抗表現,故治療中應把握人體三焦氣化規律,根據疾病不同階段、病位的氣化異常,對癥用藥。

2 三焦氣化論治

不同病因類型的心力衰竭會出現容量的超負荷,容量超負荷會導致多器官功能障礙,控制體液潴留是緩解心力衰竭癥狀、改善器官功能的重要措施,而現代醫學對待利尿劑抵抗患者的治療有一定的局限[12]。心力衰竭患者出現利尿劑抵抗的相關表現,引起水鈉潴留、腎臟的利鈉制動反應,提示病情加重[13-14]。利尿劑作為臨床唯一可控制體液潴留的藥物,能夠改善心力衰竭患者水液代謝障礙,也有引起老年患者電解質失衡的風險。多學科合作對患者進行個性化容量管理并指導用藥,在取得療效的同時減少不良反應,但該模式的推行存在一定挑戰[15]。靈活調整利尿劑使用劑量、頻次,更換利尿劑類型和給藥方式,使用血濾治療等方法,可以避免或糾正利尿劑抵抗現象,但長期療效缺乏嚴密的臨床驗證、循證依據[16]。

中醫學與現代醫學對老年群體久病、重病、機體功能下降等認識評價,對病情發展、預后的判斷都有重要提示意義。現代醫學對容量管理,主要依據體液出入量、臨床癥狀變化,這與中醫診療思路契合。中醫藥品類多、個性化強、選擇多樣在治療中有獨特優勢;水液代謝與三焦氣化密不可分,治療上有完善的理論指導。因此,基于三焦氣化理論,從辨證分期、用藥等方面討論老年心力衰竭利尿劑抵抗診療具有積極意義。

2.1 辨證分期,預防傳變 將三焦引入辨病辨證,確定病位,掌握疾病所處階段,動態評估、預判疾病發展傳變。清代吳鞠通在《溫病條辨》中提出三焦辨證,尤為強調對病位的判斷和臟腑傳變。后世醫家將三焦辨證引入雜病,補充臟腑辨證、氣血津液辨證的不足。白穎舜等[17]提出心力衰竭三焦辨證觀,認為隨著病情發展,病位會從上焦逐漸傳變至中焦,最終累及下焦,患者病程初期多呈心悸氣短、精神不振等上焦心陽虛衰表現,中期可見脘腹脹滿、食欲不振等脾胃失和表現,后期則見下肢浮腫、周身困重等腎失固攝、陰水泛溢的表現,甚則全身陰陽失衡影響三焦功能。董國菊[18]認為慢性射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)癥狀發展符合從上焦到下焦的趨勢,并闡述疾病發展過程病位、病勢和涉及臟腑的病變,并指出早期病位在心肺,水停于胸而清陽郁遏,心肺氣化不利,以標實為主,本虛程度較輕,中期隨著肺瘀血加重,出現消化道瘀血、納差、餐后腹脹等癥狀是上焦進展到中焦,心肺和脾胃均氣化不利的表現,本虛與標實相當,HFpEF晚期肺、體循環瘀血,呼吸困難加重,甚則喘息不得臥,伴見水腫加重,屬于水液代謝失“瀆”,為陽氣虛衰,并見水濕泛濫,以本虛為主,闡述了病位、病勢、臟腑功能的變化。

由上可知,古今醫家均在辨證中涉及三焦,涵蓋各臟腑功能;相較于單純的臟腑辨證,將三焦引入辨證中可使辨證更加靈活,對病情發展更加動態化,更適合于老年群體病情變化特點。白穎舜等[17]、董國菊[18]先后將三焦辨證引入心力衰竭辨證分期和動態預測中,為臨床辨證提供理論依據。心力衰竭利尿劑抵抗的出現,伴隨不同部位的難治性水腫,提示病情進展迅速,氣機紊亂嚴重;追本溯因,或由于痰飲、水濕、瘀血等病理產物進一步累積,上下不通、氣化不暢而出現整體阻滯不暢之相,屬邪實;或在心陽虛衰的基礎上進一步發展,累及脾腎,下元失收,以本虛為主。兩者均提示病情進展,應結合整體臨床癥狀,辨別虛實陰陽,權衡標本緩急,根據不同階段的臨床特點用藥,控制疾病發展。

2.2 通調三焦,行氣利水 水液代謝是人體多臟腑協調作用的綜合體現。《素問·經脈別論篇》闡述了水液進入人體后系列、連續的生理過程。三焦氣化是各臟腑氣化及臟腑間氣化的綜合體現,不論是上焦肺氣不宣、心陽不振、水道不利,或膀胱不能氣化出現的水液排泄障礙、輸布異常,還是中焦運化失司、下焦主水之能衰敗,都會影響整體的水液代謝過程。分辨病情階段,通調三焦、行氣利水是治療老年心力衰竭利尿劑抵抗的重要思路。

2.2.1 有余者泄之,恢復肺的宣降功能:氣機壅滯、上下不通,是引起水腫的原因之一。心肺同居上焦,上焦亦主表病,故開宣肺氣,恢復肺的宣降,去壅去滯,恢復上焦氣化,可有效改善水腫癥狀。《赤水玄珠·水腫門》中云:“氣化水行而自清凈,否則便澀,或濁或淋,為水氣溢出于腠理,為膚腫諸病,若宛曲陳莝,壅滯于身中,當泄去是物而潔凈,宜此二法。在表者汗之,在里者泄之,權衡與治也”[19]。人體水液代謝基于循環的整體,可分成肺與膀胱上下兩部分,將水液的變化過程進一步細化,從肺宣發水液到膀胱氣化、排泄的過程是一個由“清”變“濁”的過程[20]。心力衰竭利尿劑抵抗的相關癥狀多屬于肺氣宣降不利,針對不同緩解治療而各有不同。《靈樞·決氣篇》云:“上焦開發,宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉。”上焦“霧露”宣發困阻,“清”象水液布散失司,氣化不行而生水患,當從驅散邪氣論治,根據癥狀選擇風藥。風藥味辛氣輕,是宣散之品,有開宣肺氣、驅邪外出的作用。此類多在突發水腫、表證明顯時應用,有“開鬼門”之功,臨床常對應心力衰竭急性發作期,因外邪、飲食不節、情志不暢等因素引起。病情遷延,水濕滯留上焦,上焦“清”象水液郁而化熱,阻礙肺氣宣降。此時若正氣尚足、中焦運轉有力,則用葶藶子、防己之類,去菀陳莝、瀉熱逐飲。朱良春先生在治療心力衰竭患者的過程中常配伍葶藶子瀉肺除飲,通過宣降肺氣,逐膀胱留熱,而達到氣化暢行的目的[21]。肺氣宣降乏力,導致水液凝聚,“濁”象水液異常,則小便不利,可見有口渴而小便不利、脈浮之象,雖有表證,仍用五苓散類方,以桂枝調營衛助氣化之力,以豬苓、茯苓淡滲之品,通利小便而助肺之宣降,使熱隨小便去,有“反提壺揭蓋法”之妙。

臧冬梅等[22]回顧性分析了運用益氣活血瀉肺利水法治療心力衰竭利尿劑抵抗患者的心功能改善情況,采用該法的患者NT-proBNP水平優于對照組,但該研究入選患者多無嚴重基礎疾病,此法攻伐之力較強,體弱、高齡等患者當謹慎。病程較短、正氣尚足、可耐攻伐者,病位在上焦心肺,應盡早改善水腫,減輕臟器功能損害。

2.2.2 不足者補之,溫補脾腎之陽助水飲氣化:《養老奉親書》中反復強調脾腎二臟在人體衰老過程中的作用,老年人真陽漸衰,全賴中焦脾胃運化水谷精微[23]。中焦受納失司,水液運化失常,下元失于固攝,則人體水液泛濫,故健脾益腎、脾腎互濟的思想應貫穿老年病治療全程,心力衰竭的老年患者健運脾胃為重中之重[24-25]。在多病、久病狀態下,利尿劑抵抗的出現提示病情發展,元陽虛衰加重,這與老年人脾胃不養、命門火衰、不耐病邪有關,當注重溫補脾腎之陽,以溫脾運脾為要,佐以固腎益精,防止滋膩之品阻礙氣化。病勢急重者以固陽防脫為重,助陽化氣,水散氣行,以恢復和推動三焦氣化運行。老年心力衰竭患者多陽虛,水飲侵襲,更傷陽氣,且病情遷延,脾為濕困,纏綿反復,后天失養,更損及腎精。黃元御云:“蓋水病不離氣,氣病不離水……中焦氣水之交,所以降氣化水,升水化氣之原也,未有中氣不敗而氣水獨病于上下者”[26]。中焦病則升降無力,臟腑不養,水飲不化,而腎之固攝失司,則水液泛濫,老年人病情下滑如丸走坂,與下焦腎臟不守有密切聯系。《素問·水熱血論》曰:“腎者胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為浮腫。”陶春蘭等[27]提出,因腎的精氣陰陽虛衰,引起心力衰竭遷延反復,產生利尿劑抵抗,故本病以下焦真陽虛衰為本。久病而見利尿劑抵抗引起的頑固性水腫,依據病情病勢,緩者當從中焦論治,健運脾胃以養先天,中焦健運則氣機升降有力;病情發展急劇、水飲泛濫,當取干姜、附子之類以溫陽固腎為先,以防虛陽外越。

2.2.3 健運中焦,固攝下焦,以助氣化:鄭詠之等[28]通過數據挖掘分析國醫大師、名中醫治療心力衰竭用藥規律發現,各家辨證用藥以茯苓、附子、白術、桂枝、黃芪等為多,體現了從心脾論治、溫化水飲之意。患者出現利尿劑抵抗提示水飲失于制約,鄭詠之等[28]雖未明確提出,但針對水飲為患,在溫陽健脾基礎上兼顧理肺固腎之意。林燕等[29]自擬通陽分消飲聯合大劑量呋塞米治療心功能Ⅲ-Ⅳ伴利尿劑抵抗,在改善患者水腫癥狀、心功能等方面效果優于單純利尿劑的對照組,組方思路以溫補中下焦、健脾溫腎為主,主要藥物有黃芪、人參、白術、附子,佐以開發上焦、宣肺利水的生姜皮、澤瀉、益母草,以及恢復膀胱氣化的桂枝、茯苓、澤瀉等。張成英等[30]在西藥治療基礎之上,予心力衰竭3號方干預心力衰竭利尿劑抵抗患者,結果顯示觀察組在改善BNP、TNF-α、IL-6指標方面優于基礎治療組;觀察組所用心力衰竭3號方遵從健運中焦脾氣(黃芪、太子參)、溫補下焦腎元(仙茅、附子)、開宣上焦助肺行氣利水(葶藶子、茯苓、澤瀉、防己、益母草等)的治法,上中下三焦兼顧,助力氣化。

3 小 結

三焦氣化理論立足整體觀,切合老年患病群體多病共存、癥狀不典型、治療用藥復雜多樣等特點,在臨床中多見良效。基于三焦氣化理論,動態靈活把握病情病勢,提出針對氣機壅滯、上下不通者當助肺宣降、利膀胱經氣以恢復氣化;針對病情加重、不耐攻伐者當以中焦健運為先,恢復下元固攝之功,溫陽助氣化。老年群體自身衰弱、合并癥多,實行大規模臨床試驗困難較大,中藥復方靶點多、藥理機制復雜,方證對應具有特異性較強的優勢,但詳細的作用機制尚不明確[31]。此外,中藥治療心力衰竭利尿劑抵抗的臨床研究存在干預措施多樣、療效評價不完善、評價指標差異大等問題,需要研究者重視,開展進一步研究[32]。

臨床用藥,辨病與辨證相結合,面對老年群體多病、久病、癥狀不明顯的特點,從整體切入、攻補兼施、三焦兼顧,緩解癥狀,提高患者生存質量。清代戴慎修說:“道猶行也,氣化流行,生生不息,故是謂道。”氣化過程貫穿于生命全部過程,而三焦氣化的關鍵,在于各部各臟腑的生理功能正常,陰平陽秘精神乃至。