基于“心肺同治”理論辨治慢性心力衰竭

胡 笛,鄔婉蓉,葉 勇,石文英,唐 健,章 薇,喻 嶸,劉建和

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙410007)

慢性心力衰竭是心血管疾病進展的終末階段,以肺循環和(或)體循環瘀血,器官、組織血液灌注不足為臨床表現,主要表現為呼吸困難、活動耐量下降和體液潴留。慢性心力衰竭具有“兩高一差”的特點,即發病率高、病死率高、預后差。截至2017年,全球心力衰竭患者超過6430萬人,發達國家的患病率占成年人口的1%～2%[1]。我國每年新發心力衰竭患者450萬例,患病率為0.9%[2]。因此,國內外學者對本病的研究更側重于慢性期、康復期。

中醫學并無慢性心力衰竭,根據其臨床表現、病程發展將其歸屬為心悸、怔忡、水腫、喘證、心痹、心咳等范疇。多數學者認為,本病病位在心,屬本虛標實,以氣虛為主。心肺同居上焦,通過經絡相連,陰陽相應,氣血相關,共同維持機體的生理功能,故心肺同治是重要的治療方向。

1 “心肺同治”理論

“心肺同治”的相關理論源于中醫整體觀,是臟腑相關理論的重要組成。《黃帝內經》提及心肺在位置、生理、經脈等方面的關聯性,張仲景結合歷代醫家對心肺相關性認識,首次提出“心肺同治”之法,為心肺兩系疾病的防治提供了參考[3]。明代醫家程玠在《松崖醫徑·凡例》中言:“前輩云,肝腎同歸于一治。余謂心肺亦當同歸于一治。”再次正式提出“心肺同歸一治”的學術觀點,在治療心、肺等疾病時,提倡兩臟同治,應在辨證論治及治法方藥之中具體體現[4]。后代醫家通過不斷的積累和發展,將“心肺同治”理論運用于臨床,在慢性阻塞性肺疾病、肺心病、心力衰竭、冠心病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的治療中取得良好的臨床療效[5]。

1.1 心肺位置毗鄰 心與肺的解剖位置關系奠定了“心肺同治”基礎,也為這一治法提供了重要理論依據。心肺同居人體胸膈之上,屬于上焦,心為陽中之陽,肺為陽中之陰,心肺陰陽互為一體。心肺的位置相關與現代解剖吻合。《難經·三十二難》言:“五臟俱等,而心肺獨在鬲上者,何也?然:心者血,肺者氣。血為榮,氣為衛,相隨上下,謂之榮衛。通行經絡,營周于外,故令心肺獨在鬲上也。”不僅闡述了心肺的位置關系,更強調了其在氣血、營衛不同層面上的功能相關性。宋代王懷隱《太平圣惠方·第六卷》:“夫肺居隔上,與心臟相近,心主于血,肺主于氣,氣血相隨,循行表里。”指出心肺同居胸中,同在膈膜之上,位置相鄰,同時在臟腑生理功能方面主要體現在心肺氣血相關。

從現代醫學來看,心與肺都是人體最主要的器官,二者均位于胸腔,心臟位于胸腔的縱隔內,肺臟位于縱隔兩側,左右心房通過肺血管與肺臟相聯系,通過肺循環進行新陳代謝。

1.2 心肺經脈相連 經絡是運行氣血、聯系臟腑和體表及全身各部的信息通道,是機體主要的組成部分之一。心肺同居膈上,通過經脈相連,其相應經絡所主之病也是息息相關。手少陰心經與手太陰肺經皆從胸走手,經脈主要分布于胸脅、上臂內側。《靈樞·經脈》言:“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡小腸……其直者,復從心系卻上肺,下出腋下,下循臑內后廉,行太陰心主之后。”手少陰心經出于心中,經心系分支達于肺部,心與肺經相連,使心肺間建立信息通路。手太陰肺經上行經腋下,行手少陰心經之前。兩經交織將心肺二者聯系,是心肺氣血交換的重要通道。

心經與肺經所主之病有一定相關性。《靈樞·九針十二原》:“五臟有疾也,應出十二原,而原各有所出。明知其原,睹其應,而知五臟之害矣。”因此,經絡可將臟腑與外在的形體官竅相聯系,臨床上也可通過經絡“由表知里”審查臟腑病變。《靈樞·經脈》記載:“是肺所生病者,咳上氣,喘渴,煩心,胸滿,臑臂內前廉痛厥,掌中熱。”心經是動則病“噯干心痛,渴而欲飲,是為臂厥。”可見心肺兩經在主病方面是相關的,肺經所主之病更多地體現在心之上。

1.3 心肺生理相關 人體五臟,各司其職,但又有密不可分的生理聯系。心為五臟六腑之大主,為君主之官,主一身之血脈,心氣推動調控血液運行,營養和滋潤全身組織。肺為“相傅之官”“氣之本”,主一身之氣,肺朝百脈,主治節,輔心行血于周身,且治理調節全身氣、血、津液。

心肺生理相關主要體現在氣血相關。《類經·藏象類》言:“心主血,血為營,肺主氣,氣為衛。血流據氣,氣動依血,血氣相依而行。”心主血脈,有推動血液在脈管內運行以營養全身的功能。《素問·六節藏象論》:“心者……其充在血脈。”因此,血液的正常運行,除了依賴心氣推動,還有賴于血液充盈及脈道通利。《素問·五藏生成篇》:“諸氣者,皆屬于肺。”肺主氣司呼吸,與心臟相互協調,保證氣血的正常運行,維持人體各組織、器官的正常生理機能。肺氣為心血之“用”,心血為肺氣之“體”,心肺二臟通過氣血相關,相輔相成。

宗氣是連接心、肺的中心環節。宗氣指積于胸中之氣,由肺從自然界吸入的清氣和脾胃運化的水谷精氣相互結合而成。《靈樞·邪客》:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉。”宗氣具有貫通心脈而行氣血,出息道而司呼吸的作用,使血液循環和呼吸運動之間相互協調,保持平衡,但宗氣生理機能的實現也是心肺共同作用的結果。

心肺相關體現在形神關系。形乃神之本,神乃形之主。形體是人體生命的基礎,而神能馭氣控精,調節臟腑之氣,主宰一切生命活動。“形與神俱,不可分離”形與神相互為用,相互依存,達到形神一體。心為五臟六腑之大主,藏神,主神志。《素問·靈蘭秘典論》:“心者,君主之官也,神明出焉。”精氣化神,《類證治裁·內景宗要》曰:“一身所寶,惟精氣神。神生于氣,氣生于精,精化氣,氣化神。”形之于人體具體為氣血,氣血是神產生的基礎,也是神之功能發揮的前提,氣血生成之后才能產生各種情志活動。肺主氣,心主血,氣血的生成依賴于心肺共同作用。此外,肺朝百脈,主治節的功能也影響著神之生成及作用的發揮。

從現代醫學角度來看,心臟及血管共同組成心血管系統,形成血液循環,將機體攝取的氧氣及營養物質輸送到全身各部,同時將體內的代謝產物送到肺、腎、皮膚等處排出體外。心臟是血液循環的動力裝置,肺不僅具有通氣、換氣功能,還能調節血容量、分泌內分泌激素,影響循環系統。

1.4 心肺病理相系 五臟精氣、陰陽存在著相互資生、相互協調、相互制約的關系,一臟出現病變,其他臟腑的機能也會受到影響。心肺二臟在臟象、陰陽、五行、氣血等方面密切聯系、緊密相關,而氣血相關是心肺同治的核心,其病理改變主要體現在氣血失和。《素問·調經論篇》曰:“血氣不和,百病乃變化而生。”可見心肺功能失調,導致氣血失調,最終誘發多種病變,影響人體正常機能。對于慢性心力衰竭,氣虛為主要病機。在病理上,肺的宣發肅降功能失職可影響體內血液運行,而心的生理功能異常,也會影響肺的宣發肅降。“久病必瘀”,肺氣虛弱,宗氣不足,則肺心兩虛,心氣不能推動血液運行,氣虛血瘀而形成心脈瘀阻的胸痹;心氣不足,血行不暢而致瘀,阻滯于肺脈,以致肺失宣降而出現咳喘;心主火,心火過旺會灼傷肺陰,出現心煩、失眠、咯血等癥狀。此外,氣虛導致津液代謝障礙,水液停蓄。水飲阻肺,肺氣壅滯,宣降失職,出現胸滿咳嗽,喘促不能平臥;水飲凌心,阻遏心氣,出現心悸、心痛;水溢四肢,則經脈氣血阻滯,出現四肢浮腫、沉重脹痛。

從現代醫學角度,心肺病理相系體現在體循環和肺循環的相互影響。左心房壓力增加會導致肺內壓力增加,影響肺循環;而肺動脈壓力增高也同樣導致右心負荷增加,影響體循環,因果相關,最終導致心肺功能障礙[6]。

2 慢性心力衰竭屬“心肺同病”

2.1 心衰病位在心,與肺關系密切 心衰病位在心,與肺、腎、肝、脾密切相關,其病性為本虛標實,本虛多責之心肺氣虛,標實多責之血瘀、痰飲、水停,是病理相關的中介[7]。其癥狀、發生發展都與“肺”緊密相關。慢性心力衰竭早期出現氣虛乏力、活動耐量下降,靜息狀態下氣促不明顯,較大強度活動時則胸悶憋氣,此為氣虛運行津液不利,飲停于肺。飲邪內停于肺,陰乘陽位,肺氣失于宣降,心肺陽氣被抑,心肺主持氣血運行,調節呼吸運動功能受損,急性發作時出現喘憋不能平臥或夜間睡眠憋醒,此為心肺陽氣不足,水飲凌心射肺的喘證。

心衰患者素體氣虛,心主血脈、肺朝百脈功能失常,血行不暢,瘀阻肺絡,水停心下,發為心衰;心衰患者肺氣虛,易感外邪,肺失宣肅、通調水道功能失職,水飲停聚,血脈不暢,加重心衰。有學者認為,心衰屬于大氣下陷之證,當大氣虛極至陷時,其司呼吸、貫心脈、撐持全身等生理功能失常,影響全身氣化功能[8]。心衰病位在心,但其發生進展多與肺生理功能失調密切相關。

鄧鐵濤教授在“五臟相關學說”的基礎上,提出心衰的病機關鍵為“心氣先虛、肺水再郁、心肺同病、本虛標實”,結合五臟相關學說,注重心肺同治,創立補心瀉肺法治療慢性心力衰竭[9-10]。吳華芹教授認為,心衰是心病及肺、肺病及心導致心肺同病的過程,治療上主張心肺同治,善用調肺之法,效如桴鼓[11]。臨床治療過程中,肺系與心系疾病的防治往往會出現協同作用[12]。治肺可以起到養心、寧心、醒神的作用,而治心也可以起到益肺、斂肺、助肺的作用。在治療肺的同時兼顧養心,則功效倍增,同樣在治療心的同時兼顧養肺益肺,也能提高強心作用。因此,從“心肺相關”理論出發,分析心衰的病因病機,運用“心肺同治”之法改善心衰癥狀,防止急性加重。

2.2 心衰多見肺功能障礙 臨床上,左心衰竭容易繼發右心衰竭最后導致全心衰竭。慢性左心衰竭以肺瘀血以及心排血量減少為主要表現,主要癥狀包括不同程度的呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、運動耐量減低等,甚則出現急性肺水腫、心源性哮喘。

慢性心力衰竭往往心肺俱損,反復發作,遷延難愈。呼吸道及肺部感染是誘發及加重心衰的重要原因。心衰患者左心順應性下降、舒張功能減退,逐漸出現左室舒張末壓力和左心房壓力增加,導致肺瘀血,長期肺瘀血易發展為肺動脈高壓,心臟容量負荷增加,進一步加重心衰。現代研究表明,慢性心力衰竭患者的肺功能會受到影響,肺活量、第一秒時間肺活量、最高呼氣流速均降低,且與左心收縮功能密切相關[13]。慢性心力衰竭患者因心輸出量減少而出現呼吸肌低灌注、血管收縮,最終導致呼吸肌萎縮,使活動耐量下降。呼吸肌衰竭是心衰患者呼吸困難最為關鍵的因素。有研究者認為,心衰患者呼吸急促的主要原因是由于吸氣肌泵功能和吸氣肌抵抗吸氣阻力功能之間存在不平衡[14-15]。因此,“心肺同治”理論對于慢性心力衰竭的防治具有指導意義。在慢性心力衰竭的治療中,應分清主次及輕重緩急,并將治肺貫穿整個過程。

3 心肺同治運用于康復治療

3.1 心肺康復一體化 心、肺是維持人體生命的重要器官,是影響氧供的核心器官,心血管系統、呼吸系統在病理生理上關系密切。心肺康復一體化即要兩者兼顧。呼吸病學家Wasserman最早提出“肺-心-活動肌群”概念,將心臟、肺臟、循環、運動四者聯系在一起。胡大一教授認為,心肺運動生理學的最基礎理論是心、肺與骨骼肌3個齒輪的協調互動,缺一不可[16]。孫興國[17]教授強調應重視心肺康復一體化理念,全面理解心臟、肺臟狀態以及兩者在多個層面的聯系,不能把兩者割裂開,并提出心肺臟器康復一體化、心肺功能評價和治療一體化、心肺康復中西醫結合一體化。中醫傳統功法如太極拳、五禽戲、八段錦、六字訣等都是極具中醫特色的康復治療術,都以呼吸吐納貫穿于形體動作,以氣行血,調和臟腑,達到提高臟腑機能,促進身體整體康復,這些均體現了心肺康復一體化。

3.2 心肺康復是重要的干預措施 心肺康復是針對心肺疾病導致的原發性、繼發性功能障礙所采取的綜合措施。心肺康復是機體功能康復的基石。循證醫學顯示,心肺康復通過全面、規范的評定,采取藥物、運動、營養、教育、心理等綜合醫療干預手段,有效提高患者循環系統、呼吸系統功能,改善生活質量,促進其回歸家庭、社會[18]。

目前,心肺康復已成為構筑冠心病、慢性阻塞性肺疾病等的重要手段,并已在國內外多個指南中獲得共識[19]。心肺康復主要體現在臟器康復和心肺耐力康復,其訓練方法不僅關注肌肉力量、速度的運動改善,且考慮全身適應性恢復,實現從心肺功能到體能的恢復,是綜合醫療干預的重要措施,也是其他康復的基礎。

3.3 心肺康復對慢性心力衰竭的影響 近年來,隨著心肺康復發展,以及對心肺康復理念的推崇,國內外基于慢性心力衰竭的運用率越來越高。美國心臟病學會基金會/美國心臟協會制定的心力衰竭管理指南,以及我國康復醫學都將心肺康復列為慢性穩定性心力衰竭的治療手段[20]。目前,最常用的康復訓練方法為運動療法,且以心肺康復為核心,包括有氧訓練、阻抗訓練、柔韌性訓練等[21-23]。運動訓練能增強患者心肌收縮力,抑制心肌纖維化和病理性重構等中心效應,提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝,增加訓練肌肉的毛細血管密度,改善心肺系統協調工作能力,提高最大攝氧量,改善呼吸困難,提高運動耐力、生活質量[24-26]。肺康復中的呼吸、呼吸肌肌力、氣道廓清訓練等,則通過改善外呼吸過程糾正機體缺氧狀態,幫助患者排除分泌物,控制肺部感染,以免加重心衰[27-29]。此外,吸氣肌的代謝和力量狀態對肢體骨骼肌灌注有顯著影響,吸氣肌訓練可防止或減緩吸氣肌萎縮,有效避免運動時吸氣肌竊取運動肌血流量,增加外周血流量、骨骼肌耐力,提高機體活動能力[30-32]。

因此,血流動力學穩定的心衰患者,應盡早進行康復介入,在心臟運動康復的基礎上,結合肺康復的呼吸訓練、呼吸肌肌力訓練,改善患者運動時的呼吸困難狀態,增強呼吸肌肌力,提高整體機能。

4 小 結

“心肺同治”是慢性心力衰竭治療的基本方法之一,本文從心肺位置、生理、病理的關系,慢性心力衰竭疾病癥狀、病理特點及發病機制,層層分析,重點突出“心肺同治”理論與現代康復中融合,以冀對此病的治療及康復提供思路。