羅哌卡因與舒芬太尼復合硬膜外麻醉對產婦分娩鎮痛效果、產程進展和母嬰結局的影響

蔡進明

（如東縣中醫院麻醉科，江蘇 南通 226400）

分娩疼痛是臨床疼痛等級極高的類別之一，不僅會給產婦帶來巨大的痛苦和精神壓力，還會直接影響待婚待孕待產女性的分娩信心，并且由于孕期產婦正處于體內激素分泌不平衡的階段，使得對外界所采取的鎮痛方式反應更為敏感，嚴重時甚至會影響新生兒健康指數。 目前，臨床針對分娩鎮痛產婦多以舒芬太尼硬膜外麻醉為主， 其能夠穩定產婦血流動力學狀態，保證分娩時的心血管系統供血供氧效率[1-2]。 不過此類麻醉方式單一應用時鎮痛效果不夠顯著。 對此，本研究認為可采用羅哌卡因與舒芬太尼的復合硬膜外麻醉方式。 羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥物，能夠直接作用于痛覺神經傳導纖維， 抑制痛覺傳導，分娩鎮痛效果顯著，且對于產婦機體多系統功能影響較小，其與舒芬太尼復合硬膜外麻醉，不僅可以在麻醉效果上相輔相成，更能夠有效改善產婦分娩進程和分娩后母嬰體征狀態[3-4]。但是產婦分娩鎮痛應用羅哌卡因與舒芬太尼復合硬膜外麻醉的研究尚較為局限，基于此， 本研究選取如東縣中醫院2022年1月—2023年1月收治的160 例分娩產婦為對象，探討羅哌卡因與舒芬太尼復合硬膜外麻醉對于分娩產婦的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經如東縣中醫院倫理委員會批準。選取如東縣中醫院2022年1月—2023年1月收治的160例分娩產婦為研究對象，按照隨機數字表法分為研究組和對照組，其中研究組（n=80）年齡25~34 歲，平均年齡（26.20±2.70）歲；孕齡36.4~38.7 周，平均孕齡（37.04±1.62）周；體質指數（BMI）21~24 kg/m2，平均BMI（22.50±0.60）kg/m2。對照組（n=80）年齡23~32 歲，平均年齡（25.90±2.09）歲，孕齡36.8~38.1 周，平均孕齡（37.73±1.71） 周。 BMI 22~25 kg/m2， 平均BMI（23.10±0.38）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）產婦一般情況良好；（2）無意識及智力障礙或其他先天性疾病；（3）產婦及家屬知情同意。 排除標準：（1）合并子宮、盆腔和輸卵管相關疾病；（2）正在參加其他臨床試驗者；（3）家屬不配合研究者。

1.3 方法

兩組產婦進入產室后，開放靜脈通路，做好常規心電監護，觀察產婦宮口擴張程度，待到達第一產程（正式臨產到宮口開全階段，表現為宮縮規律、宮口擴張、胎先露下降及胎膜破裂），宮縮規律，宮口開至1~2 cm 時對產婦進行硬膜外穿刺。取左側臥位，選擇L2~L3或L3~L4椎間隙進行硬膜外穿刺直達硬膜外腔，回抽無血及腦脊液后， 在硬膜外腔放置硬膜外導管，長度為3 cm，固定導管，產婦調整為仰臥位。 對照組采用舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg/支）5 ug，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL 注入硬膜外腔， 鎖定時間15 min，配制PCEA 泵：0.5 ug/mL 舒芬太尼90 mL，背景輸注6 mL/h，單次按壓給藥，4~6 mL/次；研究組采用舒芬太尼5 ug 聯用1%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL/支）10 mg,使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 mL 注入硬膜外腔，鎖定時間15 min，配制PCEA 泵：0.1%羅哌卡因與0.5 ug/mL 舒芬太尼90 mL，背景輸注6 mL/h，單次按壓給藥，4~6 mL/次。調整阻滯平面為T10~S5。兩組均以產婦呼吸狀況、血氧飽和度、血壓等作為麻醉監測指標調控麻醉藥物使用速度。分娩結束立刻停止用藥， 后續注意觀察產婦分娩時疼痛程度及血壓、血氧及心率等情況，如未發生不良反應，則可以在分娩結束后再次監測產婦和新生兒的各項生命體征指標。

1.4 觀察指標

（1）妊娠結局：記錄兩組最終分娩方式，包括陰道分娩和剖宮產；（2）鎮痛效果：麻醉后30 min、第二產程（從子宮頸口開全到胎兒娩出的時間）和第三產程（胎兒娩出到胎盤娩出的過程），分別采用疼痛程度數字評估量表（NRS）[5]評價分娩時疼痛程度，NRS 為0~10 分，評分越高顯示產婦疼痛程度越重，同時記錄兩組產后出血量和產后住院時間；（3）產程進展：記錄兩組第一、第二和第三產程時間；（4）新生兒體征指數：對比記錄兩組新生兒出生體重， 并采用新生兒阿氏（Apgar） 評分評估兩組新生兒體征指數， 滿分為10分，評分越低顯示新生兒患病風險越高[6]；（5）不良反應：包括惡心嘔吐、寒顫躁動、呼吸抑制等；（6）應激反應：分娩后1 d，抽取兩組靜脈血5 mL，離心后檢驗血清樣本中丙二醛（MDA）與超氧化物歧化酶（SOD）水平，MDA 水平越高或SOD 水平越低顯示產婦體內應激反應越嚴重；（7）新生兒動脈血氣指標：分娩后，留新生兒臍帶血3 mL，經離心后得出血清樣本，并采用全自動化學發光免疫分析儀檢測動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）水平，PaCO2水平越高或SaO2水平越低則表明新生兒肺部供氧不足。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組母嬰結局比較

研究組陰道分娩率和新生兒Apgar 評分均高于對照組，剖宮產率低于對照組，產后出血量少于對照組，產后住院時間短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組新生兒出生體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組分娩產婦母嬰結局比較

2.2 兩組不良反應發生率比較

研究組麻醉后惡心嘔吐、寒顫躁動、呼吸抑制等不良反應發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組分娩產婦不良反應發生率比較[n(%)]

2.3 兩組鎮痛效果比較

研究組麻醉后30 min、第二產程和第三產程的NRS 評分均低于對照組，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組分娩產婦鎮痛效果比較[（±s），分]

表3 兩組分娩產婦鎮痛效果比較[（±s），分]

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別8.35±1.01 8.41±1.05 0.087 0.942麻醉后30 min 5.12±0.50 5.23±0.44 1.004 0.887 3.43±0.76 3.56±0.71 1.118 0.265第二產程第三產程

2.4 兩組產程進展比較

研究組第一、 第二和第三產程時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組分娩產婦產程進展比較[（±s），min]

表4 兩組分娩產婦產程進展比較[（±s），min]

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別361.41±8.33 393.57±10.47 12.256 0.000第一產程43.05±10.54 55.43±14.26 8.034 0.000 12.31±1.12 16.01±2.74 4.281 0.000第二產程第三產程

2.5 兩組應激反應比較

研究組SOD 水平高于對照組，MDA 水平低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組分娩產婦應激反應比較（±s）

表5 兩組分娩產婦應激反應比較（±s）

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別551.17±10.58 532.46±7.73 2.096 0.018 3.50±0.66 5.01±0.59 8.944 0.000 SOD（μg/gHb）MDA（μmol/L）

2.6 兩組新生兒動脈血氣指標比較

研究組新生兒SaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組新生兒動脈血氣指標比較[（±s），mmHg]

表6 兩組新生兒動脈血氣指標比較[（±s），mmHg]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

研究組（n=80）對照組（n=80）t 值P 值組別41.21±0.74 45.92±0.60 3.343 0.000 90.60±0.23 86.25±0.29 5.074 0.000 PaCO2SaO2

3 討 論

近年來，隨著人們對于社會醫療條件以及女性圍產期關注度的提高，促使國內醫療機構逐步增加對于產婦分娩質量的重視程度，以達到有效改善新生兒結局，保證母嬰健康安全的預期目的。 然而由于女性妊娠期間，體內內分泌環境發生改變，麻醉藥物及麻醉方式的不當選擇不僅可能導致多種不良分娩結局，還會影響新生兒健康指數[7]。 因此，為降低分娩風險，加快分娩進程，緩解分娩疼痛程度，術中麻醉藥物及麻醉方式的選擇成為提升分娩質量和新生兒健康指標的關鍵。

現代醫學中，婦科的臨床治療和產科的分娩向來都具有一定的特殊性。傳統觀念上產婦的分娩都是以陰道自然分娩為主，但在分娩時，伴隨宮縮活動三個產程不同程度的疼痛出現，女性生理和心理壓力的迅速增加， 不僅會影響產婦產后恢復和心理情緒變化，還會直接導致分娩方式的改變，甚至引起新生兒體征異常。而為了最大程度確保產婦分娩順利和新生兒體征健康，在過往臨床實踐中，多通過靜脈全麻進行女性分娩鎮痛，不過此類麻醉效果對于產婦體征要求較高，麻醉成功率和維持有效率不夠顯著，對此，王振山等[8]學者提出了舒芬太尼硬膜外麻醉方案。舒芬太尼作為臨床常用的強效擬嗎啡類鎮痛藥，可與人體中樞特異性受體結合并相互作用，開放氯離子通路，降低血漿中兒茶酚胺、β-內啡肽和抗利尿激素的水平，進而影響下丘腦運動中樞和交感神經興奮性，以此產生鎮痛效果，而硬膜外麻醉則是臨床常用的無痛分娩手段，通過注射麻醉藥物使人體局部暫時麻痹，阻滯神經纖維末梢傳遞刺激到神經中樞， 對于疼痛緩解見效快，且維持時間長， 有助于保證麻醉者的生命健康安全，并且硬膜外麻醉還可以促進宮縮， 加快產婦宮口擴張，保障分娩順利進行。由此可見，將舒芬太尼作為麻醉藥物應用于硬膜外麻醉方式中不僅可以阻斷機體感覺和運動神經信號的傳遞，同時也有助于穩定產婦分娩時的血流動力學狀態，減少靜脈血栓的形成[9-10]。不過后續卻有研究指出，硬膜外麻醉下的舒芬太尼有關分娩鎮痛效果不夠顯著， 且其麻醉可控性相對較差，仍會使產婦出現不良反應[11]。 所以本研究提出了在舒芬太尼硬膜外麻醉基礎上復合羅哌卡因的臨床方案。 羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，能夠有效阻斷鈉離子在神經纖維細胞內的流動通道，并對伴隨神經纖維的信號傳遞產生可逆性的阻止，同時其有著良好的脂溶性和穿透性，不僅可以降低感覺神經動作電位傳導速度和興奮性， 也有助于穩定神經細胞膜，抑制神經沖動產生和傳導， 減少傷害性刺激的傳遞，從而起到圍產期強效鎮痛效果。 此外，羅哌卡因不依賴于肝腎代謝，而是藥物成分先經芳香羥基化充分代謝后隨尿液排出，因此能夠緩解產婦因麻醉藥物累積而帶來的不良反應，進而在穩定血流動力學的基礎上縮短各產程進展[12-13]。 正如本研究結果顯示，研究組陰道分娩率和新生兒Apgar 評分與SaO2水平均高于對照組，新生兒體重重于對照組，且產婦麻醉后30 min、第二產程和第三產程的NRS 評分、 新生兒PaCO2水平及不良反應發生率均低于對照組，第一、第二和第三產程時間均短于對照組（P＜0.05），都說明和單純舒芬太尼硬膜外麻醉方式相比，復合羅哌卡因不僅可以降低分娩時各產程疼痛程度，縮短產程周期，也能夠保證產婦分娩時母嬰生命體征的平穩，進而在顯著鎮痛的同時減少麻醉藥物對新生兒的影響，而借助硬膜外麻醉方式，也實現了麻醉藥物的快速起效和精確阻滯[14-15]。 除此之外，MDA 作為機體應激反應最終代謝產物，研究組中的MDA 水平低于對照組（P＜0.05），而SOD 作為能夠直接反映人體內氧自由基清除能力的抗氧化酶， 研究組分娩結束后短期內的SOD 水平高于對照組（P＜0.05），都進一步證實隨著復合麻醉方案的施行， 加強了對產婦腦部交感神經活性的抑制效果，顯著減少機體腎上腺素等激素釋放，緩解了產婦分娩后體內自我保護機制與過度應激反應機制，同時保證了母體胎盤血流正常循環，有助于提高麻醉質量和新生兒體征指數。 不過受限于本研究局限性，后續仍需深入探究羅哌卡因與舒芬太尼復合硬膜外麻醉對分娩鎮痛產婦的影響。

綜上所述，羅哌卡因與舒芬太尼復合硬膜外麻醉方案在分娩產婦中的臨床應用可達到更好的麻醉效果， 有助于改善產婦分娩時產程進展和疼痛程度，降低麻醉對母嬰結局的干擾， 鎮痛性和可控性較強，值得優先選擇應用。