速即紗聯合生物蛋白膠在顱腦手術中的應用

楊德福 王杏東

影響術后顱內出血發生率的因素包括顱腦損傷程度、術后血壓波動、醫生技術水平、術中止血是否徹底、腫瘤組織是否全切等。術中徹底止血是預防術后顱內出血最重要的有效措施[1-2]。一系列新型止血材料的出現,如生物蛋白膠及速即紗等,解決了外科止血后創面廣泛微小血管滲血的問題,且應用范圍不斷擴展,在顱腦手術中除了用于創面止血,還被用于經蝶手術術后輔助鞍底重建等,高危病人中將二者聯合使用[3]。我們對117例聯合應用速即紗和生物蛋白膠的顱腦手術病人進行觀察。

臨床資料

一、一般資料

選取2017年5月～2021年12月揚州市江都人民醫院及揚州大學附屬蘇北人民醫院神經外科術中聯合使用生物蛋白膠及速即紗止血的病人117例,男性68例,女性49例,年齡16～72 歲,平均(35.6±12.9 )歲,其中膠質瘤11例,腦膜瘤8例,腦動靜脈畸形5例,腦挫裂傷31例,高血壓腦出血22例,橋小腦角腫瘤8例,術中內鏡經蝶鞍區手術后鞍底重建25例,椎動脈破裂出血2例,顱內靜脈竇破裂出血5例。

二、方法

1.術后創面及腫瘤組織與腦干交界面止血:對于腫瘤切除術后瘤腔出血(膠質瘤、腦膜瘤、包括腦動靜脈畸形)以及腦血腫(包括挫傷腦組織)清除后血腫腔出血,如有小動脈活動性出血及較洶涌的靜脈出血,先用弱電流電凝止血,再用腦棉吸干創面,將沾水后壓扁的明膠海綿均勻覆蓋于創面,壓迫數分鐘后輕柔掀開明膠海綿,如果創面較大,可以分塊進行,邊暴露邊止活動性出血,隨后將單層速即紗平鋪于創面,用雙極電凝滴水將其濕潤以利于其敷貼,觀察創面滲血情況,如發現局部有滲血則再次用弱電流電凝止血,電凝止血完成,觀察創面無滲血后,將生物蛋白膠均勻滴注到創面上,觀察數分鐘。

對于橋小腦角腫瘤,由于其鄰近腦干,周圍有許多重要的神經血管結構,過度電凝止血其熱作用可導致腦干局部的水腫、壞死,其止血方法同一般創面略有不同。當腫瘤包膜與腦干粘連緊密時,不勉強全切,腫瘤組織與腦干的交界面有活動性出血或較明顯的滲血時,弱電流電凝止血,用沾水后壓扁的明膠海綿輕柔壓迫數分鐘,掀開明膠海綿,若無活動性出現則將單層速即紗平鋪于交界面,再將生物蛋白膠均勻滴注到交界面上,完成后適當升高血壓,觀察交界面滲血情況,如有滲血,則取出止血材料再次電凝止血,并重復上述方法。

2.內鏡經蝶鞍區手術后鞍底重建:本組包括垂體腺瘤20例,Rathkes囊腫3例,垂體膿腫2例,全部采用神經內鏡下單鼻孔經蝶入路。鞍內止血完成后,將自體脂肪置于硬膜缺損內,再將直徑大于缺損范圍的人工硬膜置于硬膜缺損外,然后將速即紗置于硬膜缺損處硬膜外,滴注生物蛋白膠,再用人工硬膜或自體闊筋膜貼附加固,最外層用自體肌肉漿以及生物膠封閉各層縫隙。最后用膨脹海綿支撐1周左右。

3.術中椎動脈破裂輔助止血:本組2例椎動脈破裂出血均出現在枕下后正中入路開顱過程中。確定為椎動脈破裂后,先用大量明膠海綿和腦棉壓迫止血,助手取相對完整的自體肌肉漿,以雙層速即紗包裹,并準備好生物蛋白膠及明膠海綿,術者取出壓迫出血點的腦棉及明膠海綿,以大口徑吸引器對準破口持續吸引,保持術野干凈,助手快速將以速即紗包裹的肌肉漿覆蓋于破口表面,隨即注射生物蛋白膠于肌肉漿及其周圍,再用明膠海綿及腦棉壓迫,數分鐘取出腦棉,觀察止血成功與否。

4.顱內靜脈竇破裂輔助止血:顱內靜脈竇損傷,本組包括3例外傷導致的上矢狀竇損傷及銑刀開顱過程中的上矢狀竇和橫竇損傷各1例,大量明膠海綿壓迫均無效。3例行硬腦膜翻轉修補法,2例行直接手術縫合,縫合完成后用腦棉拭干術野,取稍大于破口的雙層速即紗敷貼于破口表面,隨即滴注生物蛋白膠完整覆蓋速即紗,再用整塊干燥明膠海綿及腦棉壓迫數分鐘,之后取出腦棉,壓迫病人頸靜脈2分鐘,觀察有無再出血。

結果

所有病人中,既往體健者38例,有高血壓病史者42例,有心臟病病史者7例,其中有手術史者3例,藥物治療4例,腎衰病史2例,腦梗病史8例,其他病史者13例。病人術前均行凝血常規及血常規檢查,有47例存在凝血異常,其中凝血指標1項異常8例,2項異常18例,3項以上異常21例。血小板低于100×109/L者12例。本組病例中術后未出現組織反應、明顯致熱、過敏及排斥等,無因再出血行二次手術者。輔助創面止血的68例病人中5例術后復查CT見術區少量滲血;1例橋小腦角腫瘤病人術后復查CT有少量血腫形成,經保守治療后血腫吸收。見表1。25例內鏡經蝶鞍區手術后鞍底重建的病人術后均未出現腦脊液鼻漏,2例術中椎動脈破裂的病人術后未見腦干及枕葉梗塞,5例顱內靜脈竇損傷的病人術后均無出血及靜脈回流障礙。

表1 6例術后出血病人情況及處理方式

討論

速即紗是一種氧化再生的纖維編織紗塊,一方面可作止血基質促進血塊凝結,加速止血全過程,另一方面可吸收血液中的水分而逐漸膨脹,并溶解為多糖膠體,有效地封閉血管斷端,起到機械止血的作用[4]。生物蛋白膠主要由纖維蛋白原、凝血酶及鈣離子等組成,按照適當比例均勻搭配、混合后可有效抑制創面滲血,使缺損組織間粘連,促進創傷愈合。二者均具良好生物間相容性和一定的抗菌作用[5]。對于再出血傾向的創面或傷口,速即紗和生物蛋白膠的聯合使用結合了兩者的優點,增強止血效果。當速即紗敷貼于創面上,促進凝血的同時吸收了創面殘留的血液,保持創面的相對干燥,有利于生物蛋白膠完整覆蓋創面發揮止血作用。鞍底重建時,生物蛋白膠在發揮止血作用的同時,可滲透至填塞物的縫隙中,在自體硬腦膜與人工硬腦膜之間起到粘連、耦合的作用,有效預防術后腦脊液漏的發生。目前,術中椎動脈破裂已相對少見,本組共2例在用單極電刀分離寰枕筋膜的過程中出現破裂。由于椎動脈位置深在,大部分被骨性結構包繞,傳統方法很難止血。有研究表明,發現椎動脈破裂后先行壓迫、包裹止血,再行介入栓塞椎動脈[6]。我們采用自體肌肉漿+速即紗聯合生物蛋白膠等多層壓迫,一次成功止血,避免了二次手術。從理論上講,此方法有小的血凝塊或肌肉碎片脫入血管形成栓塞的風險,所以我們在準備肌肉漿時,先取小塊肌肉搗爛,再放入生理鹽水中清洗,去除肌肉碎片,隨后再用雙層速即紗包裹,理論上可減小栓塞的風險。同樣,靜脈竇破裂出血術中處理也較為棘手,一般情況下靜脈竇小的損傷可以通過明膠海綿和腦棉壓迫、懸吊等方式止血,但對于破裂口較大甚至有缺損者單純壓迫很難成功止血。對于此類出血,我們在文獻報道的硬腦膜翻轉修補法及直接縫合等方法的基礎上聯合應用速即紗和生物蛋白膠封閉破口[7],止血效果更為確切、可靠。

速即紗是一種具有殺菌作用的可吸收止血紗布,具有較好的組織相容性,但作為異物,仍具有增加術后感染風險的可能,國內有因使用速即紗導致神經外科手術部位感染爆發的報道[8]。有研究表明,隨著速即紗的大量使用,臨床中發現部分病例出現了與其相關的腦水腫、腦腫脹,甚至引起嚴重的后果,其原因可能是凝血酶可以破壞血腦屏障,導致水鈉外溢從而使細胞外含水量增加,導致腦水腫加重[9]。也有人認為,小劑量凝血酶可以保護腦組織,但稍大劑量即有損傷作用[10]。本組病例中未見因速即紗的使用所導致感染及腦組織水腫病人,可能與速即紗中凝血酶含量,術中速即紗使用量以及術后常規預防感染等因素有關。

速即紗聯合生物蛋白膠在腦組織創面的應用減少了電凝使用次數,對腦組織的熱損傷最小化,縮短手術時間,減少術中出血,降低遲發性出血發生率,應用在內鏡經蝶鞍區手術后鞍底重建中可有效防止術后腦脊液漏,對于椎動脈破裂以及顱內靜脈竇損傷出血也能起到良好的輔助作用。但應合理應用,以防過猶不及。