改良加蓋島狀皮瓣與尿道板縱切卷管尿道成形術治療小兒尿道下裂的效果及預后影響因素分析

赫文波 胡傳兵 田俊嚴 孫勁松 韓暖

尿道下裂是男童先天性畸形,在泌尿系統中較為常見,主要是因人體染色體顯性遺傳所致[1]。我國兒童患病率約為0.2%,主要表現為尿道口位置異常、尿流速異常、包皮分布異常、陰莖下彎,嚴重者不能站立排尿,成年后不能正常性生活,需盡早治療[2]。目前,手術為首選治療方案,傳統手術方案多樣化,均有各自優劣性,尚未統一標準[3]。有研究表明,尿道板是成形新尿道的首選材料,其中以尿道板縱切卷管尿道成形術(TIP)、改良加蓋島狀皮瓣(OIF)術式最為常用,均保留了尿道板的連續性,避免新建尿道的環形吻合,最大限度降低尿道狹窄發生[4]。兩者手術方法效果不一。本研究比較了兩種手術的優勢,并分析了影響預后的獨立因素。

對象和方法

一、對象

2013年2月～2021年2月本院治療的尿道下裂患兒164例,根據手術方式分為兩組。OIF組82例,平均年齡(4.59±1.22)歲,平均體重(16.89±2.11)kg;陰莖頭寬度(16.25±2.25)mm,陰莖下彎程度(17.42±3.34)°,尿道板寬度(8.51±1.62)mm;Duckett分型:冠狀溝型11例,陰囊型15例,陰莖陰囊型19例,陰莖體型37;Donnahoo分級:0級24例,1級25例,2級20例,3級7例,4級6例;Barcat分型:前段型43例,中間型24例,后段型15例;首次手術:是52例,否30例;術者經驗:豐富73例,一般9例;尿道板:完整52例,橫斷30例;尿裂分度:Ⅰ～Ⅱ°64例,Ⅲ°18例。TIP組82例,平均年齡(4.53±1.45)歲,平均體重(16.77±2.54)kg;陰莖頭寬度(16.39±2.55)mm,陰莖下彎程度(17.37±3.52)°,尿道板寬度(8.65±1.53)mm;Duckett分型:冠狀溝型10例,陰囊型14例,陰莖陰囊型20例,陰莖體型38;Donnahoo分級:0級23例,1級26例,2級19例,3級7例,4級7例;Barcat分型:前段型47例,中間型23例,后段型12例;首次手術:是51例,否31例;術者經驗:豐富70例,欠缺12例;尿道板:完整54例,橫斷28例;尿裂分度:Ⅰ°～Ⅱ°68例,Ⅲ°14例。兩組體重、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)年齡<15歲,符合手術適應證;(2)陰莖下彎程度按照 Donnahoo分級均處于0～4級;(3)尿道板發育較良好;(4)距離上次手術半年以上;(5).臨床資料齊全。排除標準:伴有性別發育異常、隱睪、陰莖陰囊轉位等其他合并癥;合并陰囊皮膚感染性疾病;合并睪丸鞘膜積液。研究符合倫理審查的《赫爾辛基宣言》。

二、方法

1.OIF組:采用Onlay術式。剪除膜狀尿道后斜行修剪尿道口,在尿道板上做自尿道口至舟狀窩寬約0.4～0.6 cm的平行切口,近端繞過尿道口U形切開,并適當游離。距冠狀溝約1.0 cm處環切包皮,將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部,矯正陰莖下彎,勃起試驗陰莖伸直滿意。測量尿道口至陰莖頭舟狀窩處(尿道缺失)長度。橫裁包皮內外板交界處帶陰莖背淺動靜脈血管蒂的島狀皮瓣,寬約0.8 cm。分離出兩側陰莖頭翼。尿道放置8號氣囊尿管,將島狀包皮瓣繞至陰莖腹側,與尿道口及尿道板做U形吻合。用血管蒂、肉膜覆蓋尿道。縫合陰莖頭翼,成形龜頭。縱切背側包皮及陰莖皮膚,包繞陰莖縫合。無菌敷料加壓包扎固定5～7天,留置尿管2～3周。

2.TIP組:采用TIP術式。修剪膜狀尿道后在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬約0.8 cm的平行切口,近端U形繞過尿道口,切口深達陰莖海綿體白膜,距冠狀溝約1.0 cm處環切包皮至Buck筋膜,并脫套至陰莖根部,切斷陰莖腹側纖維組織充分松解攣縮組織,矯正陰莖下彎。分離兩側陰莖頭翼瓣,于尿道板中央做縱行切口達陰莖海綿體白膜層,向兩側適當分離,圍繞F8雙腔氣囊尿管縫合成尿道。橫裁背側包皮帶陰莖背淺動靜脈血管蒂的島狀皮瓣,剪除皮膚,將皮下淺筋膜繞至陰莖腹側,覆蓋成形尿道。關閉陰莖頭翼瓣成形尿道口,縱切背側包皮及陰莖皮膚,包繞陰莖縫合。無菌敷料加壓包扎固定5～7天,留置尿管2～3周。

3.觀察比較指標:比較兩組手術相關指標以及術后并發癥發生率、治愈率。治愈效果評價[5]:治愈:修復后尿道口位于陰莖頭正位,外觀基本正常,陰莖下彎完全矯正,能夠正常站立排尿;未治愈:陰莖下彎復發,外觀恢復欠佳,無法正常站立排尿,且排尿費力、尿線細、尿頻。

4.隨訪:小兒年齡、首次手術、術者經驗、手術方式、術前尿道下裂分度、陰莖頭寬度、Donnahoo分級、術中Barcat分型。按照陰莖下曲程度Donnahoo分級分為0～4級;手術經驗判斷:工作年限≥10年判定為術者經驗豐富;術前尿道下裂分度:Ⅰ°:輕度(龜頭型或冠狀溝型的尿道下裂);Ⅱ°:中度(陰莖陰囊型或陰莖型,會伴有陰莖彎曲);Ⅲ°:重度(會陰型或陰囊型,伴有陰莖陰囊轉位、陰囊分裂)。Barcat分型分為后段型(會陰、陰囊、陰莖陰囊交界)、中間段(陰莖體)、前段型(冠狀溝、陰莖頭)。根據治愈情況分為兩組,即預后不佳組(未治愈,13例),預后良好組(治愈,151例)。

三、統計學處理

結果

1.術中及術后相關指標比較見表1。結果表明,兩組術中出血量、術后 VAS評分、下床活動及住院時間比較,差異均無統計學意義(P>0.05),OIF組手術時間長于TIP組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.兩組治愈率比較見表2。結果表明,OIF組手術治愈率高于TIP組,差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組并發癥比較見表3。結果表明,OIF組術后并發癥發生率低于TIP組,差異有統計學意義(P<0.05)。

4.單因素分析見表4。經單因素分析,兩組Donnahoo分級、首次手術、術者經驗、尿道板寬度比較,差異無統計學意義(P>0.05),術前尿道下裂分度、Barcat分型、陰莖頭寬度、陰莖下彎程度比較,差異有統計學意義(P<0.05)。這兩種術式的適應證為無嚴重陰莖下彎的遠端型和中間型尿道下裂(Donnahoo分級0～3級),且尿道板發育良好; 禁忌證為需要橫斷尿道板才能矯正陰莖下彎的病例(Donnahoo分級4級),或不健康的尿道板:很薄或切開后不足以加寬。

5.多因素Logistic回歸分析:以預后情況為因變量(賦值:0=預后良好,1=預后不佳),以Barcat分型(0=前段型,1=中間型,2=后段型),手術方式(0=TIP組,1=OIF組),術前尿裂分度(0=Ⅰ°～Ⅱ°,1=Ⅲ°)為自變量,納入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,Barcat分型為后段型、尿裂分度Ⅲ°是影響尿道下裂患兒預后因素(P<0.05),陰莖頭寬度、陰莖下彎程度、手術方式屬于可疑因素。見表5。

6.多因素Logistic回歸預測準確率分析見表6。研究模型整體預測準確率為94.5%。經Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗分析模型擬合優度,結果顯示,模型觀測值和擬合值吻合程度一致;Chi=5.959,P=0.652>0.05,說明拒絕原定假設,本次模型擬合優度好。

7.驗證預測模型:自抽樣次數B=1 000進行內驗證。根據篩選出的獨立影響因素,得到一個預測模型,即Logit(P)=0.144×陰莖頭寬度+0.115×陰莖下彎程度+1.911×中間型+3.818×后段型+(-1.262)×手術方式。數值分布見表7。

表2 兩組治愈率比較(例,%)

表3 兩組并發癥發生率比較(例,%)

表4 對比預后良好和預后不佳患兒的單因素分析

表5 影響尿道下裂患兒預后因素的Logistic回歸分析

表6 多因素Logistic回歸預測準確率

表7 方程式中的變量 Bootstrap

討論

尿道下裂是屬于男童常見先天性畸形類疾病之一,發病率占兒童先天畸形的8%[6]。目前,以手術治療為主,由于術后并發癥較多,如尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室、陰莖復彎等[7-8],尚無一種令人滿意的,可適用于各型尿道下裂的手術方式。新尿道原材料的選擇直接關系到手術預期效果。尿道板血運豐富、取材方便、延展性好、不易生長毛發,可作為新尿道的首選材料。在保留尿道板的術式中,以TIP手術及OIF手術開展最為廣泛。TIP用于手術中,無需仔細游離、轉移背側皮瓣,恢復充足血運,簡化了手術步驟,縮短手術后時間,利于術后恢復[9]。OIF是在橫裁包皮內板形成島狀皮瓣基礎上改進的術式,利用包皮具有抗尿液刺激性強、取材方便等優勢,是尿道成形理想材料,且該項手術利用了陰莖血供特性,恢復局部血供,提高存活率[7]。

本研究結果表明,OIF組手術治愈率高于TIP組,術后并發癥發生率低于TIP組,說明OIF能夠更能夠提高手術成功率,降低術后并發癥。分析原因:一方面改良后OIF術式利用陰囊肉膜瓣覆蓋吻合口,可起到保護、支撐作用,且術式充分利用陰莖皮膚的生理特點,充分分離血管蒂,避免術后狹窄,并用血管帶蒂作為覆蓋物,可緊貼貼合表面包皮瓣和創面,利于新尿道生長、存活;另一方面,OIF利用尿道基底平臺和帶蒂包皮皮瓣相嵌吻合,更接近尿道生理特點,避免了皮瓣缺血壞死,保證局部血供,提高手術成功率,降低術后并發癥[10]。但OIF手術時間長于TIP,因TIP僅需正中縱行切開尿道板擴展構成尿道,手術難度低,耗時更短。OIF需進行長時間尿道連續縫合,且在分離血管蒂組織時,需做好保護措施,從而延長了手術時間,且OIF術容易引起瘢痕組織[11]。

OIF、TIP術均具有各自利用價值,但本次手術未治愈仍高達8.02%,為了改善預后,提高治愈率,本次進行了多因素Logistic回歸分析,結果顯示,尿道下裂分度、術中Barcat分型是影響尿道下裂患兒預后獨立因素,手術方式、術前尿道板發育情況、陰莖頭寬度屬于可疑因素。在單因素分析中,未治愈的患兒多為后段型,且經多因素回歸分析,其是獨立影響因素,是因位于后段尿道下裂意味著尿道開口位置越靠近近端,尿道缺失越長,相應的修復的尿道也更長,血供難以保證,導致皮瓣成活率下降[12];尿裂分度Ⅲ°意味著患兒多合并嚴重陰莖彎曲及陰莖發育不良,會延長尿道缺損,增加術后尿道瘺形成危險,影響整體治療效果[13];此外,彭潛龍等[14]在研究中顯示,尿道板直徑寬度可預測小兒尿道成形術后發生并發癥風險,但本研究中,經單因素分析,兩組尿道板寬度并不存在統計學差異性,不屬于危險因素,可能與本次病例選擇時將尿道板發育明顯不良者排除在外,以及所使用治療方法有關。與TIP術式相比,OIF術式對尿道板寬度依賴性較小。基于影響預后因素,需注意以下幾點:(1)需在手術前做好適應證評估,將尿道下裂分度、術前尿道下裂類型納入考慮范圍;(2)使用合適的血管活性藥。

綜上所述,OIF、TIP術均具有一定治療效果,但對于尿道下裂患兒,OIF治愈率更高,TIP操作更簡捷,手術時間更短,具有各自推廣價值。對于不宜長時間手術者,建議采用TIP術式;對于尿道板發育較差的患兒建議采用OIF術式。尿道下裂分度、Barcat 分型是影響患兒預后的獨立影響因素,對此需注意適應證篩查。