體外膜肺氧合輔助下經心尖導管二尖瓣瓣中瓣植入術一例

任燕 向玉萍 曾玲 康慧 范景秀 曹舸

病人,女,68歲。因二尖瓣置換術后6年余,心慌、氣緊伴乏力1周于2021年5月21日入院。心臟彩超檢查提示左房增大、二尖瓣位生物瓣、瓣架穩定,靠左前側瓣上探及大小約6 mm×7 mm的強回聲團附著,隨瓣葉開閉來回甩動;人工二尖瓣瓣口大量反流,肺動脈壓力71 mmHg,考慮為人工生物瓣膜置換術后感染性心內膜炎(圖1A)。入院后予強心、利尿、控制心率、控制感染等對癥支持治療后轉入心臟外科擬行手術治療。病人突發胸痛、心臟驟停,立即予床旁心肺復蘇、氣管插管后轉入重癥監護室;心電圖檢查提示房顫心律,血氣分析檢查示嚴重代謝性酸中毒,予呼吸機輔助呼吸和大劑量血管活性藥物支持治療。考慮心源性休克。

心肺復蘇后5小時積極行體外模肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療,ECMO輔助1天后,病人血管活性藥物劑量下調,但乳酸下降緩慢,心臟超聲檢查見圖1B。ECMO輔助2天后,經多學科團隊討論后,行全麻ECMO輔助下經心尖導管二尖瓣瓣中瓣植入手術。術中見二尖瓣生物瓣架穩定,瓣葉脫垂,瓣口重度關閉不全,未見贅生物附著;三尖瓣關閉不佳,瓣口重度反流,肺動脈重度高壓;行經心尖穿刺J-valve23 mm瓣膜置入,瓣膜位置和功能良好,有效瓣環徑約23 mm。術畢返回ICU,予對癥支持治療。

病人在ECMO輔助下循環逐漸穩定,停用血管活性藥物。術后第1天超聲檢查提示二尖瓣瓣位人工瓣,人工二尖瓣前向血流通暢。見圖1C。術后第2天病人循環穩定,撤除ECMO輔助;術后第9天拔除氣管插管,術后13天病情穩定。該病人有創機械通氣時間8天22小時,ICU住院時間17天。給予口服華法林抗凝治療半年,國際標準化比值維持在1.5～2.5。病人術后2個月復查心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級,B型尿鈉肽1 419 ng/L,國際標準化比值1.49;術后5個月隨訪心臟超聲見圖1D。

討論二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)的主要治療方法為外科手術進行瓣膜置換或修補,老年病人合并晚期二尖瓣病變,再次行二尖瓣置換術手術風險極高[1];與外科術后比較,經導管二尖瓣置換術有較低的死亡率、圍術期并發癥,手術成功率一般超過90%,院內死亡率為0～4%[2]。對于人工瓣退化且既往手術修復失敗的病人,經導管方法植入人工瓣膜是最常見和最安全的手段[3]。2020年ACC/AHA瓣膜心臟病指南指出,當手術高風險和存在手術禁忌證時,經導管瓣中瓣植入作為Ⅱa類推薦[4]。

A:病人入院后超聲心動圖,LVEF:70%,PG:71 mmHg;B:病人安置ECMO第一天超聲心動圖,LVEF:75%,PG:64 mmHg;C:病人術后第一天超聲心動圖,LVEF:70%,PG:18 mmHg;D:病人術后5月超聲心動圖,LVEF:69%,PG:16 mmHg

該老年病人6年前在體外循環下行二尖瓣置換術,因心慌、氣緊乏力入院。并存慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、心力衰竭、肝腎功能不全等疾病史,入院后超聲檢查示二尖瓣生物瓣贅生物?重度反流,合并菌血癥,考慮為感染性心內膜炎,經抗感染、強心、利尿等對癥治療后,仍未改善。病人突發心臟驟停,經心肺復蘇后轉入重癥監護室,嚴重代謝性酸中毒及高乳酸血癥;ECMO輔助治療后外周灌注改善。有研究顯示,ECMO支持對于心力衰竭病人至少能夠提供約30%以上的心排血量,增加血液循環[5];同時對心肺復蘇后病人可以保證重要臟器的灌注及氧供[6]。本例病人ECMO的使用為其后續搶救贏得了時間。

經ECMO輔助治療2天后,血乳酸進行性下降,病人右心功能仍未改善。經麻醉科、心臟外科、ICU和ECMO團隊綜合討論和評估后該病人行體外循環二尖瓣置換術風險極高。建議行ECMO輔助下經心尖導管二尖瓣瓣中瓣植入術。經導管二尖瓣置換術具有較高的有效性和安全性[7]。在老年生物瓣損毀、功能性二尖瓣反流病人中,經心尖或經股靜脈入路的二尖瓣瓣中瓣植入,應用效果良好[8]。經心尖途徑臨床應用早,具有通路與釋放位置間距離較短的優點,且可保證瓣膜能夠對準釋放位置,該病人在ECMO輔助下行手術治療,為各臟器組織恢復贏得時間,該類病例鮮見報道[9]。病人術后2個月、5個月隨訪心功能Ⅰ～Ⅱ級,超聲心動圖示心功能和瓣膜情況良好。本例病人的成功救治,為類似高齡危重病人,擬再次行二尖瓣置換術者,提供了可能的救治思路和良好示范。