骨水泥網袋結合椎弓根錨定技術治療Ⅲ期可復性Kummell病

陳述偉 談仁淵 雷宜松 劉安平 易莉艷 吳星火

Kummell病主要臨床特征為在骨質疏松的基礎上無明顯誘因或受輕微外傷后導致腰背部疼痛不適,且反復發作,病情遷延不愈,隨著病情加重,可能會出現神經癥狀,嚴重影響老年病人的生活質量。該病傳統的治療方法往往采用保守治療,安全性較高,但常須臥床、口服鎮痛藥物,難以達到滿意的療效,長期臥床容易導致下肢血栓、墜積性肺炎、褥瘡[1]。隨著外科治療技術的不斷進步,PVP、PKP脊柱微創技術在Kummell病的Ⅰ、Ⅱ期中有比較好的治療效果,但在Ⅲ期病人的治療中,后期骨水泥滲漏、骨水泥團塊松動與滑移比較常見[2-3]。本研究探討骨水泥網袋結合椎弓根錨定技術治療Ⅲ期可復性Kummell病的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2022年12月,我科收治Kummell病Ⅲ期病人35例,男性15例,女性20例,年齡68～85歲,平均(74±3.5)歲,病程3～25個月,平均(6.5±3.5)個月。合并高血壓21例,腦梗塞9例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例,2型糖尿病8例,腎功能不全2例;有明顯輕微外傷或者扭傷史27例,無明顯外傷史者8例;節段:胸11 8例,胸12 12例,腰1 8例,腰2 3例,腰4 4例。納入標準:(1)有輕微外傷或者勞累后出現胸背部疼痛不適,臥床休息2～3周后緩解,數周或數月后再次出現胸背部或腰部疼痛不適,病情反復遷延不愈。影像學X線或CT表現“開口征”、椎體“真空裂隙征”,MRI表現為T1WI為低信號,T2WI為高信號的“流體征”,或在T1WI、T2WI或STIR上表現為椎體內氣體及液體同時存在的混雜信號。(2)腰椎或者髖部骨密度T<2.5 SD。(3)Li等[4]分期為Ⅲ期可復性病人。(4)年齡>70歲。排除標準:有嚴重心腦血管內科疾病經醫生與麻醉師評估不能耐受手術者;有嚴重肢體關節功能僵硬不能耐受俯臥位;既往有腰椎腫瘤或結核病史;手術部位皮膚或椎間隙有感染;凝血功能障礙;合并嚴重神經癥狀需要椎管減壓手術。

二、方法

全身麻醉,病人取俯臥位,胸部及髂部墊高,腹部懸空,腰椎輕度前屈,助手輔助行病椎手法整復,椎體骨折壓縮部分復位,然后進行術前透視定位,體表標記病椎椎弓根位置,分別于病椎的椎弓根2點及10點部位為進針點,外科錘輕輕敲擊穿刺針進行椎弓根穿刺,穿刺針至椎體中后1/3時停止進針,引入導針,術中透視確認導針進入椎體裂隙,用導針探測裂隙四壁,了解病椎骨質硬化及骨缺損情況,沿導針置入導管,抽出椎體裂隙里血性液體進行椎體內減壓,擴張器擴張分別于0°、30°、60°、90°進行擴張復位,椎體復張后導針可以觸及椎體前緣骨缺損,從雙側工作導管置入明膠海綿顆粒對椎體前緣骨缺損進行預填充。然后于雙側通道置入骨水泥填充網袋,于骨水泥“拉絲早期”注入骨水泥,緩慢推注,待骨水泥填充滿意后,釋放骨水泥袋,同時于工作套管預留長約2 cm骨水泥柱進行椎弓根骨水泥錨定。骨水泥凝固后,退出導管,敷貼覆蓋傷口。6小時后進食,術后次日行胸腰椎平片或CT進行影像學檢查,評估骨水泥填充及滲漏情況,佩戴腰圍下床活動,功能鍛煉,同時規范抗骨質疏松治療,服用阿侖膦酸鈉(70 mg) ,1次/周,1次1片,服用12周。

2.評價方法: 采用視覺模擬評分(VAS)評估術前、術后第1天及術后3個月時疼痛情況;Oswestry功能障礙指數問卷表(Oswestry Disability Index,ODI)評估術前、術后第1天及術后3個月時功能恢復情況,評分越高提示腰椎功能障礙越嚴重;測量傷椎中線的高度及相鄰椎體高度,分別用椎體中線的高度與相鄰正常椎體的高度進行比較,分別計算傷椎術前的壓縮程度與術后恢復程度,測量傷椎術前及術后的Cobb角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體的下終板之間的夾角)。

三、統計學方法

結果

1.所有病人均獲得隨訪,隨訪時間3～24個月,平均(15±3.5)個月,手術時間35～63分鐘,平均(45±5.8)分鐘,手術失血10～35ml,平均(20±5)ml,骨水泥注入量4.5～7.8ml,平均(5.5±1.8)ml。骨水泥漏4例,其中椎間隙漏1例,椎體側漏2例漏,椎體前漏1例。無骨水泥椎管漏,骨水泥漏未導致臨床癥狀,無骨水泥中毒及肺栓塞。VAS評分術后第1天較術前明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05 ),術后3個月隨訪較術后第1天略增加,但差異無統計學意義(P>0.05)。Oswestry功能障礙指數ODI值術后第1天較術前降低,差異有統計學意義(P<0.05 ),術后3個月隨訪較術后第1天略增加,但差異無統計學意義(P>0.05)。

2.影像學檢查傷椎高度及Cobb角情況:傷椎高度術后第1天較術前恢復明顯恢復,Cobb角明顯變小,差異有統計學意義(P<0.05),術后3個月隨訪傷椎高度較術后第1天變小,Cobb角稍增大,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3.典型病例介紹:見圖1。

表1 Kummell病Ⅲ期術前、術后VAS、ODI、椎體 高度及Cobb角比較

討論

Kummell病嚴重影響老年人的生活質量。目前該病的發病機制仍不明確,有多種術語描述其病理學基礎 ,包括椎體內缺血性骨壞死、椎體內裂隙征(IVC)、椎體內假關節形成、陳舊性椎體骨折不愈合、傷后遲發性椎體塌陷等[5]。Hur等[6]發現,Kummell病病人X線片椎體內可見骨折斷端硬化征,CT平掃可發現椎體內硬化現象,CT重建可清晰顯示IVC,骨折斷端硬化征,并在硬化端周圍椎體呈現嚴重的骨質疏松伴相應節段椎間盤退變等。 椎體內“真空裂隙征”、“開口現象”及“雙邊征”為其重要的但非特異性的影像學特點。目前認為,Kumell病保守治療效果并不佳,后期可能會進一步出現脊柱后凸畸形甚至脊髓神經癥狀。PVP、PKP在治療Kummell病Ⅰ、Ⅱ期取得了比較滿意的效果。隨著手術病例的增多,我們發現特別在Kummell病Ⅲ期病人中,骨水泥的滲漏與后期骨水泥團塊的滑移仍是其嚴重的并發癥[7]。

影響Kummell病椎體內骨水泥滲漏及滑移原因與多因素相關,首先與椎體內裂隙形成的病理學結構相關。Hasegawa等[8]研究發現,椎體內裂隙周圍骨壁形成滑膜組織,認為椎體強化術時骨水泥多存在于椎體內裂隙中,較難通過滑膜組織滲透至周圍骨小梁中,阻礙了骨水泥與椎體骨小梁間形成穩定的交鎖結構,不能維持椎體內穩定性,進而導致骨水泥滲漏及骨水泥團塊的滑移,影響遠期治療效果。同時,也與Kummell病椎體內壓及術者的操作技巧有關,Kummell病反復發作,病程遷延不愈,椎體內硬化骨表面纖維組織會增生形成封閉囊腔,里面充滿液體,椎體內壓會增加,骨水泥會沿著椎體靜脈滲漏。我們在臨床操作時發現,當腔壁完整時,向病椎推注水泥的阻力會增加,也會增加骨水泥滲漏的風險。Hoppe等[9]研究發現,在全身麻醉病人注射骨水泥前應用灌洗技術,可以降低椎體內壓力,從而降低骨水泥沿椎靜脈滲漏及皮質缺損型滲漏的概率。術后病人的疼痛緩解程度及脊柱的穩定性與骨水泥的填充量密切相關。Kim等[10]認為,Kummell病病人行經皮椎體成形術后疼痛緩解不佳與骨水泥注入量較少導致椎體穩定性不足有關。

A～B.MRI示椎體內積氣積液混雜信號改變,裂隙形成。C～D.術中可見傷椎復位良好,骨水泥填充無滲漏,椎體高度恢復滿意,骨水泥椎弓根附近錨定牢靠。E～F.術后隨訪復查,椎體高度維持滿意,骨水泥團塊無斷裂及滑移

骨水泥填充網袋是一種用新型材料制作而成的球型網狀結構,這種網袋縱橫交錯編制而成,具有良好的抗壓性與延展性。骨填充網袋工作原理主要通過“狼牙效應”和“洋蔥效應”來減少骨水泥滲漏[11]。術中將骨水泥填充袋置于椎體裂隙中央,向其中推注骨水泥,骨水泥填充袋逐漸充盈,通過骨水泥網袋的流體靜壓的作用,抬升壓縮的椎體,恢復病變椎體的高度,從而恢復脊柱的生物力學。大部分骨水泥包裹在囊袋中,減少了滲漏,少部分穿過網眼結構與周圍的骨小梁鑲嵌交錯,形成“狼牙效應”,起到穩定作用,從而減少骨水泥團塊的滑移,網袋中液體的壓力由中心到周邊逐漸減小,形成“洋蔥效應”,降低了骨水泥滲漏的風險。謝勝榮等[12]報道椎體成形術治療Kummell病,骨水泥滲漏率達到55.6%。本組35例病人6例出現滲漏,滲漏率17.1%,明顯降低。

骨水泥填充袋及椎弓根錨定技術操作體會:(1)術前仔細閱片,包括X線片及CT,了解椎體內裂隙的部位、骨缺損的大小及位置,椎弓根結構的大小及是否完整,制定準確的穿刺路徑及骨水泥椎弓根錨定部位,同時根據裂隙的大小選擇合適大小的網袋;(2)術中要透視清晰,根據術前制定的穿刺路徑準確穿刺,避免反復穿刺,形成假道或穿破椎體形成醫源性滲漏穿刺,同時高齡病人骨質疏松,操作動作要輕柔,避免刺破囊壁損傷內臟及血管;(3)抽除椎體裂隙內的液體,減輕椎體內壓,減少骨水泥滲漏風險;(4)把握骨水泥注入時期,一般于“拉絲期”注入,采用旋轉推桿,緩慢推注,嚴密監測囊袋充盈及骨水泥椎體內流向;(5)骨水泥填充袋一般置于傷椎前中柱,便于恢復椎體的形態及脊柱的生物力學,同時減少了骨水泥向椎管滲漏的風險,同時大多數Kummell病傷椎存在骨缺損,與椎體裂隙相通,灌注骨水泥前填塞明膠海綿碎屑可降低骨水泥滲漏[13];(6)椎弓根附近由于反復的應力刺激,骨修復過程中產生了骨硬化帶,局部骨質較堅硬,便于骨水泥拖尾固定[14]。本組病例行椎弓根雙側穿刺拖尾錨定,對于骨水泥團塊固定更牢靠,同時該操作在工作套管中進行,避免了骨水泥在椎弓根附近的滲漏風險。

綜上所述,骨水泥網袋填充結合椎弓根錨定技術治療可復性Ⅲ期Kummell病,可以有效恢復椎體高度,防治椎體裂隙內骨水泥團塊的滑移,重建脊柱生物力學的穩定性,有效緩解病人的臨床癥狀,改善脊柱功能,提高老年人生活質量,隨著壽命的延長,遠期效果還有待隨訪。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突