改良吻合器痔上黏膜環切術聯合部分肛門內括約肌切斷術治療環狀混合痔的臨床療效及安全性研究

李毅 李文忠 羅仕云 陳旭淵 師路 何家杰 馮驕 李林浦 胡偉

吻合器痔上黏膜環切術(proceedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)手術操作簡單、手術時間短、術后并發癥少,但在臨床中PPH手術仍存在不足,如傷口便后疼痛、術后尿潴留、短期內肛門刺激征、術后肛門狹窄、術后吻合口出血等圍手術期伴隨癥狀及并發癥。我們在肛門狹窄松解術的術式基礎上,引入改良PPH術聯合部分肛門內括約肌切斷術式,評估該術式治療環狀混合痔的臨床療效及安全性?，F報道如下。

對象與方法

一、對象

取2018年～2021年我院收治環狀混合痔病人105例,隨機分為對照組和觀察組。觀察組54例,男性29例,女性25例,平均年齡(50.1±8.4)歲,采用改良PPH術聯合部分肛門內括約肌切斷術;對照組51例,男性27例,女性24例,平均年齡(49.2±9.3)歲,采用常規PPH術。均符合痔臨床診治指南(2006 版)[1]。納入標準:明確診斷為環狀混合痔;有手術意愿;病人及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準:既往肛門手術史;肝硬化、凝血功能障礙;嚴重臟器功能衰竭;有便秘病史;有糖尿病及相關代謝疾病;嚴重基礎疾病不能承受手術。本研究經倫理審查委員會批準。兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.手術方法:術前1天進流質飲食,術前晚口服聚乙二醇電解質散,術前6小時禁食、2小時禁水。(1)對照組:采取傳統PPH手術,選用一次性國產吻合器。病人取截石位,置人肛門擴張器,于0點及6點縫合固定于肛周皮膚,置入荷包縫合器。3-0可吸收線于齒狀線上方3～4 cm,平均3.3 cm處直腸黏膜下,作潛行縫合,4～6針完成荷包縫合?？p合前壁時注意不易過深,女性病人嚴格避免陰道后壁損傷。取出縫合器,旋開吻合器至最高處,置入荷包上方,收緊荷包線打結,自吻合器側孔導出縫線打結,旋緊吻合器,擊發后加壓保持閉合30秒以上,旋開吻合器退出。檢查吻合口是否完整,如有活動性出血以4-0可吸收縫線行8字縫合。殘余皮贅、外痔等常規切除縫合創面,消毒肛門區域結束手術,術后不常規填塞止血油紗及置肛管引流。(2)觀察組:采取改良PPH術聯合部分肛門內括約肌切斷術式,PPH術步驟同前,在完成吻合器擊發后,旋開退出吻合器,檢查吻合口無出血開裂等異常后,于吻合口3點及9點方向切斷吻合口,此時切斷深度切忌過深,達黏膜下層為宜,斷開處充分止血后將此處吻合口上下黏膜行8字折疊縫合包埋。部分括約肌切斷術:于5點、7點肛緣縱行切開肛管皮膚皮下組織,切口1.0 cm左右,不宜過深,食指探入,扣住肛管直腸環,沿括約肌間溝探入,分離內外括約肌,彎鉗將內括約肌挑起部分切斷,切斷厚度在0.5 cm,切斷線不超過齒狀線上0.2 cm。殘余皮贅、外痔等常規切除縫合創面,消毒肛門區域結束手術,術后不常規填塞止血油紗及置肛管引流。

2.觀察指標:對比觀察兩組手術時間、住院時間、術后尿潴留發生率、首次排便時間、首次排便后肛門疼痛、術中出血量、術后創面愈合時間、術后吻合口出血率、術后30天肛門墜脹評分、直腸漏等方面差異性。所有病人出院后隨訪1年,觀察術后1年內痔核脫出發生率、吻合口狹窄率及肛門排便失禁程度。肛門疼痛程度評估采用視覺模擬法評定(VAS)[2]。肛門墜脹分度[3]:無肛門墜脹為0分;Ⅰ度(2分):偶有或較輕;Ⅱ度(4分):頻發或較重,甚者里急后重感、急便感,影響工作,但休息或治療后緩解;Ⅲ度(6分):頻發,影響工作,治療或休息緩解不明顯。排便失禁程度評分(FISI):采用排便失禁程度評分量表(FISI)[4]。吻合口狹窄診斷標準參照國家中醫藥管理局1995年制定的《肛門直腸狹窄診斷標準》確診[5]。輕度:可排出軟便,但需增加腹壓幫助排便,食指可勉強通過;中度:排便困難,食指不能通過;重度:常伴肛門失禁,小指通過困難并有疼痛。

3.隨訪:所有病人采取術后電話以及門診隨訪。術后一周及兩周門診觀察傷口愈合情況,術后30天、3月及1年進行電話回訪,有相應癥狀者門診就診。

三、統計學方法

結果

1.術中指標比較:觀察組手術時間長于對照組,首次排便時間早于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.術后并發癥比較:兩組術后吻合口出血、術后1年痔核脫出等比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組尿潴留發生明顯低于對照組(P<0.05);較嚴重并發癥直腸漏兩組均未發生;兩組術后均出現吻合口狹窄,對照組8例,7例臨床判斷為輕度狹窄,經定期擴肛保守治療后緩解,1例為重度狹窄,術后3個月行二期松解手術后恢復;觀察組1例,為輕度狹窄,擴肛后好轉。觀察組明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3.術后隨訪指標比較:觀察組首次排便后肛門疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),術后30天肛門墜脹評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后1年肛門排便失禁評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組術后指標比較

表3 兩組術后并發癥比較(例,%)

表4 兩組術后隨訪指標比較

討論

PPH手術使用大口徑、開窗可視的吻合器,切除過多脫垂冗余組織,通過將病人的肛墊復位,達到治療環狀脫垂的目的,減少復發[6]。該術式對嵌頓性混合痔、環狀痔、嚴重痔脫垂有其獨特的治療優勢[7-9],但同時也存在諸多臨床不足:如傷口便后疼痛、尿潴留、短期內肛門刺激征、術后肛門狹窄、術后吻合口出血等。我們將PPH手術進行改良,采取吻合環開環,并同期行肛門內括約肌部分切斷。該術式病人術后恢復效果更佳、術后并發癥發生率明顯降低,特別是在術后肛門刺激征和吻合口狹窄方面效果甚佳。

改良PPH術是在標準PPH術基礎上行吻合環開環,在完成直腸黏膜環切后,于3點及9點方向切斷吻合環,斷開處充分止血后可將此處吻合口上下黏膜行8字折疊縫合包埋。此技術的目的:(1)吻合口由閉環改變為開環,可有效避免術后遠期形成環狀狹窄瘢痕;(2)可有效緩解術后肛門刺激征,特別是術后擴肛造成的劇烈疼痛;(3)折疊縫合可充分止血并包埋吻合口切斷處,避免形成漏或者穿孔。

環狀混合痔的治療原則是降低術后疼痛和減少術后并發癥[10]。肛門內括約肌的特點是發生痙攣后難以自行松弛,手術后持續的高張力狀態可引起病人肛門的劇烈疼痛,從而懼怕疼痛而抑制排便,導致大便干結,加重排便困難及疼痛,形成惡性循環。部分切斷內括約肌后可解除這種痙攣,破除術后疼痛與排便困難之間的惡性循環。肛門內括約肌部分切斷術可緩解肛裂病人術后疼痛[11-12]。我們在改良PPH術式的同時行肛門內括約肌部分切斷,結果顯示,觀察組病人術后首次排便時間早于對照組,肛門疼痛評分以及術后30天肛門墜脹評分觀察組也要明顯優于對照組,說明肛門內括約肌離斷后,減輕了肛門區高張力狀態,促進早期排便避免大便干結,保證了排便通暢,從而減輕術后肛門區疼痛,形成良性循環。

本研究結果表明,觀察組手術時間有所增加,兩組術中出血量無顯著差異,這是因為增加了手術程序而相應延長了手術時間,但并沒有因為切斷吻合環和部分內括約肌而增加手術出血量。

尿潴留為PPH術后較為常見的合并癥[13],比較常見的原因為:(1)圍手術期精神緊張;(2)麻醉因素,鎮痛泵的使用[14];(3)術后肛門括約肌收縮,刺激肛周區域神經引起疼痛,導致括約肌痙攣,造成反射性尿潴留[15];(4)手術創傷或吻合口壓迫植物神經;(5)術后肛門填塞止血材料;(6)男性前列腺肥大、炎癥[16]。在本研究中,兩組均未行術后止血材料填塞,觀察組的尿潴留發生低于對照組,說明開環改良術式避免了吻合口對植物神經的環狀壓迫,部分內括約肌的離斷減輕了肛門高張力狀態引起的疼痛,從兩方面原因降低了術后尿潴留的發生率。

有研究指出,PPH術后1年或更遠期復發率高達25.3%,高于傳統手術的18.7%[17]。高尚明等[18]采用PPH聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔明顯降低了術后復發癥狀。本研究中,所有病人出院后隨訪1年,1年后再次出現痔核脫出的病人,對照組為5.9%,觀察組為3.7%,兩組比較無顯著差異,說明改良術式將PPH術的閉合吻合口改為開放,部分離斷肛門內括約肌,并不會顯著增加復發的風險,但該結論還需要更大的樣本數及更為遠期的隨訪來證實。

PPH術后比較難處理的并發癥為遠期吻合口狹窄。Petersen等[19]報道其發生率為3.1%,國內有報道為12.2%[20]。本研究中改良開環術式術后吻合口狹窄發生率為1.9%,顯著低于常規術式的15.6%。PPH術后吻合口狹窄常見原因為:(1)吻合口局部感染、出血造成局部組織機化瘢痕增生;(2)術中荷包縫合過深;(3)術后大便干結摩擦造成瘢痕形成;(4)瘢痕體質,吻合口本身攣縮。本研究中,54例接受改良PPH術聯合肛門內括約肌部分切斷的病人,術后隨訪吻合口狹窄發生率控制在較低水平,原因在于改良術式緩解術后的肛門疼痛,加快了病人術后首次排便時間,排便通暢后避免了大便干結,正常排便后成形大便本身可起到對肛門的擴張作用;改良PPH術后吻合口處于開放狀態,加之肛門內括約肌的部分離斷,避免了后期瘢痕攣縮形成閉環狹窄。本研究結果表明,改良PPH術式聯合肛門內括約肌部分切斷可以顯著降低遠期吻合口狹窄發生率,且不會增加吻合口出血的風險。同時我們還觀察到術后兩組均未出現直腸漏,術后1年內肛門排便失禁兩組無明顯差異,說明改良術式未增加直腸漏及肛門失禁的風險,手術安全可行。

改良PPH術式在肛門狹窄松解手術的經驗基礎上,將吻合環進行開環,同時部分切斷肛門內括約肌,減輕了術后疼痛,減少了相關并發癥,可預防遠期可能形成的肛門縮窄,臨床效果顯著且安全可行,但仍需要大樣本隨機對照的客觀分析。