多學科診療模式在食管異物規范化診療中的應用

陳豪 秦濤 卞春安

食管異物主要表現為吞咽困難、進食哽咽感及頸胸部疼痛,其引起的常見并發癥包括食管黏膜糜爛出血、穿孔,嚴重并發癥主要為繼發于穿孔的縱隔膿腫、食管氣管瘺以及導致大出血的食管主動脈瘺[1-2]。消化內鏡在食管異物的診治中兼具雙重作用[3],內鏡操作失敗或存在穿孔的高危病人,外科手術治療將作為治療的最終手段[4-5]。2020版成人食管異物急診處置專家共識推薦,在食管異物的診療中采用以急診科、心胸外科、消化內科、麻醉科參與的多學科診療模式(multi-di sciplinary Treatment,MDT)[6-7]。本研究回顧性分析我院心胸外科收治并接受MDT治療的食管異物病人的臨床病例資料,驗證MDT診治食管異物的安全性及有效性。同時比較靜脈麻醉下內鏡治療與外科手術治療的上述指標,探索需要外科手術治療的病人的危險因素,并為食管異物病人的優先治療方式選擇提供依據。

對象與方法

一、對象

2014年1月1日～2021年6月30日我院心胸外科、消化內科、急診科、醫學影像科以及麻醉科參與的MDT診療的食管異物病人125例,2例病人未予以內鏡或外科手術治療,10例病人行內鏡異物取出術未予以靜脈麻醉、5例病人數據缺失予以排除。最終共108例病人納入本研究,其中85例經靜脈麻醉下內鏡取出異物,23例行外科手術或手術聯合內鏡取出異物。最終納入接受MDT診治的食管異物病人108例,男性53例,女性55例,平均年齡(57.81±13.25)歲。就診時間為3天(0.2～120天)。存在食管病史2例。55例病人已于外院行胃鏡檢查。見圖1。

圖1 回顧性隊列研究流程圖

二、方法

1.手術期管理:因吞咽異物后感阻塞感或胸部疼痛至急診科就診的病人予以急查頸、胸部、上腹部CT,并聯系相關科室會診。胸部CT檢查提示存在食管異物時,收住胸外科。依據生命體征、異物與食管及周圍組織關系以及病人是否已經出現穿孔、縱隔膿腫等并發癥決定治療方式。若首選內鏡治療,則聯系麻醉科急診行靜脈麻醉內鏡下食管異物取出術。若需要外科手術或內鏡下食管異物取出失敗轉為外科手術,根據異物位置以及并發癥類型決定手術方式。術后均置入胃管并予以禁食、靜脈補液等對癥治療。

2.觀察指標 :包括既往食管病史、胃鏡治療史、就診時間、嵌頓位置、異物類型、鏡下表現、入院時白細胞計數、中性粒細胞計數、C反應蛋白水平(CRP)、治療方式、術后住院時間。既往食管病史指本次食管異物前是否存在胃食管反流病、賁門失弛緩癥、食管裂孔疝、食管癌或各類食管手術病史。胃鏡治療史是指病人因食管異物至我院治療前是否已于當地醫院行胃鏡檢查。就診時間為吞食異物后至我院就診的時間。

三、統計學方法

結果

1.手術情況:嵌頓位置,頸段1例,胸上段25例,胸中段23例,胸下段22例。嵌頓物距門齒距離平均(23.56±4.89)cm。異物類型主要為魚刺(56例)、禽類骨骼(28例)、棗核(18例)、義齒(4例)以及金屬利器(2例)。65例內鏡下表現為食管黏膜糜爛,6例表現為出血,37例表現為穿孔。27例出現嚴重并發癥,包括6例縱隔氣腫,17例縱隔膿腫以及4例損傷動脈或心臟。84例病人于靜脈麻醉行內鏡下食管異物取出術,1例病人于DSA降主動脈覆膜后內鏡下食管異物取出術;外科手術治療病人包括8例頸部切開引流術、6例胸腔鏡下縱隔膿腫切開引流術、3例開胸探查術、3例胸腔探查及內鏡下瘺口引流管置入術,3例縱隔膿腫切開引流及胃鏡下瘺口引流管置入術。106例病人治愈后出院,1例病人因經濟原因辦理出院以及1例病人術后因嚴重并發癥死亡,治愈率為98.1%。術后住院時間為3天(1～62天)。

2.內鏡與外科手術治療食管異物基本信息比較:靜脈麻醉下內鏡食管異物取出術85例,平均年齡(59.21±13.12)歲;男性37例,女性48例;2例有食管病既往史,83例否認食管病既往史;45例已在外院內鏡檢查,40例未行內鏡檢查;需外科手術治療的病人23例,平均年齡(52.65±12.66)歲;其中男性15例,女性8例;均否認食管病既往史;10例于當地醫院行內鏡治療,13例未行內鏡檢查;兩組病人性別、食管既往史、胃鏡治療史比較,差異均無統計學意義。內鏡治療組的平均年齡大于外科治療組,分別為(59.21±13.12)歲、(5 2.65±12.66)歲,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05),兩組就診時間呈偏態分布,經秩和檢驗分析外科手術治療的病人就診時間更長(P<0.05)。見表1。

表1 內鏡與外科手術治療病人基本信息比較

表2 內鏡與外科治療檢查及檢驗結果對比

3.內鏡與外科手術治療檢查、檢驗結果比較:兩組病人的異物嵌頓位置未見明顯差異,但異物類型、食管損傷以及并發癥比較,差異有統計學意義。內鏡治療組的異物以魚刺、禽類骨骼和棗核為主,外科手術治療組的異物類型以魚刺和禽類骨骼為主;內鏡治療組的食管損傷以糜爛為主,外科手術治療組的病人均出現了穿孔。內鏡治療組包括少量并發癥,均予抗感染等保守治療后痊愈。外科手術治療組包括15例縱隔膿腫以及3例損傷動脈或心臟。內鏡治療組的白細胞計數、中性粒細胞計數、中性粒細胞占比以及C反應蛋白水平均低于外科手術治療組,兩組比較差異有統計學意義。見表2。

4.內鏡與外科手術治療檢驗臨界值:以外科手術治療為結局,白細胞計數的臨界值為8.585×109/L時,敏感度為0.652,特異度為0.690,此時區域面積為0.726 (P=0.003);中性粒細胞計數的臨界值為6.360×109/L時,敏感度為0.739,特異度為0.655,此時區域面積為0.744 (P=0.002)。中性粒細胞占比的臨界值為79.95 %時,敏感度為0.696,特異度為0.655。此時區域面積為0.739 (P=0.002);C反應蛋白水平的臨界值為46.05 mg/L時,敏感度為0.667,特異度為0.687,此時區域面積為0.726 (P=0.003) 。見圖2。就診時間的臨界值為4.5天時,敏感度為0.739,特異度為0.753。此時區域面積為0.775 (P<0.001)。

討論

食管異物臨床表現主要為異物阻塞感、疼痛,也可伴有惡心、嘔吐等胃腸道反應。若病人存在發熱,常提示病人存在異物穿孔后縱隔感染。若病人出現嘔血或嘔吐物帶有血性液體,則需警惕食管異物累及大血管。

食管具有三個生理性狹窄,分別位于食管起始處、食管與左主支氣管交叉處以及食管穿過膈肌裂孔處。食管異物主要嵌頓于食管上段第一狹窄處[8]。胃食管反流病、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥以及食管癌術后等食管既往病史會增加食管異物的風險[9]。兒童和老年人多發,兒童因好奇心以及意外攝入常會導致食管異物的發生,老年人出現食管異物可能與口腔黏膜感覺反應遲鈍、食管蠕動減慢以及義齒脫落有關。成人食管異物多為魚刺、動物骨骼、果核、義齒等,不同類型、大小、形狀、硬度的食管異物引起的并發癥并不一致。異物兩頭尖銳時,對食管壁的壓力較大,出現嚴重并發癥的可能性更高。

A為白細胞計數;B為中性粒細胞計數;C為中性粒細胞占比;D為就診時間

詢問病史對食管異物的診斷以及治療具有重要意義。具有異物吞食史的病人在生命體征穩定的情況下,首先需完善影像學檢查。WSES指南以及ESGE指南均建議先行胸腹部的X光平片檢查以判斷異物的位置、大小以及形狀,當病人可能存在食管穿孔或其他并發癥時再行CT檢查[10-11]。食管異物與血管界限模糊不清時,需完善動脈CTA。CT對于判斷食管異物的嵌頓位置、異物形狀、大小等方面更為準確,對于非金屬性食管異物的識別率更高。CT檢查對MDT診療模式具有重要意義,其可以精準地判斷異物的位置、與周圍組織的關系以及是否發生嚴重并發癥,縮短了診療時間。影像學檢查未能發現食管異物,但病人的臨床癥狀持續存在的情況下,需予以完善胃鏡檢查進一步明確診斷。實驗室檢查對于診斷同樣具有重要作用,白細胞計數、中性粒細胞計數以及CRP對于判斷病人是否存在感染具有指導作用;血紅蛋白、紅細胞計數有利于判斷病人是否存在出血,對于后續內鏡或外科手術治療的風險評估均有指導作用。采集病史、影像學檢查以及實驗室檢驗皆由急診科醫生主導,心胸外科、消化內科以及影像科參與下完成。

內鏡兼具診斷和治療的雙重作用,在創傷程度、醫療費用、住院時間、并發癥發生率等方面均優于外科手術治療,可作為首選的治療方案。2020版成人食管異物急診處置專家共識推薦,異物嵌頓于食管上段的病人或者穿孔風險高的尖銳異物,可首選靜脈麻醉下硬質食管鏡治療;對于較難取出的異物,可以采取雙鉗內鏡;對于較為尖銳的異物,可采用透明帽、保護罩等前端保護器材。也有文獻報道,在尖銳異物穿透食管肌層內鏡不能通過時,可使用留置導尿管越過異物嵌頓的位置后擴張氣囊增大管腔為內鏡操作提供空間[12]。內鏡治療在由消化內科為主導,心胸外科、麻醉科輔助下進行。

存在穿孔、異物穿出食管腔等不宜內鏡干預或內鏡操作失敗的病人,需盡快外科手術移除異物。對于高度懷疑尖銳異物穿破大血管的病人,需考慮置入血管覆膜支架,以防止內鏡操作中及異物取出后大出血的風險。外科手術的方式與食管異物損傷臨床分級相關[13],外科手術治療是由心胸外科主導,消化內科、麻醉科輔助的MDT下進行。

MDT模式在食管異物的治療中具有明顯的優勢。靜脈麻醉下行內鏡食管異物取出術的病人容易配合,避免局部麻醉下病人劇烈嘔吐引起并發癥;病人對內鏡檢查的耐受程度較高,整個手術過程也比局部麻醉更為舒適[14]。內鏡下食管異物取出失敗后可以直接轉為外科手術,減少并發癥的發生。出現較大食管穿孔伴有縱隔膿腫的病人,可在胸腔鏡下行縱隔膿腫切開引流術聯合內鏡下瘺口引流管放置術。病人取出異物后在胸外科重癥監護室內能夠實時監測病人的生命體征、胸腔引流等指標。MDT模式在食管異物診療中的應用可以整合相關科室力量,在最短的時間制定出最佳的診療方案,并由相關學科單獨或多學科聯合執行該方案,從而保證高質量的診療建議和最佳的治療計劃,避免了誤診誤治和過度診療。

本研究結果顯示,手術治療組病人入院時白細胞、中性粒細胞以及CRP等感染指標均高于內鏡治療組,這與外科手術治療組的鏡下表現以及并發癥均比內鏡治療組更嚴重的結果一致。食管異物入院的病人實驗室檢驗提示感染指標較高時,需警惕病人需要外科手術治療的可能性。內鏡治療組與外科手術治療組病人的就診時間和術后住院時間均呈偏態分布,秩和檢驗分析后發現內鏡治療組的就診時間與術后住院時間均短于外科手術治療組。食管異物的損傷處于不斷變化發展的過程,隨著嵌頓時間的延長,異物的位置會發生改變,引起氣管及動脈損傷,常伴有縱隔氣腫及縱隔膿腫,此時則需外科手術治療。本研究納入的108例病人中有55例病人已于當地醫院行胃鏡檢查效果不佳,轉診至我院后治愈可能,與局部麻醉效果不及靜脈麻醉有關。外科手術治療組的病人年齡小于胃鏡治療組,可能是因為MDT討論后,高齡病人更傾向于內鏡治療以減少手術風險。

病人影像學檢查提示食管異物但行胃鏡檢查時未能發現異物,可能是異物已下滑至胃以下后自然排出體外。病人仍需隨訪觀察。1例病人吞食魚刺后3天至我院就診,已存在食管穿孔及縱隔膿腫。予以急診行胸腔鏡下縱隔膿腫切開引流術聯合胃鏡下瘺口引流管置入術,術中仔細探查后未能發現異物。病人于術后第20天出現便血,腸鏡檢查為魚刺刺破腸腔血管所致。1例病人吞食魚刺后至我院就診,影像學檢查提示病人存在縱隔內出血,予以急診行開胸探查術后發現損傷上腔靜脈,予以縫合修補但未能發現異物。胸部CT檢查提示異物已進入左心房,予以體外循環下左心房異物取出術。1例病人吞食金屬針后,于當地醫院多次檢查未能發現異物。90天后至我院檢查提示異物刺入心室壁。因此,需警惕較為尖銳的異物直接進入心臟的可能性。

食管異物是病情較為兇險的病癥,MDT有利于對病人的病情進行評估并選擇最佳的治療方案。可有效減少食管異物嵌頓的時間及嚴重并發癥的發生。影像學以及胃鏡檢查對食管異物的診斷及治療的作用尤其重要,以白細胞計數、中性粒細胞計數、CRP等為代表的實驗室檢驗也發揮了重要的作用。