“我是怎樣查出醫(yī)院多收10萬醫(yī)療費(fèi)的”

微信公眾號“安徽省醫(yī)療保障局”12月3日發(fā)布關(guān)于蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金問題情況的通報。該通報針對的是一位名校博士舉報醫(yī)院超收10萬元醫(yī)療費(fèi)事件，引起全社會廣泛關(guān)注。

用統(tǒng)計模型查出醫(yī)院多收10萬元

該名校博士口述稱：“我是一名科研工作者，法學(xué)博士，同時也接受過一點經(jīng)濟(jì)學(xué)訓(xùn)練。在蕪湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“蕪湖二院”）住院治療的是我爸爸。我爸爸于2022年3月19日因突發(fā)左側(cè)肌體無力伴意識障礙，被緊急送往蕪湖二院，被診斷為丘腦出血破入腦室，后于2022年7月12日轉(zhuǎn)入他院接受進(jìn)一步治療，最終因病醫(yī)治無效于2022年10月14日凌晨去世，終年54歲。

爸爸一共在蕪湖二院住院了117天，經(jīng)歷三次開顱手術(shù)，一直在醫(yī)院ICU（重癥醫(yī)學(xué)科）治療，絕大部分時間處于深度昏迷狀態(tài)，家人無法陪護(hù)。期間醫(yī)保結(jié)算了75.9萬元，患者自費(fèi)21.9萬元。

最初發(fā)現(xiàn)蕪湖二院涉嫌違法違規(guī)線索的是我媽媽和姑媽。自2022年6月14日開始，ICU時任護(hù)士長和護(hù)士輪番給姑媽打電話，說賬上錢不夠。有時早上打電話說欠錢，繳完后下午又打電話說欠錢。讓我們感到非常疑惑。

于是，在2022年7月12日、7月13日，也就是我爸爸轉(zhuǎn)院當(dāng)日和次日，我們到蕪湖二院復(fù)印并封存了全部病歷資料，后面對費(fèi)用的核查就有了相關(guān)依據(jù)。”

該博士經(jīng)過對住院資料的統(tǒng)計模型分析發(fā)現(xiàn)端倪。

“ICU里的治療，除手術(shù)外，其他項目是模式化的，根據(jù)日期排序，可以將每日的治療項目做成一個面板數(shù)據(jù)，再通過R語言模型作圖，可以發(fā)現(xiàn)變化趨勢。針對波動特別大的時段，仔細(xì)對比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項資料在這一時段的差異，就有可能查出異常。”這位博士介紹，用作分析的是原始資料。

這個分析過程花費(fèi)了兩個月時間。2023年7月，該博士向國家醫(yī)保局舉報：蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員至少騙取、違規(guī)使用醫(yī)保基金95861.93元～103681.93元。

舉報信中列舉的違規(guī)費(fèi)用項包括：涉嫌虛構(gòu)腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)。醫(yī)院發(fā)票記錄顯示，患者共接受了1083次腸內(nèi)營養(yǎng)灌注，平均每天灌注次數(shù)達(dá)10.31次。但據(jù)《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識（第二版）》，腸內(nèi)營養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4～6次。因此據(jù)估算，僅此一項醫(yī)院超收費(fèi)用2.3萬～3.1萬元;涉嫌串換藥品、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。患者住院期間曾使用價格昂貴的特殊限制級抗生素多黏菌素E甲磺酸鈉（1998元/支），屬于全自費(fèi)藥品，只有名稱相似的多粘菌素B（多粘菌素）在醫(yī)保目錄中。患者出院結(jié)算單上顯示，多黏菌素E甲磺酸鈉按照醫(yī)保結(jié)算，共 15984 元;涉嫌虛構(gòu)血液透析監(jiān)測時間。血透監(jiān)測時間697.5小時，而連續(xù)性血液凈化時間則為433小時，只有做血液凈化時才需要做血透監(jiān)測，但患者的血透監(jiān)測時間竟然是連續(xù)性血液凈化時間的1.6倍之多，多出的費(fèi)用為10580元;涉嫌虛構(gòu)使用胰島素總量。胰島素的總用量竟然高達(dá)138支，平均下來每天要用1.18支胰島素，這明顯與常識不符。此外，醫(yī)院還虛構(gòu)運(yùn)動療法、插尿管等治療次數(shù)。

官方調(diào)查顯示超收21萬元

據(jù)通報，2023年7月18日安徽省醫(yī)保局接到楊某某（患者的博士兒子）信訪舉報件。8月8日安徽省醫(yī)保局與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進(jìn)駐蕪湖市第二人民醫(yī)院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)保報銷情況進(jìn)行全面核查。發(fā)現(xiàn)蕪湖市第二人民醫(yī)院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)保基金18.70萬元。蕪湖市醫(yī)保局對該院進(jìn)行了處理：一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元;二是約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人，責(zé)令其立即整改;三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進(jìn)一步核查處理。目前，以上各項處理措施均已完成。

（綜合《經(jīng)濟(jì)觀察報》、澎湃新聞等）