張聿青辨治吐血經驗和特色*

李垚錟，吳霄暢，侯金易，鄭慧娟，胡曉蒙，丁少唯，劉偉敬，王耀獻2,

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007；2.北京中醫藥大學，北京 100105；3.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046）

張聿青（1844—1905年），名乃修，字聿青，號且休館主，清末著名中醫學家。張聿青一生治驗無數，門人吳玉純等整理其驗案編成《張聿青醫案》，于1918年刊行問世。全書共20卷，分79門，載案1 100余則，其診治記載較為完整，且案后多附張聿青本人及其弟子按語，或點撥證機眼目，或述其立方內涵。在《黃帝內經》氣化觀念與《金匱要略》臟腑辨證思想的指導下，張聿青形成了以氣化為核心，通過辨氣、血、津、濕在各臟腑之間的關系來認識疾病的醫學理論體系，并善于通過脈診查知病位與性質，確立治法和方藥。筆者研讀其醫案發現，張聿青治療血證頗具特色，其中又尤以吐血驗案為多，達到41則。在其診療吐血的過程中，鮮明地體現了重視臟腑氣化、留意預后轉歸的學術特色，且有別具一格的用藥特點。筆者通過研讀《張聿青醫案·吐血》，探索張聿青對吐血的診療特點，總結其用藥法度，為臨床應用與理論研究提供借鑒。

1 辨病求本，詳查病機

病機是疾病發生發展變化的關鍵因素，是證候的決定因素，廣義上包含了病因、病機。抓住病機，方能在主要環節上抓住疾病的主線，在主要環節上把握和診治疾病[1]。張聿青行醫遵從《黃帝內經》，學宗張仲景，博采諸家。在其吐血的診療中亦始終以氣化學說為基礎，應用五行生克理論認識臟腑之間的病機并確立治法。

1.1 重視臟腑氣化 氣化是臟腑之氣在升降出入運動中發生的物質與能量轉化，人體血液的正常生成、輸布與代謝有賴于氣的氣化作用。在以臟腑辨證為主的吐血診療理論中，張聿青重視診察各臟腑之間氣化失常與病理產物的相互影響，尤其注意肝、脾、肺、胃四者的關系。肝藏血，脾統血，肝脾二臟氣化失常是血證發生的首要因素。如熱證吐血多由肝經氣火上犯肺胃而來，其指出“肝陽偏亢，肺胃之絡為陽氣所觸，遂致絡損不固，吐血頻來”[2]84；虛寒吐血則多由脾陽虛衰不能統血所致，即“脾為統血之臟，以陽為運，脾陽不振，則統攝無權，血遂得而妄行矣”[2]88的觀點。張聿青認為肺胃病機在吐血病證的發生中亦是重要因素，“人身喉屬肺，主氣之出；咽屬胃，主氣之入。所以各經之血，其出于口也，莫不假道于胃，而溢于喉”[2]85。可見，張聿青認為吐血之本在于肝脾氣化失常，而標在于肺胃絡損血溢或氣不攝血。依據患者體現出的不同脈證，將導致吐血的病因、病機歸屬到具體臟腑的氣化失常，然后立方遣藥治療，是張聿青諸多驗案中一貫的診療步驟。

1.2 強調氣、血、津、濕與臟腑的病理關系 人體氣化是一個有機的整體，當臟腑氣化失常影響到血液的運行輸布時，津液的代謝同樣發生障礙，易致濕聚釀生痰濁。因此張聿青在診察吐血病因時又十分注重濕濁的因素，如俞（左）案[2]85中，患者吐血兼見胸悶惡心，張聿青認為其病機是“寒濕而致阻塞升降，甚至失血盈碗，則是非尋常之濕矣”，并指出“人身之津液，流布者即為清津，凝滯者即為痰濕。痰濕內阻，升降之機不循常度，氣火上逆，載血逆行，是失血之因于胃中寒濕原屬至理”，說明痰濕中阻可以導致吐血的發生。吐血證見肝氣上逆觸犯胃氣者，亦可因胃氣不能通降而致濕濁中阻。同時，張聿青亦指出患者吐血可進一步導致濁阻的加重，即“肝升太過，胃腑之氣為之聳涌，不能通降，所以血之出于胃者愈出愈多，濁之聚于胃者愈聚愈滿”。蓋血與津液均受臟腑氣化的影響，反過來又都影響著氣化的正常發生，故兩者一旦成為病理因素便常相伴而生、互為因果，張聿青對這個問題顯然有著極其深刻的體悟[3]。因此筆者認為，張聿青辨治吐血的核心思想是臟腑氣化學說，辨證的著眼點是氣、血、津、濕在各臟腑之間的病理關系。

2 辨證求機，標本兼顧，治病求本

2.1 重視原發病證的辨識 吐血有時僅作為某病的1個兼證存在，此時對其原發病證的辨識與治療便顯得尤為重要。張聿青治療吐血極重視結合病史辨別患者原發病證，并通過治療原發病證來治療吐血，起到治病求本，辨病求機的作用，而非一味見血止血，或一味平肝潛陽、清養肺胃。

最典型的是金案[2]88：患者類瘧初愈，溲血咳逆，旋即咯吐出血。張聿青辨其病機為“濕熱未清，蘊結膀胱”與“濕熱熏蒸肺胃，遂致絡損血溢”。核心在于濕熱，故立“開肺氣以導濕熱下行之法”，方用葦莖湯合清絡飲加減。方中竟無一味止血之藥，而2診時已血止咳靜，后以養肝利濕收功。又如左案[2]86，患者先有周身酸楚疼痛，后漸咯吐鮮血，張聿青結合病史判斷此為“風傷陽絡”所致，并強調“與水虧金損者有間也”。方中桑葉、浙貝母、川貝母、杏仁、連翹、瓜蔞皮清肺潤肺化痰；紫菀、荊芥散風潤肺；藕節、郁金、牡丹皮炭涼血止血。可見原發病證是張聿青在吐血病證的診療過程中較重視的一個方面。

2.2 注重脈象的辨識 脈象具有直接反應臟腑氣血陰陽盛衰的作用，張聿青在吐血的診察過程中重視脈象，尤善以脈確定臟腑病位及造成吐血的病理因素。如某案[2]84中，患者吐血兼見汗出，張聿青據其脈弦、兩關微滑，認為病屬“氣火有余”，用清養肺胃法治之。再如汪（左）案[2]84，患者曾患血證、咳證，至春發作吐血盈碗，以致“數月之中，或涌或夾帶，竟無全止之時，胸中隱隱掣痛”，診脈則“脈象細弦，右部兼滑”，張聿青綜合脈象與病史分析，認為病屬“厥陽逆沖，肺胃之絡為之激損，一時絡難扃固，所以夾雜而不能凈盡也”。蓋以脈細弦知陰虛陽亢、厥陽上逆，以右脈滑知肺胃受邪，故用川貝母、桑葉、瓜蔞霜、竹茹清養肺胃，紫蘇子降氣化痰，代赭石平肝潛陽，百草霜、茜草炭、牡丹皮炭、降香、藕汁活血止血以治之。

2.3 標本兼治，抓住根本，提高療效

2.3.1 治血不離治火 《素問·陰陽應象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣。”《素問·調經論篇》云：“氣為血之帥。”因此，火與血溢關系密切，火為陽熱之氣，邪火熾盛則迫血妄行，絡脈損傷而外溢，如《素問·離合真邪論篇》所云：“天暑地熱，則經水沸溢。”張聿青亦認為吐血多為肝經氣火上犯肺胃之絡，肺胃絡損血溢所致。因此對于熱證吐血，張聿青主張從火邪論治，認為“天下無倒行之水，因風而方倒行；人身無逆上之血，因火而即逆上”[2]84。此時標在于血溢而本在于火升，故主治以清降內火之品，熱損血絡則熱入血中，故又輔用涼血之品清血分中熱，以達到火消血止、標本同治的效果。

2.3.2 降火先宜降氣 熱證吐血病機雖多屬肝火上逆，然諸案中張聿青并未用大劑降火、潛鎮藥治療，而用清養藥為主，配代赭石、牛膝、旋覆花等藥以降氣、引火下行，這是取自繆希雍治血三法中“宜降氣不宜降火”[4]63的精神。一方面“氣有余便是火”，降氣即降火；另一方面，肝氣化火損傷肺胃絡脈者多有肝陰虧虛、肺胃津傷的因素，若用瀉火、潛鎮藥難免有再度戧伐正氣之患，若用降氣藥則不慮之。如嚴（左）案[2]93中，患者性情躁急，吐血頻頻，氣升嗆咳，脈細弦，顯系肝經氣火上凌。針對該患者，張聿青在涼血止血的同時，加用降香、炒紫蘇子、代赭石、枇杷葉以降肝、肺、胃氣，并按語“氣為血帥，降血尤當降氣”，提點立方之義。王肯堂治吐血主張“法當順其氣，氣降則血歸經矣，宜蘇子降氣湯”[5]，與此有異曲同工之妙。

2.3.3 養肝而不伐肝 肝體陰用陽，肝陽上亢多由肝腎陰虛、陰不涵陽繼發。因此若單以伐肝、潛鎮法治療肝陽化火證，不是標本兼治之法。且當肝火上逆、肺胃絡損時，重傷陰血的因素便不可忽視，此時更需滋陰養血，不宜伐肝傷陰。故張聿青遵繆希雍“宜補肝不宜伐肝”[4]63法，多用女貞子、墨旱蓮等滋養肝陰、肝血，“育陰以制沖陽上逆”[2]86；若肝火亢甚則配決明子、代赭石、白蒺藜、牛膝等清肝平肝、降氣降火藥以標本兼治，而一律不用伐肝、破氣藥。如顧（左）案[2]86中治陰虛木火上凌所致吐血盈盆，用生地黃、天冬滋水涵木，以白芍、阿膠柔肝養血，2診又加入牛膝、枇杷葉降其氣火。《醫學入門·吐血》云：“凡血越上竅，皆是陽盛陰虛，有升無降，俱宜補陰抑陽，氣降則血自歸經矣。”[6]正與此義相合。

2.3.4 肺胃清養兼顧 吐血證本在肝脾，標在肺胃，熱邪熾盛，肺胃絡損，血溢脈外，肺胃陰傷，故肺胃病機亦是不可忽視的因素。熱傷肺胃陰血，治當兼顧清肺胃熱，養肺胃陰。觀張聿青治吐血諸案，幾無一不設清養肺胃之法。如孫（左）案[2]89，治失血一癥，認為伏風未清，則新風易入，急以微苦辛涼，以澈其根蒂，若漫投育陰補益，恐犯薛氏成勞之例，不可不辨。治療上以象貝、桑葉、梨肉等清養肺胃。張聿青又常用金水并調之法，滋腎陰以養肺胃之陰，以“滋腎養肝保肺”或“清養胃氣，補益肝腎而參鹽化”使“陽降則為蒸變生化之源，陰升則為滋養濡潤之助力”，如素體肝腎陰虧，分節之后，陽氣上升，鼓擊損絡，絡血外溢，以致吐血盈口而來，在補益肝腎同時，亦注意清養肺胃[2]89，彰顯了張聿青治病的靈活法度。

2.3.5 溫腎以助溫脾 “脾為統血之臟，以陽為運，脾陽不振，則統攝無權，血遂得而妄行矣。”[2]91脾居中焦，為五臟生理病理之樞紐，主運化和統血。亦誠如唐容川在《血證論·臟腑病機論篇》指出：“脾統血，血之運行上下，全賴于脾。脾陽虛，則不能統血。”[8]13因此，虛寒吐血多由脾陽久虛發展而來。“脾土虛極，不能統攝，致谷氣所生之血，漸長漸吐，所以吐血無止時，而亦并未沖溢也”[2]91。又如臨床所見，脾陽久虛者又多兼腎陽虛證，蓋脾陽為腎陽之標，腎陽為脾陽之本，血液正常運行亦需依靠腎臟藏精化血及腎陽溫煦作用的正常發揮。因此溫腎助脾是張聿青治療陽虛吐血證脾不統血的常用方法，起標本兼治的作用。在錢（左）案[2]88中，治吐血便溏、面白氣喘，以杜仲、牛膝與炮姜、麩炒白術相配，俾真陽復旺、中陽復暖，于是血止瀉停。

2.3.6 止血必兼活血 凡血證離經之血易成瘀血，出血為本，血瘀為標，因此治療吐血往往需同時考慮出血與血瘀兩種不同的病機。張聿青參繆希雍“宜行血不宜止血”[4]63之說，凡用止血藥必與行血藥配伍，或以涼血行血藥炒炭用，同時起到止血與行血兩方面的作用。一方面，一味地止血容易留瘀，與張聿青同時的著名醫家張錫純論治血證要點時主張：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強止其血……血止之后，轉成血痹虛勞之證。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也”[7]；另一方面，在吐血止后適當的行血去惡血，有利于“除陳補新”[2]93，恢復新血正常化生與營運，使血循常道則不再出血。這是繆希雍“行血則血歸經絡，不止自止”[4]63的精神，又與清末血證大師唐容川在《血證論》中提出的“血止之后，其離經而未吐出者，是為瘀血。既與好血不相合，反與好血不相能……必亟為清除，以免后來諸患”[8]24暗合符節。

2.4 留意轉歸預后

2.4.1 清除余邪 前文已述，營血與津液均是臟腑氣化的產物，又都影響著臟腑的氣化，兩者作為病理因素時可互為因果。且在吐血證常見的病機中，無論是肺氣被瘀血阻滯，還是胃氣不能正常通降，抑或脾陽虛時運化無力，皆為津液釀成痰濁的原因，所以痰濁是吐血證愈后除瘀血外最主要的余邪。故在患者血止之后，除了留意消除瘀血，張聿青對痰濁留滯的問題也頗為重視。凡治久吐血或中焦失運嚴重者，后必以化痰收尾，以免繼發邪氣導致病情遷延轉為它證。如曹（左）案[2]84中，初診患者吐血盈碗、咳嗽氣逆，病屬絡損肺氣不降，張聿青用活血止血、降肺氣法治之；2診血止后立刻改用降肺化痰法，在養血和血的基礎上加用旋覆花、冬瓜子、茯苓、炒紫蘇子、枇杷葉。這種留意痰濁余邪的思想，其實是從《備急千金要方》葦莖湯治肺癰法一直傳承至今的治肺法則。當然，即使在吐血未止之時，只要把握住濕聚成痰這個關鍵，便可加用降肺化痰藥，又起標本兼治的作用。

2.4.2 防治虛損 肺為嬌臟，腎為根本，凡久病易致肺腎皆虛、氣陰兩傷，并且血證尤其重傷血氣，妨礙氣化。因此患者即使吐血已止，若余邪未清，更傷更虛，或調養不慎，氣化不復，不啻病難痊愈，若遷延而成肺痿、肺癆亦不足為奇。張聿青治療病涉于肺的吐血，尤其病程較久者時，多次提及“恐入損門”的問題，把對虛損的防范與治療放在預后的重要地位。一般而言，若患者病程已久，在血止以后，張聿青會繼續調理患者受損的體質，直至其氣化正常、氣血恢復方止。最典型的例子是左案[2]91：患者初診吐血，至2診時血已止住，然“腎水肺津，肝陰胃液，一齊耗損”，于是“滋水養液，而擇其不滯者投之”，后續漸次加入健脾、化痰藥，直至6診方止。這種必徹盡病證根蒂的精神，與現代醫學治療肺病要求慎防久病轉為支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等后遺癥的思想是一致的。

如果病情已經轉入虛損，張聿青仍然以除凈病情根蒂為目標。如王（左）案[2]87中患者初診便已“癥入損門”，在治療過程中張聿青多次感嘆“惟根蒂不除”，且“虛損之證，本無遽復之理”，用金水并調法緩緩圖之；并再諄諄教誨“調理之計，非旦夕間事也，諸宜自衛”，提示應防備疾病發展，從一開始就不要讓患者陷入虛損肺萎的境地。

3 用藥法度

3.1 巧用止血與行血 出血本身就是瘀血產生的原因之一，因此止血與行血是血證治療中的一對主要矛盾[9]。處理這樣的矛盾從理論上講似乎不難，但在實際臨床情景下，敢于在吐血不止時于方中加上幾味行血藥，則需要醫生有豐富的臨床經驗作為依靠。張聿青依出血和瘀血的不同程度選擇不同的藥物和炮制方法，最常用的止血藥是郁金和牡丹皮炭，分別可以代表他所用的兩類治血藥。繆希雍稱郁金“治吐血圣藥”[4]64，與大黃炭、茜草炭、側柏炭、藕汁等均為直接的涼血止血藥，若是虛寒吐血證則用炮姜炭配上述諸藥。更值得注意的是牡丹皮炭這一類藥，在將涼血活血藥炒炭后，便同時有了活血與止血兩方面的作用，正是張錫純所謂“善止血兼善化瘀血”[7]者，這時將其作為活血藥用于方中便無行血妨礙止血之慮，反而增加了全方止血的力量，可謂別具巧思；除牡丹皮外，活血藥中可炒炭用的還有赤芍、當歸。當然，如三七、阿膠等本身在止血的同時便兼有散瘀、養血功效的藥物，也具有較高的應用頻率。

3.2 依臟腑靈活用藥

3.2.1 陰虛肝陽上亢，用養肝平降之藥 熱證吐血多屬陰虛陽亢，用養肝陰、平肝陽、降肝氣法方是標本兼治[10]。如祝（左）案[2]86，患者吐血久不止，又見頭脹少寐，吸氣短促，脈象左弦，張聿青認為該病核心病機為肝之陽氣上逆，載血妄行，以滋腎養肝、平抑肝陽之法為主，并輔以調氣降火使上亢之肝陽得以平息，上逆之肝火得以藏蟄而吐血自止。由此觀之，張聿青善用女貞子、黑大豆皮、白芍滋養肝腎陰血，常用決明子、白蒺藜疏肝平肝；在降氣藥中喜用代赭石以兼降肝胃，用懷牛膝以引血、火下行兼補益肝腎。若肝經癥狀明顯或肝火犯肺較為嚴重，出現頭痛、嗆咳者，則少加決明子、羚羊角等藥以涼肝瀉火，慎防再傷肝陰、肝陽。

3.2.2 傷損肺胃絡脈，用清降兼潤之藥 治肺胃受爍，氣津兩傷，張聿青在清降內火的同時必兼以潤肺津、養胃陰。清養胃陰多用北沙參、石斛等；胃絡受熱損傷而使血溢脈外、上逆吐出者必有胃氣上逆之機，故又常用通降胃氣藥。一方面，腑以通為補、胃以降為順；另一方面，胃氣得降則血隨之而降，多用大黃、枳實、代赭石、旋覆花；脾胃受傷，瘀血阻滯，易生濕濁，故在清胃、養陰、降胃的同時又留意化痰的問題，多用茯苓、竹茹、瓜蔞、梔子、紫蘇子。若是脾陽虛衰統攝無權之出血，則必用炮姜、白術，配茯苓、陳皮以行氣化濕，再配杜仲、續斷等溫腎陽藥以助脾陽之本。在清肺生津方面，多用北沙參、川貝母、枇杷葉、桑白皮、紫菀、竹茹、瓜蔞，化痰亦用此類；若熱重，則加清熱解毒、涼血平肝的青黛；若肺氣上逆較重，常用枇杷葉、杏仁、紫蘇子等降氣。紫蘇子的應用尤其切合病機，其一藥兼顧降氣化痰、止咳潤肺多方面作用，王肯堂用蘇子降氣湯治吐血的精神實際已經蘊含在張聿青的用藥之中，不可謂不巧妙。

4 結語

張聿青治吐血善于發皇前人經驗，從臟腑氣化的角度，對氣、血、津、濕等各種生理病理因素進行鑒別[11]，并依病機確立精確的治法、用藥。筆者通過對張聿青辨治思想、治法及用藥特點總結分析，冀望為臨床治療內科雜病提供有益借鑒。