芪參還五膠囊輔助治療糖尿病合并冠心病的臨床觀察*

吳 瓊，張賀翔，張美玉，韓露軒，程 劍，趙 輝

（河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000）

流行病學研究發現，糖尿病人群合并冠心病的比例高達55%，由于人口老齡化問題的加劇和居民飲食結構的不合理等因素，冠心病的并發率逐年攀升，且病情愈加嚴重[1]。糖尿病和冠心病均為臨床常見的慢性代謝性疾病，兩者互為危險因素，當兩者并存時可進一步加速疾病對機體器官組織的損傷，導致致殘率、病死率均增加[2]，嚴重危害患者的生命健康，加重家庭及社會負擔[3]。糖尿病合并冠心病的致病因素復雜，除遺傳因素外，多數醫家認為其與胰島素抵抗、糖脂代謝異常、炎癥反應等有關[4]。臨床應針對糖尿病、冠心病及兩者所引發的各類相關基礎性疾病給予綜合施治。近年來，中醫藥針對本病的治療愈受關注，中醫認為本病為“兩種病，一種證”，通過病因病機結合、辨證施治，正確選用中藥或中醫特色療法用于本病的治療，可明顯改善患者臨床癥狀及體征，同時降低不良事件的發生[5-7]。本研究擬對糖尿病合并冠心病患者給予芪參還五膠囊治療干預，觀察其對患者糖脂代謝、血管內皮功能、血液流變學及炎癥指標等的影響，以為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]相關診斷標準；穩定性冠心病診斷參照2018年版《穩定性冠心病診斷與治療指南》[9]相關診斷標準。

1.1.2 中醫診斷標準 符合國家中醫藥管理局編寫的《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）中消渴、胸痹心痛相關診斷標準[10]，并辨證為氣虛血瘀證。（1）主癥：胸痛、胸悶、心悸、氣短、易汗、倦怠懶言；（2）次癥：面色晦暗、舌質紫黯或有瘀斑、脈弱或沉澀或結代。具備主癥兼次癥中任一項，即可診斷。

1.2 納入標準 （1）符合上述糖尿病和冠心病診斷標準；（2）年齡40～75歲；（3）不限性別；（4）患者均自愿參與研究，并且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）Ⅰ型糖尿病患者；（2）合并精神疾病及認知障礙患者；（3）對研究中治療藥物不耐受患者；（4）合并嚴重肝腎功能障礙、重度感染、造血系統疾病及惡性腫瘤等患者；（5）糖尿病酮癥酸中毒者；（6）急性心肌梗死、心肌炎、心臟神經官能癥、肋間神經痛等引發胸痛者；（7）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 剔除/脫落標準 （1）納入研究后發現誤診者；（2）依從性差，不遵從治療方案者；（3）治療中出現嚴重不良反應或病情惡化，需緊急處理者；（4）治療中途自行退出試驗或失訪患者。

1.5 研究對象 選擇2021年2月至2022年5月期間，在河北省滄州中西醫結合醫院內分泌科就診的糖尿病合并冠心病患者96例，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組48例。本研究經河北省滄州中西醫結合醫院倫理委員會批準（2021-KY-003.1）。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予冠心病二級預防及降低血糖藥物，包括：阿司匹林腸溶片抗血小板聚集；β受體阻滯劑（如琥珀酸美托洛爾）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如依那普利）控制高血壓、心絞痛、心肌缺血，預防心力衰竭、心肌梗死；阿托伐他汀鈣片控制血脂；鹽酸二甲雙胍片、達格列凈控制血糖；并囑咐低脂、少鹽、清淡飲食，避免劇烈運動。連續治療6周。

1.6.2 觀察組 觀察組在對照組治療基礎上口服芪參還五膠囊。芪參還五膠囊由黃芪、太子參、桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、膽南星、清半夏、玄參、石決明、鉤藤、麥冬、牛膝、大黃、連翹、地龍、水蛭、全蝎組成，由本院中藥制劑室生產，批準文號：冀藥制字Z20050798，每粒含生藥0.4 g。口服，2粒/次，3次/d，連續服用6周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]制定中醫證候積分的評分標準，癥狀主要為胸痛、胸悶、心悸、氣短、易汗、倦怠懶言、面色晦暗、舌質紫黯等，觀察無癥狀計為0分，癥狀輕、中、重度分別計為1、2、3分，以上各項癥狀評分累計即為中醫證候積分。

1.7.2 實驗室指標 采集患者5 mL外周靜脈血，送本院檢驗科測定。（1）血糖指標：檢測兩組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）；（2）血脂指標：檢測兩組患者治療前后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平；（3）血管內皮功能指標：采用優利特URIT-8036全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后血管內皮生長因子（VEGF）、一氧化氮（NO）及內皮素1（ET-1）水平；（4）血液流變學指標：采用普利生LBY-N6C全自動血液流變儀測定兩組患者治療前后全血黏度（高切/低切）、血漿黏度、纖維蛋白原（FIB）水平；（5）炎癥指標：酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定兩組患者治療前后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。相關試劑盒由上海酶研生物科技有限公司提供，且嚴格參照說明書方法操作。

1.8 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]，應用尼莫地平法，以中醫證候積分判定療效。（1）顯效：中醫臨床癥狀、體征顯著改善，中醫證候積分較前減少≥70%；（2）有效：中醫臨床癥狀、體征有所好轉，中醫證候積分較前減少≤30%～＜70%；（3）無效：中醫臨床癥狀、體征無改善或加重，中醫證候積分較前減少＜30%。

1.9 統計學方法 數據采用SPSS 26.0軟件進行統計處理，計量資料符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，均以（）表示；計數資料采用χ2檢驗，以例（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者的年齡、性別、BMI指數、冠心病病程、糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PPG）、吸煙史、飲酒史等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者中醫證候積分比較 兩組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者中醫證候積分均降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者中醫證候積分比較 （，分）

表2 兩組患者中醫證候積分比較 （，分）

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2.3 兩組患者血糖、血脂指標比較 兩組患者治療前的各項血糖、血脂指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后FPG、2 hPPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均降低（P＜0.05），HDL-C水平升高（P＜0.05）；觀察組患者的HDL-C水平顯著高于對照組（P＜0.05），其余血糖、血脂指標水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3～4）

表3 兩組患者血糖指標比較 （）

表3 兩組患者血糖指標比較 （）

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表4 兩組患者血脂指標比較 （）

表4 兩組患者血脂指標比較 （）

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2.4 兩組患者血管內皮功能指標比較 兩組患者治療前VEGF、NO、ET-1比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后ET-1均降低（P＜0.05），VEGF、NO均升高（P＜0.05）；觀察組患者VEGF、NO顯著高于對照組（P＜0.05），ET-1顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者血管內皮功能指標比較 （）

表5 兩組患者血管內皮功能指標比較 （）

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2.5 兩組患者血液流變學指標比較 兩組患者治療前全血高切/低切黏度、血漿黏度、FIB比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后血液流變學指標均降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者血液流變學指標比較 （）

表6 兩組患者血液流變學指標比較 （）

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2.6 兩組患者炎癥指標比較 兩組患者治療前TNF-α、IL-6、IL-10、hs-CRP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后IL-10升高（P＜0.05），其他炎癥指標均降低（P＜0.05），且觀察組患者IL-10顯著高于對照組，其他炎癥指標均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者炎癥指標比較 （）

表7 兩組患者炎癥指標比較 （）

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2.7 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率為93.75%（45/48），高于對照組的79.17%（38/48），差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表8）

表8 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

糖尿病合并冠心病在中醫學中分別歸屬于“胸痹”“消渴”，中醫認為兩者之間癥狀交互。《黃帝內經》云：“心脆則善病消癉熱中。”《諸病源候論》亦載：“消渴重，心中痛”。可見兩病的病情發展關系密切，且相互影響[7]。現代醫家在臨床應用時，也常將本病稱為“糖心病”或“消渴胸痹”等。消渴病久發可致元氣虛弱，五臟失守，氣血津虧，脾胃失常，脾失健運，則水濕內停，痰濕困阻心脈，故而出現胸悶、心悸等表現[12]。同時，消渴患者多表現為肝陽上亢，肝氣郁結則胸中氣血不暢、氣機停滯，出現血瘀、心脈阻塞等表現，最終發為胸痹[13-14]。心氣虛弱、陰精耗傷則無力推動血液，久之則血液黏稠，脈管損傷，使得“胸痹”之癥愈加嚴重。本病為本虛標實、虛實夾雜病證，本虛即為氣虛，標實則表現為氣滯血瘀[15]，臨床治療宜以益氣活血為主要治法，這也是近年來諸多臨床醫家針對糖尿病合并冠心病心功能不全的主要研究方向。芪參還五膠囊為我院院內制劑，全方共19味中藥，由補陽還五湯合桃紅四物湯加減化裁而成。方中黃芪、太子參扶正祛邪，補脾胃元氣，旺氣行血，祛瘀通絡；當歸補血活血，化瘀而不傷血；川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸活血祛瘀；清半夏、膽南星化痰通絡；玄參、連翹清熱滋陰，瀉火解毒；牛膝、大黃逐瘀通經，引血下行；麥冬養陰生津，清心除煩；石決明、鉤藤平肝潛陽，息風定驚；地龍、水蛭、全蝎息風定痙，破血逐瘀。本方以大量補氣藥與少量活血藥相配伍，氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補氣活血、祛瘀通絡、息風化痰、清熱養陰之功[16]。芪參還五膠囊臨床主要用于血痹、糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變的治療，亦可用于冠心病氣虛血瘀證的治療，但目前仍缺乏大量的臨床療效觀察數據。基于此，本研究將芪參還五膠囊用于糖尿病合并冠心病患者的輔助治療，并從糖脂代謝、血管內皮功能、血液流變學及炎癥指標等多個角度評價其藥物療效，為進一步擴大芪參還五膠囊的應用范圍提供可靠的臨床依據，以更好地應用于臨床。

糖尿病合并冠心病的致病因素較多，病機復雜，為多系統共同參與的代謝性疾病。現代研究證實，2型糖尿病患者常伴隨著高血糖及脂代謝紊亂狀態，糖脂代謝紊亂則進一步刺激加速冠狀動脈粥樣硬化的發展[17]。故積極控制糖脂代謝紊亂，抑制動脈粥樣硬化的發生發展對疾病的治療至關重要[18]。同時，糖尿病合并冠心病患者常伴有較高概率的大血管病變和微血管病變。其中，高血糖被認為是引發微血管病變的關鍵因素，其可通過誘導微血管病變導致血管內皮細胞的功能紊亂和各種血管并發癥的發生[19]。此外，炎癥反應在諸多研究中均被認為是糖尿病和冠心病發生及發展的重要因素。2型糖尿病患者機體長期處于糖脂代謝紊亂狀態，進而誘發機體的長期微炎癥狀態，具體表現為IL-6、TNF-α等大量炎癥因子分泌并進入血液循環[20]。在冠心病的發病進程中，炎癥反應在動脈粥樣斑塊形成、動脈內膜脂質沉積、血管內皮損傷等各種病理變化過程中均貫穿始終[21]。因此，對于2型糖尿病合并冠心病患者，積極控制糖脂代謝、改善血液循環和血管內皮功能，抑制機體炎癥反應狀態，對本病的治療和控制有著重要意義。

本研究結果表明，芪參還五膠囊干預治療后，糖尿病合并冠心病患者的FPG、2 h PPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C等血糖、血脂指標值相較于冠心病二級預防及常規降糖藥物治療均可見明顯改善，觀察組患者的全血高切/低切黏度、血漿黏度、FIB值均顯著低于對照組（P＜0.05），提示芪參還五膠囊對糖脂代謝紊亂情況具有一定的改善作用，并可有效降低血黏度，改善血液流變學指標。VEGF是血管內皮細胞特異性生長因子，具有誘導機體血管新生的重要作用[22]。NO是維持機體血管舒張的重要物質。ET-1為一種重要的血管收縮肽，參與機體血管收縮及平滑肌細胞增殖。兩者共同調節血管舒縮，其數值平衡對于血管內皮功能維持至關重要[23]。當心血管疾病發生時，可出現血管內皮功能紊亂，具體表現為ET-1升高，VEGF、NO降低。血管內皮功能紊亂可進一步加重機體炎癥反應，促進TNF-α、IL-6等促炎性細胞因子水平升高[24]。本研究結果顯示，觀察組治療后的VEGF、NO及IL-10顯著高于對照組（P＜0.05），ET-1及TNF-α、IL-6、hs-CRP均顯著低于對照組（P＜0.05），提示芪參還五膠囊能夠明顯改善糖尿病合并冠心病患者的血管內皮功能，并抑制炎癥反應。

綜上，芪參還五膠囊輔助治療糖尿病合并冠心病療效確切，可顯著改善患者臨床癥狀，有效調控糖脂代謝，改善血管內皮功能及血液流變學，并抑制炎癥反應。