《美國肝病學會/美國感染病學會丙型肝炎指導意見：HCV感染的檢測、管理和治療（2023年更新）》意見要點

饒慧瑛

北京大學人民醫院， 北京大學肝病研究所， 丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點實驗室， 北京 100044

美國感染病學會（IDSA）和美國肝病學會（AASLD）于2013 年聯合啟動了HCV 感染指導意見的制定工作，為臨床醫生提供循證、公正、及時的HCV 感染的診斷、治療和管理指導。世界衛生組織（WHO）認識到病毒性肝炎構成與人類免疫缺陷病毒（HIV）、瘧疾和結核病一樣的公共衛生威脅，于2016 年6 月發布了首份全球衛生部門戰略，并確定了到2030 年消除病毒性肝炎這一重要公共衛生危害的目標。消除丙型肝炎公共衛生危害的具體目標包括：HCV 感染的發病率和流行率降低90%，對80%的符合條件的慢性感染者進行治療，將HCV 相關死亡減少65%，以及普遍獲得關鍵的預防和治療服務。為響應WHO 的行動呼吁，美國國家科學院、工程院和醫學院制定了一項消除病毒性肝炎的美國戰略計劃。美國疾病控制和預防中心、美國衛生與公眾服務部隨后制定了與WHO 制定的目標相稱的國家實施戰略和目標。自2013 年以來，HCV 指導意見持續在更新。與2020 年發布的指導意見相比，2023 年更新的主要內容包括：繼續強調HCV 的普遍篩查；針對治療依從性不佳的管理提出新的建議；更新了采用最低限度監測的簡化治療的建議，并擴大了適應人群；實體器官移植受者的管理和治療建議；擴大了針對兒童和青少年的治療和再治療建議；以及針對特殊和重點人群的篩查、管理和治療建議。2023 年版HCV 指導意見具體的更新要點如下：（1）進行HCV 的普遍篩查；（2）包括HIV 合并感染人群在內的簡化治療策略；（3）直接抗病毒藥物（DAA）漏服少于7 天的依從性不佳患者的管理建議；（4）監獄內的HCV 感染者應積極抗病毒治療；（5）實體器官移植者使用DAA 抗HCV 治療是安全有效的。

1 HCV普遍篩查的檢測、評估和監測

1.1 HCV普遍篩查的實施 HCV指導意見2019年首次建議對所有≥18 歲成人進行HCV 普遍篩查，同時美國預防服務工作組和疾病防治中心也提出了一致的建議草案。美國預防服務工作組隨后于2020年3月建議對18～79歲成人進行HCV普遍篩查。2020年4月，美國疾病防治中心建議對所有≥18歲的成人和每次妊娠期間的所有孕婦至少進行一次HCV 篩查，HCV 感染率小于0.1%的地區除外。

進行HCV 普遍篩查的理由包括成本效益；提高了HCV 病例的發現率；HCV 感染的流行病學發生了變化，新發感染主要發生在年輕人中；以及安全、經濟有效的DAA 的可及性。普遍篩查是任何丙型肝炎消除策略的關鍵和必要組成部分，是進入丙型肝炎抗病毒治療的切入點。對于HCV 的檢測，指南小組建議首先篩查HCV 抗體，然后觸發HCV RNA 的檢測，以確定是否存在活動性感染，還是出現病毒自發性或治療后清除。

1.2 DAA治療依從性不佳的處理

對接受格卡瑞韋/哌侖他韋，或索磷布韋/維帕他韋治療的無肝硬化或代償期肝硬化的初治患者，DAA治療中斷的管理建議。

1.2.1 DAA治療少于28天的處理

（1）漏服時間≤7 天：立即重新開始DAA 治療，完成初始計劃的治療療程（8或12周）。

（2）漏服時間≥8 天：①立即重新開始DAA 治療，重啟DAA 治療優先于檢測HCV RNA 水平。②盡快進行HCV RNA 檢測，最好是重啟DAA 治療的同時進行。

? 如果HCV RNA 陰性（未檢測到），完成初始計劃的治療療程，8 或12 周，用完總的計劃劑量，即延長治療的持續時間，使患者獲得計劃的總劑量，例如如果患者錯過了計劃的8 周療程的10 天，治療將延長到8 周加10 天。基因3 型和/或代償期肝硬化的患者，建議額外增加4 周的療程。

? 如果HCV RNA 陽性（>25 IU/mL），或者未進行HCV RNA的檢測，額外增加4周的療程。

1.2.2 DAA治療超過28天的處理

（1）漏服時間≤7 天：立即重新開始DAA 治療，完成初始計劃的治療療程（8或12周）。

（2）漏服時間連續8～20 天：①立即重新開始DAA 治療，重啟DAA 治療優先于檢測HCV RNA 水平。②盡快進行HCV RNA 檢測，最好是重啟DAA 治療的同時進行。

? 如果HCV RNA陰性（未檢測到），完成初始計劃的治療療程（8 或12 周，總的計劃劑量）。基因3 型和/或代償期肝硬化的患者，建議額外增加4周的療程。

? 如果HCV RNA 陽性（>25 IU/mL），或者未進行HCV RNA 的檢測，立即停止治療，按照經治患者的方案再次開始新的治療。

（3）漏服時間連續超過21天：立即停止治療，評估是否獲得12 周持續病毒學應答（SVR12）。如果沒有獲得SVR12，按照經治患者的方案再次開始新的治療。

2 初治患者的治療

2.1 適用于HCV 簡化治療的患者 以下情況的慢性HCV 感染的成年人，包括HIV 感染者：（1）感染任何基因型。（2）既往未接受過抗病毒治療。（3）無肝硬化或有代償期肝硬化（Child-Pugh A）：①FibroScan顯示肝硬度>12.5 kPa；②FIB-4>3.25；③無創血清學檢測（包括HCV FibroSure 或增強型肝纖維化檢測）；④肝活檢；⑤肝結節或脾腫大的影像學表現；⑥血小板計數<150 000/mm3。

2.2 不適用于HCV 簡化治療的患者 以下情況的慢性HCV感染的成年人：（1）既往接受過抗病毒治療；（2）HBsAg陽性；（3）代償期肝硬化（Child-Pugh A）伴終末期腎病［估計腎小球濾過率（eGFR）<30 mL·min-1·m-2］；（4）當前或既往失代償期肝硬化：Child-Pugh 評分≥7［基于腹水、肝性腦病、TBil>2.0 mg/dL、Alb≤3.5 g/dL或國際標準化比值（INR）≥1.7的Child-Pugh評分］；（5）當前妊娠；（6）已知或疑似肝細胞癌；（7）既往肝移植。

2.3 無肝硬化患者簡化治療的評估及監測

簡化治療方案推薦的DAA 方案包括：8 周的格卡瑞韋（300 mg）/派侖他韋（120 mg）與食物一起服用，或12周的索磷布韋（400 mg）/維帕他韋（100 mg）。

2.3.1 抗病毒治療前的評估 （1）計算FIB-4，評估肝硬化程度。FIB-4 是肝纖維化的無創評估方法，其計算公式為：［年齡（年）×AST（U/L）］÷［PLT（109/L）×ALT（U/L）的平方根］。如果患者的FIB-4評分>3.25，或者之前進行的測試中有以下任何一項，則認為患有肝硬化：瞬時彈性成像顯示肝硬化（即肝硬度>12.5 kPa），非侵入性血清學測試高于專有閾值顯示肝硬化（如FibroSure，增強型肝纖維化測試），肝硬化的臨床證據（如肝臟結節和/或脾腫大，血小板計數<15萬/mm3），或既往肝活檢顯示肝硬化。（2）檢測全血細胞計數。（3）檢測肝功能：TBil、DBil、Alb、ALT、AST。（4）評估eGFR。（5）記錄合并用藥（當前處方藥、非處方藥和草藥/膳食補充劑），評估藥物-藥物相互作用（drug-drug interaction，DDI），使用HCV 指南網站監測部分的表格或利物浦大學藥物相互作用檢查器進行評估。（6）HCV RNA 定量檢測。（7）HIV 抗體檢測。（8）HBsAg 檢測。（9）血清妊娠檢測，并且提供妊娠期間使用DAA 風險的咨詢。（10）進行DAA 使用注意事項和依從性教育，以及預防再次感染，避免過量飲酒的教育。

2.3.2 治療期間的監測 （1）監測糖尿病治療患者的低血糖；（2）監測使用華法林抗凝治療患者的INR；（3）其他患者不需要進行實驗室指標的監測；（4）如需要，可進行面診、遠程醫療或電話訪問提供治療支持及癥狀評估。

2.3.3 治療結束后治愈（SVR）的評估 （1）停止治療12 周以后，進行HCV RNA 定量及肝功能檢測，確認是否獲得病毒的清除（HCV RNA 檢測不到）以及肝功能是否復常；（2）獲得SVR以后，ALT和/或AST仍升高患者，需要評估是否存在其他肝病病因。

2.3.4 治療后的隨訪 （1）無論是否獲得治愈，建議不過量飲酒。（2）如果獲得治愈：①非肝硬化患者不建議隨訪；②如果有再次感染的風險，進行預防再次感染的健康教育，每年定期監測HCV RNA，或者出現ALT/AST 升高時進行HCV RNA 檢測。（3）如果沒有獲得治愈：①轉診到專科進行HCV 的再次治療；②再次治療前，每6～12 個月評估一次病情進展，檢測肝功能、全血細胞計數和INR。

2.4 代償期肝硬化患者簡化治療的評估及監測

簡化治療方案推薦的DAA 方案包括：基因1～6 型，8 周格列卡韋（300 mg）/派侖他韋（120 mg）與食物一起服用，或基因1、2、4、5 或6 型，12 周索磷布韋（400 mg）/維帕他韋（100 mg）。

2.4.1 抗病毒治療前評估 （1）計算Child-Pugh評分，Child-Pugh 評分基于腹水、肝性腦病、TBil>2.0 mg/dL、Alb≤3.5 g/dL或INR≥1.7。Child-Pugh評分≥7（即Child-Pugh B或C）的患者患有失代償性肝硬化；這種簡化的治療方法不推薦用于失代償期肝硬化患者。（2）肝臟超聲，在開始抗病毒治療前6個月內進行肝臟超聲檢查，以排除肝細胞癌和亞臨床腹水。這種簡化的抗病毒治療方法不建議用于肝細胞癌和/或失代償期肝硬化患者。（3）檢測全血細胞計數。（4）檢測INR。（5）檢測肝功能（TBil、DBil、Alb、ALT、AST）。（6）評估eGFR。（7）記錄合并用藥評估DDI。（8）HCV RNA定量檢測。（9）HIV抗體檢測。（10）HBsAg檢測。（11）HCV 基因型檢測（如果使用索磷布韋/維帕他韋治療）。（12）血清妊娠檢測，并且提供妊娠期間使用DAA 風險的咨詢。（13）進行DAA 使用注意事項及依從性，預防再次感染，避免過量飲酒的教育。

2.4.2 治療期間的監測 （1）治療期間監測肝損傷，肝硬化患者使用DAA 很少發生肝功能失代償。如果發展為黃疸、腹水、自發性細菌性腹膜炎、靜脈曲張出血或肝性腦病可能提示肝臟失代償。如果患者出現肝功能指標惡化（如TBil、AST、ALT、INR）、黃疸、腹水、肝性腦病或新的肝臟相關癥狀，應轉診至肝病專科治療。（2）監測糖尿病治療患者的低血糖。（3）監測使用華法林抗凝治療患者的INR。（4）如需要，可進行面診、遠程醫療或電話訪問以提供治療支持及癥狀評估。

2.4.3 治療結束后治愈（即SVR）的評估 （1）停止治療12 周以后，進行HCV RNA 定量及肝功能檢測，確認是否獲得病毒的清除（HCV RNA 檢測不到）以及肝功能是否復常。（2）獲得SVR以后，ALT和/或AST仍升高患者的其他肝病病因。

2.4.4 治療后的隨訪 （1）無論是否獲得治愈，每6個月行肝臟超聲和AFP 檢測，篩查HCC；建議嚴格不飲酒；遵循AASLD 的指南評估靜脈曲張。（2）如果獲得治愈，如果有再次感染的風險，進行預防再次感染的健康教育，每年定期監測HCV RNA，或者出現ALT/AST 升高時進行HCV RNA 檢測。（3）如果沒有獲得治愈，轉診到專科進行HCV 的再次治療，再次治療前，每6～12 個月評估一次病情的進展，檢測肝功能、全血細胞計數和INR。

2.5 成人初治丙型肝炎患者治療方案（表1）

表1 成人初治丙型肝炎患者治療方案Table 1 Recommendations for initial treatment of hepatitis C virus-infected adults

3 經治患者的治療

成人經治丙型肝炎患者治療方案見表2。

表2 成人經治丙型肝炎患者治療方案Table 2 Recommendations for retreatment of hepatitis C virus-infected adults by prior exposure

4 特殊患者的治療

4.1 兒童初治患者的治療方案（表3）

表3 兒童初治無肝硬化或代償期肝硬化丙型肝炎患者的治療建議Table 3 Recommendations for initial treatment of hepatitis C virus-infected pediatric patients without cirrhosis or with compensated cirrhosis

4.2 兒童經治患者的治療方案（表4）

表4 兒童經治丙型肝炎患者的治療建議Table 4 Recommendations for retreatment of hepatitis C virus-infected pediatric patients by prior exposure and cirrhosis status

4.3 丙型肝炎移植后的治療方案（表5）

表5 丙型肝炎移植后治療方案Table 5 Recommendations for hepatitis C virus treatment post-transplantation

4.4 急性丙型肝炎 確診的急性HCV 感染者（HCV RNA 陽性）應與慢性HCV 感染者接受相同的治療，而不必等待可能的自發清除。對于急性HCV 感染，不建議采用縮短療程的DAA治療。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。