預防宮頸癌，不能只靠疫苗

李力 韓建 侯叔霞

子宮頸癌（俗稱宮頸癌）是發生在子宮頸陰道部最常見的女性生殖道惡性腫瘤，在進展為浸潤癌之前有較長的癌前病變期。由于病因明確，宮頸癌是唯一被世界衛生組織WHO定下“消滅”目標的癌癥，也是唯一可以通過接種疫苗預防的癌癥。

唯一病因明確的腫瘤

目前，國際上已經明確高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續性感染是導致宮頸癌前病變及宮頸癌的主要病因。世界衛生組織（WHO）和國際癌癥研究機構（IARC） 2012年已明確，13種HR-HPV型別包括HPV16、18、31、35、39、45、51、52、58、59和68。

我國研究顯示，女性HR-HPV陽性人群發生宮頸癌前病變/宮頸癌的風險是陰性者的250倍，歸因危險度高達95%，HR-HPV持續感染可有效的預測宮頸上皮內瘤變2級及以上病變（CIN2+）的發生風險，HR-HPV陽性的婦女發生CIN2+的風險是陰性婦女的167倍。90%以上的HR-HPV感染者，都能夠借助自身的免疫系統將HPV清除，僅有少數女性不能清除而成為持續感染，發展為宮頸癌前病變甚至宮頸癌，同時還存在其他內源性和外源性（協同因素）促進HRHPV感染持續存在并進展為宮頸癌。

概括來講，引發宮頸癌的協同危險因素有：（1）生物學因素，包括細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染，如與人類免疫缺陷病毒、單純皰疹病毒、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌等協同感染；（2）行為危險因素，包括性生活過早、多性伴、多孕多產、吸煙、長期口服避孕藥、營養不良及保健意識缺乏、不愿意主動接受宮頸篩查等。在上述協同因素中，行為危險因素是HPV感染的重要影響因素，與經濟、文化、宗教習俗等密切相關，針對相應的行為危險因素采取干預措施可以有效降低宮頸癌的疾病負擔。

那么，高危型HPV感染一定會患宮頸癌嗎？事實上，絕大多數HPV感染為無癥狀的一過性感染，病理學上表現為宮頸低級別鱗狀上皮內病變（LSIL），超過80%的感染可在6～24個月內被機體清除0。如果持續感染，則進展為HSIL。有超過60%的CIN1會自然好轉，只有約10%CIN1在2～4年發展成CIN2、CIN3，約1%CIN1可進展為子宮頸癌。可能有部分CIN2和CIN3不經過CIN1階段，低于50%的CIN3可進展為浸潤癌。從HPV感染發展到子宮頸癌的時間各有不同，通常HPV持續感染經過10～20年的自然演化發展為癌。

發病早期無明顯癥狀

宮頸病變或早期宮頸癌一般無癥狀，部分患者可有類似慢性宮頸炎的非特異性癥狀，如分泌物增多，伴或不伴異味，接觸性出血或分泌物夾雜有血絲，多發生于性生活或婦科檢查后。肉眼觀察部分患者宮頸光滑，另有部分患者體征表現為柱狀上皮外移、子宮頸充血、上皮缺失等，與慢性宮頸炎體征無明顯區別。隨著病變發展直至宮頸癌中晚期，可出現陰道出血、陰道排液、相應壓迫癥狀如尿頻、便秘、下肢腫脹、輸尿管梗阻、腎盂積水和尿毒癥，晚期可有貧血、惡病質等全身衰竭癥狀。婦科檢查時可見外生型宮頸癌如菜花樣贅生物、質脆、易出血；內生型表現為宮頸肥大、質硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時質硬，宮旁組織受累時內診可觸及結節或形成冰凍骨盆等。

也正因為如此，同其他惡性腫瘤一樣，做好早期篩查，才能做到早發現、早治療，提高治愈率。

篩查方法多種多樣

宮頸癌篩查（特指宮頸癌初篩）的目標人群是有性生活史的適齡女性，目的是早發現、早診斷和早治療宮頸癌前病變及早期子宮頸癌。篩查方式包括：（1）有組織的群體篩查，有組織、有計劃地對適齡女性進行的普遍性人群篩查；（2）機會性篩查，對在醫療機構就診、有性生活的適齡女性進行宮頸癌篩查。

當前，我國應用的主要篩查方法如下：

（1）人乳頭瘤病毒核酸檢測。目前按照是否對病毒基因組分型將HPV核酸檢測方法分為兩類。一是不分型HPV核酸檢測，可同時檢測14種高危基因型的HPV，但不具體區分型別。二是分型HPV核酸檢測，可對14種高?；蛐瓦M行部分或全分型，是目前臨床常用的分型檢測技術，主要包括 HPV16/18分型加其他12種高危型HPV核酸檢測。對于多種HPV型別的單獨分型及拓展分型方法，我國尚在臨床研究中。

（2）子宮頸細胞學檢查。根據制片技術分為兩種。一是巴氏涂片細胞學檢查（Pap smear cytology test），即傳統的細胞學檢查。巴氏細胞學診斷分為Ⅰ、Ⅱ（ⅡA、ⅡB）、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級的5級分類法。20世紀中期開始將巴氏細胞學檢查引入宮頸癌篩查，其作為宮頸癌篩查的主要方法，經歷了半個多世紀，使得宮頸癌發病率和死亡率下降。二是液基細胞學檢查（liquid-based cytology，LBC、TCT），相對于傳統巴氏細胞學檢查，其具有制片標準規范、細胞結構及背景清晰、質量更穩定等特點。

（3）聯合篩查。聯合篩查是指HPV核酸檢測聯合子宮頸細胞學檢查。細胞學檢查的特異度和陽性預測值較高，但靈敏度較低；相反，HPV核酸檢測的靈敏度和陰性預測值較高、 但特異度較低，兩者聯合可優勢互補。

（4）肉眼篩查方法。是指醋酸試驗目視檢查（VIA）與復方碘溶液目視檢查（VILI）。主要基于醋酸或復方碘溶液后，根據宮頸表面上皮著色異常區域的形態、邊界、范圍、輪廓和消退速度等通過肉眼觀察，作出初步診斷的方法。

（5）其他。如甲基化檢測、HPV整合檢測、HPV DNA載量檢測、免疫細胞化學染色技術以及人工智能（AI）技術等在篩查中有一定的應用前景。

盡早治療是關鍵

宮頸癌的治療應根據臨床分期、年齡、全身情況結合醫療技術水平及設備條件綜合考慮，制定治療方案，選用適宜措施，重視首次治療及個體化治療。主要治療方法為手術、放療、化療及姑息治療，應根據具體情況配合使用。

其中，手術治療主要用于ⅠA～ⅡB期的早期患者，其優點是年輕患者可保留卵巢及陰道功能；放射治療適用于各期別子宮頸浸潤癌，但主要應用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能手術治療者及子宮頸癌術后的補充治療；化學治療主要應用于放療患者的化療增敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠處轉移、復發患者的姑息治療等；姑息治療的目的是提高面臨死亡威脅的患者以及家屬的生活質量，姑息治療不僅僅是臨終關懷，而且包含所有病痛癥狀的處理，如疼痛的處理，家庭、社區、各級醫療機構的人員應合作提供姑息治療。

疫苗接種仍是重要的預防手段

需提醒大家的是，預防勝于治療。98%以上的宮頸癌是由高危型HPV持續感染引起，而HPV最主要的傳播途徑就是性接觸傳播，首次性行為年齡越小，宮頸癌的發病風險越高；有性生活的女性，一生中感染高危型HPV的概率高達80%～90%。雖然大多數HPV可以被自身免疫力清除掉，但仍有小部分女性存在HPV持續感染，這些人就是宮頸癌的高危人群。宮頸癌的發病與HPV持續感染的亞型、持續感染時間和患者自身狀態有關。

預防HPV感染的最有效手段就是接種HPV疫苗。疫苗的起始接種年齡為9歲，女性在開始性生活之前完成接種最具預防效果，已有性生活的女性也可以通過接種HPV疫苗來降低再次發生HPV感染的可能。堅持正確使用避孕套、避免多名性伴侶、積極治療生殖道感染等均有助于預防HPV感染；積極鍛煉身體，規律作息以增強機體免疫力，也可以提高HPV的清除能力。此外，定期進行宮頸癌篩查也是非常重要的。把握住這些關鍵環節，就可以從最大程度預防宮頸癌，把宮頸癌“拒之門外”。

>>相關鏈接 HPV疫苗5問答

1.接種疫苗前必須做檢查嗎？

答：接種HPV疫苗前不需要進行HPV檢測。目前上市的HPV疫苗是預防性疫苗，雖然大部分人感染HPV后會在2年內自動清除，但還會有發生再次感染或感染其他型別HPV的風險。因此，接種預防性HPV疫苗的主要目的是降低今后發生HPV感染的風險，最終降低發生宮頸癌前病變及宮頸癌的風險。

即使在接種前檢測出HPV陽性，也只說明目前感染了某種HPV亞型，疫苗對于疫苗覆蓋的且自身沒有感染過的HPV亞型仍然有預防作用，對相同型別的HPV再感染也有一定預防作用。所以，沒有必要在接種HPV疫苗前特地去做HPV檢測。

對于接種疫苗前已有性生活史且近期沒有進行宮頸癌篩查者，可在接種同時進行宮頸癌篩查，目的是通過篩查評估宮頸癌前病變或宮頸癌的風險，但即使檢測出HPV陽性也可以接種疫苗。另外需要強調，目前上市的HPV疫苗包含的抗原型別并不涵蓋所有高危型HPV，加上少部分宮頸癌與HPV感染并不相關，因此，即使接種過HPV疫苗，依然需要定期進行宮頸癌篩查。

2.二價、四價和九價HPV疫苗怎么選？

答：目前中國大陸地區上市的HPV疫苗分為3類，即二價、四價和九價疫苗。這3類疫苗的具體區別如下：

（1）預防的HPV亞型不同。二價HPV疫苗可預防最主要的兩種致病高危亞型——16型和18型，這兩種型別與70%的宮頸癌相關；四價HPV疫苗在二價基礎上增加了HPV6和11兩種低危亞型抗原，HPV6和11亞型與90%的生殖器疣等疾病相關；九價HPV疫苗在四價疫苗基礎上增加了31、33、45、52和58高危型別抗原，九價疫苗中的16、18、31、33、45、52和58型別與90%的宮頸癌相關。

（2）適用年齡和接種程序不同。二價HPV疫苗適用于9～45歲的女性，全程需要接種三劑次，即于0、1～2、6月各接種1劑次，9～14歲女孩可以接種兩劑次二價疫苗，即0、6月各接種1劑次；四價HPV疫苗適用于9～45歲的女性，需接種三劑次，即0、2、6月各接種1劑次；目前九價HPV疫苗適用于9～45歲的女性，需接種三劑次，即0、2、6月各接種1劑次。

目前的研究顯示3類疫苗均有較好的預防宮頸癌效果，可根據疫苗種類、可及性、方便性和價格，結合自身年齡條件進行自愿接種。應盡早接種，盡早預防。

3.接種HPV疫苗有不良反應嗎？

答：HPV疫苗已在全球大多數國家上市使用，已被100多個國家納入了政府計劃免疫。世界衛生組織等權威機構通過對全球范圍內的監測和評估，已確認HPV疫苗具有非常好的安全性。

疫苗接種后常見的局部反應為疼痛、腫脹，常見的全身反應為發熱、疲乏、頭痛等，大部分注射部位和全身不良事件的嚴重程度為輕度至中度，具有自限性，能在較短時間恢復，無需特殊處理。但是對疫苗或其成分高度敏感的女性，或出現發熱等情況時，應遵從醫生評估的意見，停止接種或延緩接種。

4.接種疫苗后是否還需做宮頸癌篩查？

答：接種了HPV疫苗，并不代表一定不會得宮頸癌，沒有一種疫苗可以對疾病起到100%的預防效果。宮頸癌主要與高危型HPV持續感染有關，但目前已研發使用的HPV疫苗并沒有覆蓋所有高危亞型。此外，HPV的感染狀態是影響HPV疫苗效果的因素之一，如果接種前已感染HPV，那么還是存在發生宮頸癌的風險。但即使已經感染了某種型別的HPV，接種疫苗仍有意義，其對于疫苗覆蓋的、且沒有被感染過的HPV亞型仍然有預防作用。

目前上市的HPV疫苗尚不能覆蓋所有高危HPV型別，疫苗未能覆蓋的其他高危亞型HPV感染仍有可能導致宮頸癌前病變和宮頸癌。再者，也有少部分宮頸癌的發生和HPV感染沒有關系。因此，接種HPV疫苗并不能完全避免宮頸癌的發生，接種過疫苗的女性仍需定期進行宮頸癌篩查。

5.男性是否可以接種HPV疫苗？

答：男性感染HPV后也會引起相關癌癥，如陰莖癌、肛門癌、口咽癌等。性接觸是HPV感染的主要途徑，男性在HPV傳播的過程中起著重要的作用。HPV除了會造成男性自身的相關疾病，也會傳播給女性，因此，男性接種HPV疫苗，不僅保護自己，同時也更有利于保護女性避免感染。但目前，我國尚未批準HPV疫苗用于男性，世界衛生組織的官方文件及大部分國家也只推薦女性接種，我國批準的接種對象僅限于9～45歲女性。

中國女性宮頸癌疾病負擔仍然很重，在目前HPV疫苗供應不足的情況下，應該先重點滿足適齡女性的需求。

除了接種疫苗，還應注意避免引起HPV感染的其他高危因素，如過早性行為、過早婚育、多個性伴侶等。此外，在性行為中正確使用避孕套也可以降低感染的風險。