有一種貧血和慢性腎病相關

陳希 周蓉

中國慢性腎臟病（CKD）患病率高達10.8%，已成為我國一個重要的公共健康問題。貧血是慢性腎臟病最常見并發癥，隨著疾病進展，貧血發生率逐步升高，程度也愈加嚴重。2021年《中國腎性貧血診治臨床實踐指南》中指出，我國非透析慢性腎臟病患者貧血患病率28.5%～72.0%，透析患者貧血患病率可高達91.6%～98.2%。

腎性貧血病因在腎

依據世界衛生組織推薦，貧血診斷標準是指海平面水平地區，年齡≥15歲，男性血紅蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L。

腎性貧血診斷就是在貧血診斷標準基礎上，再加上患者有慢性腎臟病，腎功能已受損，并除外其他因素所致貧血。《腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2018修訂版）》中指出，腎性貧血是各種腎臟病致腎功能下降時，腎臟促紅細胞生成素生成減少及血漿中一些毒性物質干擾紅細胞生成并縮短其壽命而導致的貧血。

一是紅細胞生成減少。

我們都知道一件產品的生產離不開工人和原材料，紅細胞的生成也是如此。

扮演工人角色的促紅細胞生成素是一種能夠刺激骨髓造血、促進紅細胞生成的激素，這種激素在人體內90%都是由腎臟分泌的，腎臟功能減退會導致促紅細胞生成素生成不足從而出現貧血。

鐵、葉酸、維生素B12等是重要的造血原料，慢性腎臟病患者過度控制飲食、胃口不佳等會引起營養不良從而導致造血原料的攝入不足。

二是紅細胞破壞、丟失增加。

血液中的各種尿毒癥毒素、甲狀旁腺功能亢進等都是紅細胞破壞增加的重要因素。慢性腎臟病患者容易合并消化道、牙齦等慢性出血，導致貧血加重。

貧血的危害很多，對腎臟而言，貧血會導致紅細胞轉送氧不足，由于腎臟對缺氧缺血很敏感，故而可能會處于長期缺氧狀態，加重腎衰竭。除了會加快慢性腎臟病患者腎臟衰竭的速度，貧血還與慢性腎臟病兩者“狼狽為奸”，惡性循環，引起患者生活質量下降，增加患者心血管等并發癥發病率，增加住院率甚至死亡風險。

定期監測，早期發現

目前貧血主要是通過抽血檢測發現，需要檢測的實驗室指標有：血常規，包括血紅蛋白、紅細胞計數、白細胞計數、血小板計數等；網織紅細胞計數；鐵儲備和鐵利用指標，包括血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結合力；其他指標，如葉酸、維生素B12、糞便隱血、血白蛋白、血甲狀旁腺素、必要時骨髓穿刺檢查等。

貧血的檢測并不是一次性的，而是一個長期的“工程”，慢性腎臟病患者的血紅蛋白水平需要定期檢測，以便及早發現貧血，盡快啟動治療。

非透析患者中，沒有貧血的慢性腎臟病（CKD）1～3期每年監測1次，CKD4～5期每6個月監測1次；有貧血者，至少每3個月測量1次。

透析患者中，無貧血者，至少每3個月監測1次；有貧血者，至少每月監測1次。

3方面入手改善腎性貧血

那么，慢性腎臟病患者貧血要如何治療？

1.養成良好的飲食習慣，積極健康生活

慢性腎臟病患者營養不良的發生率很高，直接影響造血原料的攝入。蛋白質是構成紅細胞和血紅蛋白的物質基礎。腎性貧血患者要在兼顧低鉀、低磷、低脂、低蛋白等基礎上，適當補充優質蛋白（如肉類等），還應注意補充含鐵、維生素和葉酸的食物，盡量避免食用一些會影響鐵吸收的食物（如濃茶等）。建議患者根據自身營養狀況、飲食習慣、實驗室指標等情況與腎臟科、營養科醫生共同進行個體化的飲食制定和飲食自我管理。

患者因貧血經常會有頭暈、乏力等癥狀，甚至活動受到限制，同時合并長期腎臟疾病，常會對生活產生消極心理甚至出現抑郁等心理疾病。建議患者自己要多學習腎性貧血相關的科普知識，加強對疾病的認識以及治療過程的了解；家人及醫護人員也要加強對患者的關愛，幫助患者建立信心，重拾生活的希望。

2.合理藥物干預

目前治療腎性貧血的藥物主要有紅細胞生成刺激劑（ESAs）、鐵劑、低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIFPHI）。

（1）ESAs

慢性腎臟病引起的貧血對“因”治療是王道。由于腎性貧血多為促紅細胞生成素缺乏導致，故而要給予補充ESAs（促紅細胞生成素的類似物）。對于既往有卒中史的患者，或慢性腎臟病合并活動性惡性腫瘤的患者，應謹慎使用ESAs。

（2）鐵劑

鐵缺乏是導致貧血的重要原因之一，補充鐵劑是也是目前腎性貧血常見的治療手段，有口服鐵劑和靜脈鐵劑兩種。鐵劑治療期間，需要動態監測鐵代謝相關指標。

（3）HIF-PHI

近年來，以口服藥物羅沙司他膠囊為代表的低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF- PHI）的陸續上市，也為廣大腎性貧血患者帶來了便利和希望。

需要注意的是：孕婦與哺乳期女性禁用羅沙司他。且羅沙司他需要與碳酸司維拉姆或者醋酸鈣至少間隔1個小時服用。

（4）其他治療

除了補充ESAs、鐵劑，還要根據監測指標補充缺乏的葉酸、維生素B12等。不管采用哪種治療方案，都要嚴格遵從醫囑，并定期監測血紅蛋白水平。

3.輸血

腎性貧血在病情允許的情況下一般不予輸血治療，減少輸血反應的風險。但當患者貧血嚴重，甚至隨時可能出現生命危險時，需要輸血治療。

透析患者除以上治療，可在透析醫生指導、處方下通過優化透析方案等提高透析充分性，減少透析并發癥，從而有效改善貧血。

腎性貧血治療常見誤區

誤區一：出現貧血就要趕快用藥，血紅蛋白越高越好

指南建議當血紅蛋白小于100 g/L開始啟動促紅細胞生成素等糾正貧血藥物治療。腎性貧血治療目標值為≥115g/L，但不推薦> 130g/L。此外，還要根據患者年齡、是否透析、是否合并腫瘤等其他疾病等情況，血紅蛋白靶目標值需遵醫囑進行個體化調整。

誤區二：血紅蛋白升高太慢，一味地增加促紅細胞生成素藥物劑量

臨床上常碰到一些患者老想“一口吃個胖子”，迅速提高血紅蛋白，殊不知血紅蛋白也不是升得越快越好，以每月升高速度控制在10～20g/L為佳。如果出現促紅細胞生成素效果不佳，在增加藥物劑量前還要評估缺不缺造血原料、有沒有慢性失血、有無感染、透析是否充分等因素存在并予以逐個糾正，而不是一味地不斷增加藥物劑量。

誤區三：血紅蛋白達標就可以不用“補血藥”了。

有些患者認為就像“感冒”好了就可以停藥一樣，血紅蛋白達標后就不需要再使用ESAs 等“補血藥”。但是由于腎功能受損，內源性的促紅細胞生成素合成受限，長時間停用外源性促紅細胞生成素，可能導致血紅蛋白持續降低，甚至降低到目標范圍以下。因此，當血紅蛋白達到目標值時，推薦減少ESAs劑量而不是直接停用。

誤區四：貧血要多吃紅棗之類的“補血”食物

紅棗、黑芝麻、動物內臟等確實可用于輕度貧血患者食補，但是腎性貧血主要是促紅細胞生成素缺乏導致，這些“補血”食物不僅不能刺激促紅細胞生成素生成，反而因為含鉀高，并不適合腎性貧血（尤其是血液透析）患者大量長期食用。建議廣大患友們在醫生指導下選擇合適的“補血”食物，切忌盲目食補。