仰頭試驗在診斷后半規管良性陣發性位置性眩暈中的價值

黃愛萍， 趙麗娟， 潘成珍， 周 瑤， 黃守菊， 莊建華， 錢淑霞

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是臨床上最常見的外周性眩暈疾病，其特征是相對于重力方向的頭位變化所誘發的復發性眩暈，其終生患病率為2.4%，后半規管最常受累［1，2］，PC-BPPV 是根據病史特征及位置誘發試驗觀察眼球震顫來診斷的，后半規管的位置性眼球震顫是上跳扭轉向地眼震。Dix-Hallpike 試驗是診斷后半規管耳石癥的金標準［3-5］，我們在做仰頭試驗期間，經常觀察到PC-BPPV 典型的扭轉上跳眼球震顫，眼球扭轉的方向往往就是受累的半規管側別，為了進一步探討仰頭試驗是否能有效引起PC-BPPV 的位置性眼球震顫，現回顧性分析2023年1月—2023年6月期間我們確診的PCBPPV患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2023年1月—2023年6月期間經嘉興市第二醫院神經內科確診的220 例單側PC-BPPV 患者，其中女138 例，男82 例，年齡20～85歲，平均（59.5±11.7）歲，左側99 例，右側121 例。所有患者都符合2017年制定的《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》中后半規管BPPV 診斷的方法標準［6］：（1）存在典型的臨床表現，頭位會隨體位變化而誘發眩暈，伴有視物旋轉，可伴有惡心，嘔吐，常見躺下、起床或抬頭暈；（2）Dix-Hallpike 試驗誘發出：①短潛伏期（一般1～5 s）；②一定持續時間（一般＜30 s）；③快相向上向地扭轉眼震；④恢復坐位時眼震有互換性；⑤反復誘發有疲勞性。排除標準：眼動試驗異常或臨床影像學檢查提示中樞病變；甩頭試驗陽性；自發性眼震陽性；共濟運動檢查陽性。

1.2 檢查方法 應用國際聽力二維VNG 設備記錄患者Dix-Hallpike試驗中的眼震，VNG 記錄到的Dix-Hallpike 試驗患側懸頭位和坐起位誘發垂直眼震的方向、潛伏期、持續時間和強度作為觀測指標。

所有患者均行Dix-Hallpike試驗（見圖1）及仰頭試驗（見圖2）。Dix-Hallpike 試驗：患者坐于檢查床上，頭向一側扭轉45°，迅速向后躺下，頭懸于床下20°～30°，觀察患者眩暈及眼震方向；如果頭部向右側扭轉后誘發眩暈及逆時針扭轉向上性眼震，則診斷為右側后半規管BPPV。仰頭試驗：檢者坐于椅子上，背靠椅子快速仰頭45°～60°［7］，觀察并記錄眼震方向、眼震強度及持續時間（仰頭位眼震）。

圖1 Dix-Hallpike試驗

1.3 統計學分析 應用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，PC-BPPV 患者Dix-Hallpike試驗患側懸頭位及坐起位誘發垂直眼震的參數比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

220例患者在Dix-Hallpike試驗懸頭位和坐起位都通過VNG 觀察到了垂直略帶扭轉眼震，在二維VNG 上垂直方向表現為向上和向下，因無法記錄扭轉相，所有我們用垂直相作為分析參數，患者同時伴有植物神經癥狀。懸頭位出現的眼震強度較強，有漸強漸弱特點。患者Dix-Hallpike 試驗各參數見表1，仰頭位各眼震參數（見表2）。

表1 后半規管管石癥患者患側Dix-Hallpike 試驗不同頭位誘發眼震參數比較（±s，n=220）

表1 后半規管管石癥患者患側Dix-Hallpike 試驗不同頭位誘發眼震參數比較（±s，n=220）

頭位懸頭位坐起位t值P值潛伏期（s）3.52±1.74 2.38±1.18 6.393＜0.001持續時間（s）18.52±12.31 16.73±8.75 4.194 0.346強度（°/s）31.76±24.06 13.16±11.48 17.273＜0.001

表2 后半規管管石癥患者懸頭及仰頭位誘發眼震參數比較（±s）

表2 后半規管管石癥患者懸頭及仰頭位誘發眼震參數比較（±s）

頭位懸頭位仰頭位t值P值例數（n）220 133潛伏期（s）3.52±1.74 8.21±7.05 8.251＜0.001持續時間（s）18.52±12.31 11.05±6.58 7.123＜0.001強度（°/s）31.76±24.06 10.11±11.62 15.564＜0.001

在仰頭試驗時，220 例患者中有133 例（60.5%）患者觀察到了PC-BPPV 的典型眼震伴眩暈，慢相角速度為（10.11±11.62）°/s，扭轉側別即為受累側。我們同時觀察到有16 例（7.3%）患者在仰頭試驗時見上跳眼震，慢相角速度為（2.19±1.20）°/s，無法判斷扭轉方向。

仰頭試驗時眼震強度及持續時間均較懸頭位小，潛伏期較懸頭位更長，均有統計學差異。220 例患者Dix-Hallpike 恢復坐位時全部記錄到了互換眼震，133 例仰頭試驗誘發眼震的患者中，只有15 例患者記錄到了互換眼震，Dix-Hallpike 試驗眼球震顫逆轉的發生率較仰頭試驗高。患者在懸頭位時誘發的眼震強度明顯大于坐起位，差異有統計學意義（P＜0.001），懸頭位潛伏期較坐起位長，差異有統計學意義（P＜0.001），但是兩者的持續時間相近，差異無統計學意義。

3 討 論

BPPV 又稱耳石癥，通常由起床、躺下、翻身等頭位改變誘發，表現為短暫的眩暈發作［8］。臨床上我們從眼震的潛伏期、持續時間、方向、類型、互換關系總結了五大特征，但是其病因和發病機制雖未完全闡明，目前大多認為BPPV 是由解剖病變引起的與解剖結構密切相關的生理表現，為耳石從橢圓囊脫落，進入半規管或者黏附于壺腹嵴［9］，壺腹嵴頂耳石癥較常發生于水平半規管，而半規管耳石癥則較常出現在后半規管，因為后半規管在內耳迷路中位置最低，所以后半規管最常受累［8，10，11］，占80%～90%。當患者頭位突然改變時，半規管內耳石碎屑出現移位，從而產生運動錯覺。根據特征性的位置性眩暈和變位試驗檢查時誘發眩暈與典型眼震可以確診為BPPV［1，12，13］，懸頭位時測試耳的后半規管處于垂直面上，將后半規管的受力方向對準最大重力方向，后半規管內淋巴向壺腹流動使壺腹嵴向橢圓囊側偏斜產生抑制效應，而離壺腹流動使壺腹嵴背離橢圓囊側偏斜產生較強的興奮效應，從而有效地誘導后管中耳石碎片產生離壺腹移動，使壺腹毛細胞產生偏移，誘發上跳伴扭轉眼震，當Dix-Hallpike 試驗右側懸頭位時，耳石向總腳方向移動，帶動內淋巴離壺腹流動，使壺腹嵴背離橢圓囊側偏斜引起強刺激，誘發指向右上方的旋轉性眼震，扭轉方向即為受累側［14］。

在二維的VNG 上可記錄到較強的上跳性眼震和較弱的水平性眼震，同時伴有頭暈。回到坐位時，耳石帶動內淋巴做向壺腹流動刺激，產生下跳伴扭轉眼震，也就是說，我們在做Dix-Hallpike 試驗時應該兩側分別單獨進行測試，從而判斷哪側后半規管為責任半規管。但在行變位試驗時，一些有強烈的自主神經癥狀會給患者帶來明顯的不適感，特別對于一些復發性耳石癥的患者會產生焦慮情緒，從而產生一些負面的影響［15］。

我們在臨床工作中觀察到Dix-Hallpike 證實的后半規管耳石癥在仰頭試驗中同樣觀察到了誘發眼震，該耳石刺激效應與懸頭位時引起的壺腹嵴偏斜效應相同，因此能同樣誘發出耳石癥的典型眼震。在本研究中，有133例（60.5%）后半規管耳石癥患者觀察到了上跳伴扭轉的典型眼震及頭暈，其眼震形式同后半規管的誘發眼震，因為仰頭試驗相對于Dix-Hallpike 更加簡單，可在進行Dix-Hallpike 前先進行仰頭試驗，可以快速定位責任半規管。

BPPV 的眼震應該符合該疾病的病理解剖學機制，在眼震或頭暈發生前會有潛伏期，典型的潛伏期是幾秒的時間，但也有20～30 s甚至更長的時間。我們發現在仰頭試驗時，誘發眼震的潛伏期較Dix-Hallpike 試驗長，所以我們在做仰頭試驗時，需要觀察足夠長的時間。可能是仰頭試驗幅度較Dix-Hallpike 試驗小，在仰頭位置時，可移動的角度相對于Dix-Hallpike 懸頭位小，耳石移動的距離相對于懸頭位短，產生的加速度較小，誘發眼震的幅度較小（見圖1，圖2 耳石移動軌跡），我們可以通過這種輕微的頭部運動最大限度地減少患者的不適，使患者能更好地耐受檢查治療，減少不適性。在仰頭試驗時，也可看到部分微弱的上跳眼震（SPV＜2°/s），本試驗中有16例（7.3%）患者觀察到上跳眼震，因此在仰頭位觀察到垂直略帶扭轉或垂直眼震表明存在PCBPPV的可能性。

本研究的不足之處：由于使用的是二維眼震視圖，所有無法量化扭轉眼震，可在三維眼震視圖輔助下進一步研究，記錄眼球扭轉的角度，鑒于其簡單性，建議我們在做好自發性眼震、在行Dix-Hallpike試驗前先行仰頭試驗，這可以簡化PC-BPPV 的診斷和治療過程。

倫理學聲明：本研究方案經由嘉興學院附屬第二醫院科研倫理委員會審批（批號：jxey-2020SZ01 6）,患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：黃愛萍負責實驗操作、數據收集、論文撰寫；趙麗娟、潘成珍、周瑤、黃守菊負責數據整理、文獻收集、繪制圖表、統計學分析；莊建華、錢淑霞負責擬定寫作思路、指導撰寫文章并最后定稿。