我國全科醫生隊伍建設十年回望

朱雪波，戴豪杰，林瑾

325035 浙江省溫州市，溫州醫科大學公共衛生與管理學院

全科醫生是基層醫療衛生服務的主要提供者，其在初級衛生保健系統中所起到的重要作用已得到廣泛認同［1］。我國政府歷來重視初級衛生保健系統建設，《“健康中國2030”規劃綱要》就曾明確提出“以農村和基層為重點”“實現全民健康覆蓋”。我國的全科醫學作為一個學科體系發展歷史較短，從20世紀80年代后期“全科醫學”概念被引入我國內地并被作為一個臨床醫學二級學科建設至今約三十余年。在這期間，全科醫生隊伍從無到有、從有到優，大致經歷了“萌芽階段”“初期階段”“加快發展階段”3個階段［2］。經過三十余年的發展，我國的全科醫生隊伍建設取得了明顯成效，與此同時，國內相應的全科醫生隊伍建設機制探索、現況調查、影響因素分析等研究也同步開展。但有研究結果顯示，當前我國的全科醫生隊伍建設仍然面臨一些問題，如質量不高［3］、資源倒置［4］、穩定性欠佳［5］等。SMART原則是績效管理中的“黃金準則”［6］，多年來在學術研究中被廣泛應用，包括藥事管理、醫院管理等醫藥衛生健康領域。因此，本研究根據SMART原則中的可衡量（measurable）和可達成（attainable）原則，借助Donabedian理論模型，以近十年（2012—2022年）為研究跨度，以衛生政策、公開數據及學術研究結果為主要依據，分析我國全科醫生隊伍建設與政治理想（宏觀目標）達成過程中的相關問題，期望通過梳理、總結經驗，找出不足，并為后續我國的全科醫生隊伍高質量建設與發展提供參考意見。

1 資料與方法

本文借助Donabedian理論模型，從“結構設計-過程質量-效果評價”框架入手，以線性思路分析我國全科醫生隊伍建設的質量特征，并結合SMART原則中的可衡量、可達成原則進行角度選取。（1）在結構設計部分，本文主要通過對政策文件的梳理和相關數據的解讀來對我國全科醫學隊伍建設的結構設計進行評估、反思。考慮到除了政策引領，相關的資金投入也是結構設計中的重要一環，故本文整理了政府公開的全科醫生隊伍建設部分補助資金數據和基層醫療衛生機構補助收入情況，最終選取的角度包括“政策支持”“資金投入”“基地建設”。（2）在過程質量部分，本文主要關注近十年我國政策端對全科醫生隊伍建設所做出的動態調整，期望以歷史進程的歸納與內在邏輯的探索，分析我國全科醫生隊伍建設的過程質量，最終選取的角度包括“住院醫師規范化培訓（簡稱規培）與轉崗”“中西部全科醫生隊伍建設”。（3）在效果評價部分，本文主要從“隊伍規模”“結構組成”“工作滿意度”“離職意愿”“職業發展機會”角度出發，結合現有數據和相關研究成果，對全科醫生隊伍建設的效果進行評價。

資料來源主要為中國政府網站、中國知網及2012—2022年衛生健康統計年鑒。通過中國政府網站（https://www.gov.cn/）站內檢索（檢索詞“全科醫生”，檢索方式“全文”，時間設置為“2012-01-01—2022-12-31”），獲取全科醫生隊伍建設相關內容，并從中篩選政策文件。通過中華人民共和國財政部網站“專題專欄”（http://www.mof.gov.cn/zhuantihuigu/index.htm），進入“中央對地方轉移支付管理平臺”，并在“醫療服務與保障能力提升補助資金”項目相關文件中獲取全科醫生隊伍建設部分補助資金數據。通過中華人民共和國國家衛生健康委員會網站（http://www.nhc.gov.cn/）站內檢索2012—2022年衛生健康統計年鑒，獲取基層醫療衛生機構補助收入數據、全科醫生隊伍規模及結構組成數據。通過中國知網高級檢索（主題“全科醫生”AND“隊伍建設”，勾選基金文獻、同義詞擴展，時間范圍為“2012-01-01—2022-12-31”），獲取該研究領域相關文獻。

2 基于Donabedian理論模型的我國全科醫生隊伍建設評估

2.1 結構設計

2.1.1 政策支持：在我國全科醫生隊伍近十年的發展歷程中，黨和政府從實際需要出發，對全科醫生隊伍的建設做了一系列頂層設計，制定了相應的宏觀政策、指導意見及具體標準。按時間順序對檢索到的全科醫生（學）相關政策文件進行整理，同時提煉有關全科醫生隊伍建設的相關內容，最終匯總得到表1。

表1 全科醫生隊伍建設相關政策文件（2012—2022年）Table 1 Policy documents related to the construction of general practitioner team（2012-2022）

2012—2022年發布的全科醫生隊伍建設相關政策多是以往政策的延續與完善。例如在2011年7月發布的全科醫生領域標志性文件《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［7］中曾提出全科醫生培養“下得去、留得住、用得好”這一目標。圍繞這一目標，方才有了近十年“完善農村訂單定向醫學培養工作”“完善激勵機制”“促進全科醫生高質量發展”等一系列政策補充及機制探索。

政策的延續與完善，同時也反映了結構設計的承襲與發展。例如中央政府在全科醫生培養數量上，目標從2009年提出的“到2020年，通過多種途徑培養培訓全科醫生30萬”［8］細化到“2020年城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生”和“2030年城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生”［9］。

2.1.2 資金投入：全科醫生隊伍建設部分補助資金數據見表2，基層醫療衛生機構補助收入情況見表3。從表2可以看出，中央政府多年來對全科醫生隊伍建設的補助資金規模呈現非線性上升趨勢，其中得益于“兩免一補”的政策保障，以及先后出臺的《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》［9］、《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》［10］等文件，農村訂單定向醫學生免費培養近年來始終是中央政府醫療服務與保障能力提升領域的重要補助項目，這有力推動了基層全科醫生人才培養與隊伍建設。結合表3數據可以發現，兩類補助總額逐年增多的趨勢也可在一定程度上體現中央政府對以全科醫生為重點的基層醫療衛生機構建設予以的長期支持。

表2 與全科醫生相關的醫療服務與保障能力提升補助資金統計（萬元）Table 2 Statistics on medical service and security capacity improvement subsidy funds

表3 2012—2021年基層醫療衛生機構補助收入情況（萬元）Table 3 Subsidized income of primary healthcare institutions from 2012 to 2021

2.1.3 基地建設：中央政府對全科醫生數量目標的制定經歷了多個階段，其中值得一提的是政策文件中的措辭也進行了從宏觀數字到以合格為前提的調整。“全科醫生”與“合格的全科醫生”看似僅添加了一個定語，但背后折射出的是中央政府對全科醫生隊伍建設由“增量先行”轉向“增量提質并舉”的思路轉變。

規培是我國醫學教育體系中的一個重要組成部分［11］，規培基地作為開展醫學教育必不可少的場所，其數量也反映了政府對于隊伍建設的配套投入力度。2012年，原衛生部基于《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［7］相關精神，組織起草了《全科醫生規范化培養基地認定和管理辦法（征求意見稿）》（衛辦醫管函〔2012〕60號），開始對全科醫生規培基地建設進行初步探索。

2018年，為加強全科專業規培基地建設、提高全科醫生培養質量，原衛生健康委員會下發《關于印發住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）的通知》（國衛辦科教發〔2018〕21號），其中明確提出要在已有的規培基地（綜合醫院）中增設全科醫學科，且必須承擔全科醫生培養任務。結合2014年與2017年國家衛生計生委兩次發布的規培基地名單數據，彼時約有500家綜合醫院在此政策執行范圍內。這一政策改善了我國全科醫生規培基地建設薄弱的局面，推動了我國全科醫生培養體系向著完整、有機的方向進一步完善［12］。截至2018年，全國已建成558個全科醫生規培基地和1 660個基層實踐基地［13］。

2.2 過程質量

2.2.1 規培與轉崗：《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［7］出臺后，2012—2013年多部門陸續制定了全科醫生、助理全科醫生、中醫類別全科醫生及中醫類別助理全科醫生的培養/培訓標準，分類別、全方位指導各地開展全科醫生的規培工作。這一時期，相關文件對全科醫生規培所做的工作部署主要體現在3個方面：一是培養模式的明確，在“逐步規范為'5+3'模式”的基礎上首次明確了“5+3”全科醫生規培模式，同時也明確了“3+2”助理全科醫生的培養模式；二是培養目標的突出，提出全科醫生規培要突出“強臨床、懂公衛、寬基礎、重實踐”的特點；三是培養質量的強調，提出全流程、各環節制度建設的要求。

2013年，在《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發〔2013〕56號）中，全科專業被納入我國規培制度框架體系，并作為緊缺專業被重點傾斜，自此全科醫生的規培有了更全面、更科學的發展指導。2017—2018年，《關于印發“十三五”全國衛生計生專業技術人員培訓規劃的通知》（國衛科教發〔2017〕8號）和《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》［9］中又對全科醫生規培制度提出了“加大培養力度”和“擴大招收規模”的要求，并開始推進全科專業專科醫師規培制度試點，近年來我國全科醫生規培已初見成效［14］。

除了規培，多年來作為多渠道加快壯大全科醫生隊伍的有效路徑，開始于2010年的全科醫生轉崗培訓制度也在被不斷完善。2018年《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》基于《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發〔2013〕56號）中相關轉崗培訓意見，結合多年實踐探索，對全科醫生轉崗培訓相關政策做了完善、補充，主要包括擴大參培對象范圍、允許在培訓基地提供全科醫療服務等［9］。2019年，國家衛生健康委發布的《全科醫生轉崗培訓大綱（2019年修訂版）》（國衛辦科教發〔2019〕13號）進一步明確了培訓對象、時間、內容及要求。

2.2.2 中西部全科醫生隊伍建設：在較長一段時間內，我國中西部地區都面臨全科醫生數量不足、綜合素質能力不高的問題。對此，中央政府曾提出鼓勵全科醫生到艱苦邊遠地區工作的相關政策［7］，后持續開展農村訂單定向免費醫學生培養為中西部地區輸送高素質全科醫生。

2017年，中央政府在《關于印發“十三五”全國衛生計生專業技術人員培訓規劃的通知》（國衛科教發〔2017〕8號）中明確提出“以全科醫生為重點，以中西部地區、農村、基層為重要著力方向”，并鼓勵對口幫扶促進協調發展。2018年，時值我國脫貧攻堅的重要時期，健康扶貧的關鍵性也愈發顯現，對中西部地區全科醫生隊伍建設的政策又有了新的傾斜重點：加大培養力度、拓寬免費培養范圍（高職）、加強技術指導和培訓、擴大全科醫生特崗計劃、職稱晉升傾斜等。

經過政策優化調整和長期建設，中西部地區全科醫生隊伍建設薄弱的困境得到了較好改善。2012—2022年數據顯示，在我國財政支持下，每年為中西部地區培養的訂單定向免費醫學生數量均超過5 000人，其中2020年達到最高值（6 822人）［15］。

2.3 效果評價

2.3.1 隊伍規模：通過查閱歷年衛生統計年鑒，整理得到了2012—2021年我國全科醫生數量統計表（表4）。需要說明的是，本文用以研究的全科醫生數量數據是基于政府統計層面的全科醫生定義，即“執業注冊范圍中含全科醫學專業的醫生”及“取得全科醫生培訓合格證的醫生”。由于統計口徑變化，2021年未見“取得全科醫生規培證人數”統計，年鑒轉向提供“注冊為鄉村全科醫生執業（助理）醫師”數據（120 589人）。

表4 2012—2021年全科醫生數量Table 4 Number of general practitioners from 2012 to 2021

總體來看，十年間我國的全科醫生數量呈現穩步增長態勢，與2012年相比，2021年我國全科醫生總量增長了近3倍（約296%）。其中，2016年為全科醫生數量增長的關鍵年份，自從2016年中央政府在《“健康中國2030”規劃綱要》中對“加強健康人才培養培訓”（尤其是全科醫生的培養）做出重要說明，我國的全科醫生數量增速有了較明顯的提高。

2.3.2 結構組成：在全科醫生隊伍結構組成方面，本文主要參考了歷年衛生統計年鑒中的基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）執業醫生學歷及職稱構成數據（表5）。應當注意的是，雖然政府宏觀層面要求基層醫療衛生機構發展全科門診，但部分機構仍保留了特色專科門診。盡管社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院是我國全科醫生的主要就業方向（截至2021年我國全科醫生總量中約有84.4%在基層就業［16］），但是并不等同于基層醫療衛生機構的醫生都是全科醫生。

表5 2012—2021年基層醫療衛生機構執業醫師學歷及職稱構成情況（%）Table 5 Composition of academic qualifications and titles of practicing physicians in primary health care from 2012 to 2021

因此出于輔助分析的目的，從《北京市關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的實施方案》（京政辦發〔2018〕39號）出臺背景中獲得北京市2017年社區衛生服務中心全科醫生隊伍結構組成數據：本科及以上學歷占64.5%，副高級職稱及以上占19.3%。另外，從李瀟［17］的研究結果中獲得天津市某區2016年社區衛生服務中心全科醫生隊伍結構組成數據：4類醫生（全科、口腔、中醫、公衛）中全科醫生約占44.0%，其中本科及以上學歷約占51.5%，副高級及以上職稱約占13.0%。

雖然北京市全科醫生隊伍總體水平居全國前列，但仍可基于數據推斷北京市基層醫療衛生機構中全科醫生隊伍處于優先發展地位。而天津市某區的結構數據［17］與相應的全國數據基本吻合（51.5%比49.2%，13.0%比11.5%）。這說明統計年鑒數據可以作為全科醫生隊伍結構歷年變化情況的參考。分析可知近十年我國全科醫生隊伍結構有兩個變化特征：一是隨著我國醫學教育水平的總體提高，基層全科醫生隊伍的教育水平也呈現同樣的提高現象；二是我國全科醫生隊伍的職稱構成漸趨1∶3∶6的合理比例［18］，尤其是“副高級及以上職稱”專技人才短缺的困境得到了很大改善。

2.3.3 工作滿意度：自2013年起，國內研究者開始對全科醫生工作滿意度進行研究。作為全科醫生工作滿意度領域的研究者，李姝潔等［19］和魏洪娟等［20］較早確立了“高工作滿意度能提高全科醫生工作積極性和工作效能”的基本觀點。多年來，研究者一方面進行了工作滿意度影響因素的分析探究［21-22］，一方面開展了區域間工作滿意度的調查研究。

余芳等［22］通過對我國東、中、西部的調查發現，我國全科醫生工作滿意度總體上處于中等水平。但綜合其他研究者的調查結果可以發現，各地區全科醫生工作滿意度仍存在較大差異。如周小剛等［23］通過調查發現我國西部地區全科醫生工作滿意度較高；張廷建等［24］通過調查認為安徽省全科醫生工作滿意度處于中等水平；李澤［25］通過調查發現北京市社區全科醫生工作滿意度較低。但由于各項滿意度研究的調查工具存在差異，衡量指標、計量方式也有所區別，進一步的地區間全科醫生工作滿意度橫向比較，仍有待在學術研究層面達成共識。

2.3.4 離職意愿：全科醫生的離職（留職）意愿是關系全科醫生隊伍建設的最直接因素，其衍生研究課題有職業倦怠、職業高原（職業高原是指由于組織或個人原因，在職業階梯上向上移動發展的可能性變得很小的情況，主要包括個人高原與組織高原）［26］、職業吸引力等。

根據馮晶等［27］開展的東、中、西部較大范圍全科醫生離職意愿調查，具有較高及以上離職意愿的全科醫生占比達71.06%（2 300/3 244），反映出我國全科醫生的總體離職意愿偏高。同時，結合其他研究結果發現，我國全科醫生離職意愿存在明顯的區域、省份和城鄉差異。如楊宇迪［28］通過對東、中、西部3個地區的調查，發現中部地區全科醫生的離職意愿高于東部地區。張瑜［29］的研究結論顯示，經歷過醫改的山西省鄉鎮全科醫生離職意愿、職業倦怠較低。陳雅雯［30］的研究則發現，湖北省全科醫生離職意愿總體較高。此外，羅曉等［31］在貴州省開展的調查結果顯示，即便是納入履約管理的農村訂單定向全科醫學生，在畢業生中具有離職傾向者仍達229例（73.6%）。

2.3.5 職業發展機會：開展全科醫學繼續教育、拓寬全科醫生職業發展是助力全科醫生隊伍建設的重要抓手，現有研究結果表明，我國全科醫生對繼續教育的滿意度欠佳［32］，相關制度建設仍有待完善［33］。

當前全科繼續教育領域的相關政策說明還停留在2016年國家衛生計生委提出的“獨立設置全科醫學繼續醫學教育目錄”，因此尤從蕾等［34］認為“全科繼教亟須國家層面的制度規范”。此外“工學矛盾”問題也是阻礙全科繼續教育發展的一大原因［35-36］。除了繼續教育，在職稱評定、崗位晉升上，不同地區的制度落實也存在較大差異，其公平性存在爭議。如孔紅等［37］通過對寧波市社區衛生服務機構全科醫生的調查發現，52.1%的全科醫生對職稱晉升不滿意。

3 討論

本文通過綜合現有公開數據及學界相關研究，得到了近十年我國全科醫生隊伍建設質量特征初步分析結果，尤其是對其中的衛生人力相關問題作了系統性梳理，根據SMART理論，在研究中發現部分隊伍建設過程與政策目標管理之間的可衡量性（measurable）與可達成性（attainable）問題。

首先是現有的全科醫生人力資源統計數據還無法準確衡量我國全科醫生隊伍的人力資源供給情況。當前執業醫師注冊范圍并不唯一、轉崗培訓可增注全科專業、基層醫療衛生機構執業醫師并不全是全科醫生，根據這些情況，可推論我國當前的全科醫生隊伍中存在注冊全科但從事專科工作、獲得全科合格證但不從事（或不完全從事）全科工作的情況。注冊人數和合格證取得數指標對于評價全科醫生隊伍規模并不完全適用，因此后續的政府統計和學界研究或可基于全職等量（FTE）人力資源算法，進行更為客觀、精確的統計調查和專題研究。

其次是中央政府在全科醫生隊伍建設穩定性層面的達成還有待落實，相關研究也有待跟進。相較于已得到廣泛討論的隊伍建設政策研究，我國全科醫生隊伍穩定性相關因素分析、機制優化設計還未得到足夠重視。然而正是穩定性決定了隊伍的長遠發展，也影響著隊伍效能的發揮。當前，全科醫生的工作滿意度欠佳、離職意愿偏高、“量”與“質”不匹配、職業發展存在困境等問題仍然阻礙著全科醫生隊伍的穩定發展。因此，無論是從理論完善還是現實需要來看，未來都應當持續推進以提升職業吸引力為著力點的全科醫生隊伍穩定性建設研究，憑借培養穩定（優化履約管理、強化師資力量等）、就業穩定（提高待遇、優化績效考核等）、職業發展穩定（豐富繼續教育形式、優化晉升制度等）的全周期各環節合力，促進全科醫生隊伍建設穩定性的達成。

最后是在全科醫生隊伍建設過程中如何統籌協調區域差異、路徑做法差異，以及如何對差異進行客觀且合理的評價分析，在未來一段時間內仍值得各界持續研究和探討。如雖然近年來中西部地區全科醫生隊伍建設得到了較好改善，但由于部分省份地理面積較大，長期存在的資源配置公平性問題仍有待解決［38］；再如由于全科醫生轉崗培訓和“5+3”培養模式分屬不同路徑，轉崗全科醫生的素質能力、崗位勝任情況、全科思維建立等問題仍需深入分析。

綜上所述，近十年來中央政府在全科醫生隊伍建設進程中不斷完善相關政策，階段性更新重點要求，細化落實建設目標，持續關注過程質量，穩步推進全科醫生隊伍“增量提質”“向好向優向強”發展。因此，我國全科醫生隊伍建設取得了巨大突破和一定成就。但在當下及未來，全科醫生隊伍建設依然會面臨諸多挑戰，本研究也根植于過去、著眼于未來，對全科醫生隊伍建設發展提出了部分思考與建議。本研究的不足主要在于二手數據限制了分析的深入性，也使得相關對策建議的提出顯得較為局限，期望未來能結合更多補充資料和數據，以支撐開展更有深度的全科醫生隊伍建設研究。

作者貢獻：朱雪波、林瑾負責文章的構思與設計；戴豪杰負責資料收集與整理、結果分析、文章撰寫；朱雪波負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；林瑾負責對文章的知識性內容做批評性審閱。

本文無利益沖突。