全科醫學師資質量評價體系建設研究進展

趙穩穩，王榮英，張金佳，張雅麗，張敏

050000 河北省石家莊市，河北醫科大學第二醫院全科醫療科

2011年7月，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》［1］中指出，到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，形成基本統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式。經過近10年的發展，我國全科醫生在數量上已經滿足全科醫生制度的要求，但質量參差不齊，尚不能滿足基層衛生事業的要求，因此，培養優秀全科醫生的工作迫在眉睫。培養優秀全科醫生離不開高質量的全科醫學師資，英國、澳大利亞和美國已建立起一套完整適用的全科醫學師資標準體系，有嚴格的師資準入標準、培訓及考核過程，并且具備完善的職業發展和支持體系［2-5］。相比之下，我國尚缺乏完善的全科醫學培訓體系及全科醫學師資的質量評價體系。本文通過查閱國內外全科醫生培訓、全科醫學師資培訓的相關網站及文獻，對全科醫學師資的角色和功能、準入標準、質量評價標準、認證標準進行總結，并對我國全科醫學師資質量評價及認證指標體系的發展進行展望，提示未來應構建適應中國國情的全科醫學師資質量評價及認定指標體系，以加強我國全科醫學師資隊伍建設，進而提高我國全科醫生的培養質量，保障全科醫學的發展。

1 全科醫學師資的角色與功能

英國皇家全科醫師學會、澳大利亞皇家全科醫師學會（RACGP）和美國家庭醫生委員會要求全科醫學師資具有醫生和教師的雙重角色，要求其必須是上述學會認證的全科醫生，能夠保證安全有效的患者照護，能夠為全科醫生提供安全的教學、工作環境，能夠保證足夠的教學時間，定期觀察全科醫生表現并進行評估、熟悉各種評估手段等。

我國全科醫學師資的構成與國外大致相同，主要有3類來源，包括理論師資、臨床實踐師資、社區實踐培訓師資。《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》［6］指出了臨床實踐師資、社區實踐培訓師資的準入標準，主要對這兩類師資的學歷、臨床工作年限提出了具體要求，未對理論師資的準入標準提出明確要求。理論師資主要來自高等醫學院校的全科醫學專業，少部分來自預防醫學等相關專業，其本職工作是教師，不參與臨床工作，負責全科醫學概論、預防保健知識等課程。臨床實踐師資主要由綜合醫院專科醫生、全科醫生組成，負責教授全科醫生臨床知識、技能操作及臨床實踐帶教。社區實踐師資主要由社區全科醫生組成，負責講授社區衛生服務實踐、社區管理等課程。

2 國內外全科醫學師資質量評價體系建設與發展現狀

國外全科醫學師資的建設重點是全科醫學整體教育工作，全科醫學師資隊伍的專業知識和實踐經驗層次較高，較為合理，臨床專業能力與實踐工作緊密結合；此外，國外多由非營利團體制定全科醫學師資培訓、考核評價制度及標準，負責培訓、質量評價及認證工作，編制統一教材、制定師資培養內容及培訓基地質量評價的相關指標［7］，已經建立一套完整且適用的全科醫學師資質量體系。

2.1 英國全科醫學師資質量評價體系

在英國，注冊全科醫生2年后，可以申請全科醫學師資資格，部分地區要求臨床主管才能申請。申請者需要完成5 d的師資培訓、3篇教學論文和1個教學項目，需要多次觀看學習全科醫學師資現場帶教情況、帶教視頻，并撰寫材料給予總結評價，后期再錄制其個人的帶教視頻，作為考核項目，由專家觀看審核、反饋評價，此外，也要求師資有明確的帶教計劃，提高教學能力的計劃等，考核過程一般需要1～2年時間。申請全科醫學師資的全科醫生在完成培訓材料準備、培訓視頻錄制、帶教計劃表完善等相關申請要求后，可以向當地的醫學院校申請考核［8］。

2.1.1 準入標準：（1）具備≥5年的全科醫學帶教經歷；（2）自愿從事全科帶教工作，并有足夠的時間和精力完成帶教工作；（3）有持續的學習教育理念并能不斷提高教學技能；（4）具備評價與反饋的能力。

2.1.2 考核方式：主要為現場評估考核，評估考核項目包括診所環境、診所教學硬件設備、全科醫生的教學能力等，并對全科醫生、診所主任、同事及全科學員進行訪談，以從多個考核者的角度出發，使得評估結果更為全面、客觀，訪談內容包括：被考核者的職業素養、交流能力、教學理論及實踐能力等［7］。

2.1.3 質量評價標準：（1）評估-反饋的能力：能清晰地了解全科學員在學習過程中出現的問題，指導學員解決問題，并給予反饋評價。（2）專業能力：熟悉全科醫學理論和以學員為中心的教育理論；有一定的職業規劃；并擁有根據學員的學習及接受能力調整教學進度的能力。（3）教學能力：熟知本專業的理論、常見問題；熟知本專業的培訓要求；注重團隊合作；能完成教學評估和教學記錄。（4）教學效果及個人發展：適時、動態了解全科學員的學習情況并進行評估教學效果；擁有教學能力；擁有自我監管實踐能力［8-14］。

2.1.4 認證標準：全科醫學師資資格初次認定時間一般為2～3年，3年后須重新認定。每5年重新注冊認證1次后才可以有繼續帶教的資格，認證標準同質量評價標準［9］。

2.2 澳大利亞全科醫學師資質量評價體系

RACGP要求全科醫學師資首先要對全科醫學熱愛，是一名優秀的全科醫生，并具有≥4年的全科醫生培訓經驗；同時要求全科醫學師資的申請者是州醫學委員會的會員，并進行醫生注冊登記，且在注冊期間沒有被取消會員資格的歷史［15-18］。

2.2.1 準入標準：于2005年由RACGP制定［19］，具體要求如下：（1）合格的醫生；（2）優秀的全科醫生；（3）熱愛全科醫學專業；（4）具有教師資格；（5）具備教學能力，掌握教學技巧，能保證指導學生的時間［15］。準入標準中強調師資申請者對全科醫學及全科醫學教學工作的熱愛，并側重申請者的臨床能力和教學經驗。

2.2.2 考核方式：應用客觀結構化教學測驗（objective structured teaching valuation，OSTE）對全科醫學師資的教學能力開展評價。

2.2.3 質量評價標準：（1）教學態度：考核申請者對全科醫學專業的熱愛，能夠主動奉獻，不斷提高自身教學能力和教學質量。（2）教學方法：可靈活應用全科思維的教學方法，能運用以問題為導向的教學方法（Problem Based Learning，PBL）［5］、角色扮演、案例教學、小組討論、啟發式教學等方法，并注重與學員的互動交流。（3）教學內容：圍繞全科學員輪轉細則，重點突出，體現全科醫學理念。（4）教學計劃：過程和結果可衡量、目標和活動可實現、內容與全科醫學實踐的關聯性強，以及良好的時間計劃和管理［20-23］。

2.2.4 認證標準：全科醫學師資資格初次認定時間一般為1年，1年后須重新認定，以后每3年重新注冊認證1次，認證標準同質量評價標準［15］。

2.3 美國全科醫學師資質量評價體系

美國全科醫學師資由美國家庭醫生委員會管理，要求師資是美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的會員，強調師資帶教團隊協作教學，教學團隊由全科醫學師資、專科師資、藥劑師資、行為治療師資、社會功能者及營養科師資等組成，團隊中至少有1名應是專職師資帶教學，專職師資要保證足夠的教學時間。

2.3.1 準入標準：美國全科醫學師資準入標準條目較少，主要包括以下內容：（1）被ACGME認證；（2）強調團隊協作教學，要求每6名全科住院醫師中至少有1名專職全科醫學師資；（3）要求教學團隊中每名師資均具備多年工作經驗；（4）每6年參加1次考核，并考試合格。但準入標準中未對學歷和職稱做出明確的要求［24］。

2.3.2 考核方式：美國評價全科醫學師資教學能力也采用OSTE。

2.3.3 質量評價標準：（1）職業素養：要求師資熱愛全科醫學教學工作，具備過硬的臨床能力，并圍繞全科醫學思維，不斷提高自身素質，提高教學及醫療工作。（2）教學方法：全科醫學師資帶教過程中PBL、成果導向教育理念（Outcome-based Education，OBE）課程體系、病案討論等靈活的教學方式應用廣泛，并要求全科醫學師資在教學過程中，以全科醫生為中心，培養全科醫生主動參與、獨立思考的學習能力和思維能力［25］。（3）評價反饋能力：定期評價學員學習情況及教學效果，通過學員情況給予教學反饋，發現教學過程中的不足之處，不斷提高教學質量。

2.3.4 認證標準：全科醫學師資被認定師資資格后每6年需重新注冊認證1次，認證標準同質量評價標準。

2.4 我國全科醫學師資質量評價體系

我國基層實踐師資多為轉崗而來，臨床師資主要依賴綜合醫院專科師資，缺少專職優秀全科醫學師資，有研究顯示，我國僅有26%省份的全科醫學師資接受過系統的全科醫學培訓［26-27］。我國目前尚無統一的全科醫學師資能力的評價標準及客觀的評價體系，常用的是360度評估法，主要通過上級領導、同級同事、學員對全科醫學師資進行教學滿意度調查，并結合學員的階段考核成績來間接評價。近幾年，國內部分省市嘗試建立全科醫學師資評價制度，對全科醫學師資的職業道德、文化素養、臨床能力、教學能力、對教學工作的熱愛、終身學習態度等進行評價和考核。

陸媛等［28-29］通過對上海市70位全科醫學專家開展專家咨詢，構建了上海市全科臨床師資納入、培訓、考核標準的三級基本層次框架，提出以下建議：（1）全科醫學師資準入標準中應包括申請者的學歷水平、教學背景、教學能力和教學經歷；（2）全科醫學師資教學能力評價應從教學方法、教學態度、教學內容、醫患溝通等多方面出發，要求申請者教學過程中體現全科醫學思維，靈活應用PBL、角色扮演、案例教學、啟發式教學、小組討論教學等多種教學方法；（3）評價考核標準包括教學效果、反饋評估、繼續教育、科研成果等指標。趙軼明等［30］提出，要對全科醫學師資定期進行考核，考核評價標準按權重大小依次是：醫德醫風、反饋評估、教學效果、年度考核成績、科研成果。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科朱文華等［31］提出構建四元合力全科醫學師資團隊模式的思路，即全科導師-全科醫學師資-專科師資-社區師資，以全科導師為主導，四元合力，優勢互補，有機銜接，協同管理，指導帶教，實現優勢互補帶教，有機銜接培養，實現與基層全科崗位的無縫對接，通過合力帶教具體實施中的集體備課、教學演練，進一步提升師資團隊的教學效果；此外，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科住院醫師規范化培訓基地也提出對全科醫學師資的考核評價首先要把好入口，有嚴格的準入標準，對師資進行分層次管理與考核，其中分層標準包括帶教時間、專業來源等［32］。

2.4.1 認證標準：我國對全科醫學師資認證的標準鮮見有統一的規定，鮮有相關機構對全科醫學師資質量評價、認證標準做出整體、統一要求。

2.4.2 我國全科醫學師資質量評價體系建設存在的問題：盡管我國在全科醫學師資培養上取得了一定進展，但在全科醫學師資質量評價體系的建設過程中仍存在一些問題。首先，缺少權威的全科醫學師資管理機構，缺少頂層建設及系統質量評價體系；其次，師資培訓過程中缺少對溝通技巧、教學方法、評價工具的培訓，目前鮮見統一教材和系統培訓計劃；此外，當前仍缺少質量評價體系標準和機構；最后，高質量的全科醫學師資培訓基地較少。

3 我國全科醫學師資質量評價體系的改進措施

全科醫學師資的準入、質量評價和認證考核是師資隊伍建設發展的3個重要環節［33］，培養高質量全科醫生和促進全科醫學發展的關鍵在于優質的全科醫學師資，其職業素養、專業水平、教學能力、科研能力等直接影響著未來全科醫生的整體素質，只有加強全科醫學師資隊伍的構建，才能保證全科醫生數量和質量的雙重提高［34-37］，在英國、澳大利亞、美國等發達國家，有嚴格的全科醫學師資準入標準、培訓及考核過程，并且具備完善的職業發展和支持體系，其師資質量評價體系在發展中國家的適應性有待進一步探討，我國全科醫學起步較晚，目前還沒有統一的、權威的全科醫學師資質量評價體系，促進我國全科醫學師資質量評價體系建設的措施如下。

3.1 提高管理水平，確保全科醫學師資質量

應成立權威的全科醫學師資專業委員會制定師資準入、質量評價和認證考核的標準，建立系統的師資培訓管理制度，省級衛生健康部門負責組織實施，或委托有條件的社會組織，如符合條件的學（協）會等。不論采取何種方式，都應在省級衛生健康部門監管下開展各項工作，如定期舉辦培訓班對全科醫學師資進行培訓，組織統一考核，開展質量評價工作、認證工作，同時加強對地方工作指導和過程、結果監管。

在全科醫學師資專業委員會的監督下，各省篩選出1～2家優秀全科醫學師資培訓基地，并優化全科醫學師資的準入標準，參照國外全科醫學發達國家和地區的經驗，并結合我國全科醫學發展的現狀，在全科醫學師資的準入標準中把全科醫學理念和診療思維能力放在首位，并要求申請者具有高校教師崗位培訓合格證書和全科醫學師資培訓合格證書，同時具備醫生與教師雙重身份，建立一支相對固定、優質的全科醫學師資隊伍。此外，也應要求符合培訓條件的醫學院校成立獨立的全科醫學系，在本科教育的低年級課程中增加全科醫學課程，吸引優秀的醫學生加入全科醫生隊伍，發展全科醫學研究生教育，以整體提高全科醫學師資隊伍的教學能力和科研能力。

3.2 建立全科醫學師資培訓制度及培訓體系

組織各領域專家，統一編寫全科醫學師資培訓教材，規范全科醫學師資培訓制度。全科醫學師資培訓采取集中培訓和線上培訓結合的方式，建議師資每年到培訓基地參加理論及技能培訓4周，內容包括臨床教學技巧、交流技巧、全科醫生的臨床思維、教學技能培訓、教學小組討論、集體備課等，集中培訓結束后自學教材7周，每年需參加4～6個線上教學會議，會議內容主要圍繞帶教方法、授課計劃與定期考核、教學過程中遇到的困難和存在的問題等，通過討論及總結等多種形式改善并提高其教學能力。

也可發揮互聯網及團隊教學的優勢，成立教學小組，以接受過系統全科醫學師資培訓的師資作為核心組織者、專職師資，組織相關師資共同參與備課。并鼓勵全科醫學師資到國內外先進的全科醫學機構進修學習，同時聘請國內外全科醫學專家授課，講授教育學及心理學理論、教學技巧等內容，以有效提高師資教學能力；此外，可定期開展授課、教學查房比賽，以全面提高師資的綜合能力，調動各類師資參與教學工作的積極性，也可將教學工作納入績效考核及職稱評定，充分體現全科醫學師資的勞務價值。

3.3 多維度、多渠道、多視覺地評價全科醫學師資的教學工作

全科醫學師資專業委員會應重視全科醫學師資帶教的過程管理，定期開展質量評價，評價不限于對師資的考核，應對師資所在的基地進行現場評估考核，包括基地條件、激勵措施等。此外，質量評價過程中應注重全科醫學師資作為醫師和教師兩個角色的考察，具體指標有：專業能力和職業素養、與時俱進的教學理念、教學能力、評價反饋能力、繼續教育等，還應通過上級領導、學員、同事、教務處以及個人綜合評價該師資的能力［38-40］。

3.4 建立全科醫學師資認證制度

強化對全科醫學師資的培訓和資格認證，建立退出機制，定期對全科醫學師資進行評估，審核其是否具備繼續帶教的資格，通過規范的全科醫學師資質量評價和認證標準，衡量全科醫學師資帶教水平，定期換證，每5年考核1次，考核不合格者，需要第2年重新考核，考核合格者才能繼續承擔全科醫學師資工作。

4 小結

綜上，在英國、澳大利亞、美國等發達國家，有嚴格的全科醫學師資準入標準、培訓及考核過程，并且具備完善的職業發展和支持體系，相比之下，我國還沒有統一的、權威的全科醫學師資質量評價體系。為提高我國全科醫生的培養質量，保障全科醫學的發展，應成立權威機構，頂層設計培訓體系，建立一套適合我國國情的全科醫學師資準入、質量評價、認證標準，對已獲得準入資質的全科醫學師資的教學質量和教學效果做出綜合性評價，定期對師資進行考核，及時反饋并改進，并了解可能影響評審認證工作的內在和外在因素，重視過程管理，以評促建、以評促改，將有助于提高全科醫學師資的整體素質和教學質量，形成長效的全科醫學師資質量評價體系，促使我國全科醫學教育更快、更穩發展。

作者貢獻：趙穩穩進行資料收集整理、撰寫論文；張金佳、張雅麗、張敏進行質量控制及審校；王榮英負責最終版本修訂，對文章整體負責。

本文無利益沖突。