好的全科醫療服務能讓多少人避免住院

楊輝，澳大利亞 Monash 大學

住院服務是醫療服務的一個重要內容。對于危重急癥、嚴重創傷、手術治療等威脅生命的情況，需要通過住院服務解決問題。一個國家或地區必須配備住院服務資源，通過醫學技術密集服務化解危機、挽救生命。不過對普通人而言，住院可能不是一件好事，其意味著會給患者及其家庭帶來一系列身體、心理、經濟等不良后果［1-2］。除了醫院獲得性感染這個顯而易見的問題外，住院導致的醫療費用激增也是需要關注的問題。因為老年人是住院服務的主要使用者，所以老齡化社會更關注這個話題。

健康的醫療服務系統的特征之一是醫院與社區服務之間的關系。各國的醫療系統分成兩大類：以醫院為中心的醫療服務和以社區/全科為中心的醫療服務。優秀的全科醫學和基本醫療服務，可以減少不必要的住院。深圳羅湖醫改的目標中，有明確宣稱的三個字：少住院。少住院這個亮點值得將住院人次數的增長作為“業績”的醫院細細體會。

少住院并非是一刀切地限制住院。該住院的一定要及時住院，并讓患者得到優質的住院服務；而不該住的或可以不住的，就一定要想辦法避免。少住院不應只是個政策愿景或口號，應該是可以測量的評價指標。用事實證據說明減少了多少本可以避免的住院，希望其是一個國家或地區衛生經濟政策和衛生服務系統管理的結果指標。

◆可避免的住院——高質量衛生服務系統的指標

良好的初級保健可改善人民健康，減少健康方面的社會經濟不平等，使衛生保健系統以人為本，同時使衛生保健資源得到更好地利用［3］。

隨著人口老齡化的加劇和社會進步，慢性病也如海嘯般襲來，不僅影響人們的福祉，也影響醫療服務的提供和支付系統。有不少慢性病已經有了比較好的預防和治療證據基礎，其中大部分針對慢性病的治療和管理行動是通過基本醫療衛生服務（初級保健、全科醫學）提供，通過個人、家庭和社區參與來實現的。基本的健康和醫療服務是首要的健康和醫療服務。一個高績效的初級保健系統，通過提供方便、可及、公平和高質量的服務，可以減少慢性病患者的急性病情惡化，進而減少住院。

扎實和有效的全科醫學服務系統，能讓很多患者免遭住院的痛苦和困擾。可避免的住院（也稱潛在可預防住院）是初級保健質量和可及性的標志，也是區域衛生服務系統績效的標志。當然減少住院并非是每個利益相關者都樂見的，可以理解的是每個人的站位不同，導致了對減少住院的看法不同。

◆什么措施助力可避免的住院實現？

可避免的住院/潛在可預防住院是指通過基于社區的預防服務（例如疫苗接種）或適當的疾病管理（例如感染治療或慢性病管理）可以避免的住院治療，并非所有的預防和基層醫療措施能明顯地貢獻于可避免住院。

可避免的住院最大風險因素是年齡和貧困，當然種族、到醫院的距離、農村、生活方式和氣象因素以及獲得初級保健的機會也很重要。英國研究者10年前的報告顯示，在降低入院率的服務方面，有證據表明受教育程度、自我健康和疾病管理、身體鍛煉和康復、遠程醫療服務等，對避免某些患者的住院（主要是呼吸系統和心血管疾病）是有效的。專業的心力衰竭服務和臨終關懷服務也可減少入院人數。

然而，并非所有醫療措施和政策有益于可避免的住院。研究證據表明，病例管理、專科診所、服務途徑和指南、藥物審查、疫苗項目和社區醫院等，似乎并不能助力可避免的入院。沒有足夠的證據證明協調的全系統服務、急診干預、服務連續性、家訪或按績效付費計劃等對減少住院有助力作用［4］。

歸納而言，最主要的是基本醫療/初級保健的各種措施：（1）減少和管理疾病的危險因素，（2）疫苗接種，（3）口腔健康檢查，（4）性健康檢查，（5）產前護理，（6）對感染的診斷和治療處方，（7）生活方式干預以延緩慢性病的發展，（8）管理慢性病以減緩進展和減低并發癥風險，包括支持自我管理［5］。

◆哪些慢性病有避免住院的潛力？

經濟合作與發展組織（OECD）關注3個疾病：哮喘，慢性阻塞性肺疾病，充血性心力衰竭。哮喘癥狀通常是間歇性的，通過緩解用藥可逆轉，通過預防用藥可預防，通過哮喘行動計劃可妥善管理。慢性阻塞性肺疾病是進行性疾病，主要影響當前或既往吸煙者，戒煙是一線和最重要的干預措施，也有各種緩解癥狀和控制炎癥的藥物。充血性心力衰竭是一種嚴重的疾病，常由高血壓、糖尿病或冠心病引起。

2009—2019年許多OECD國家的哮喘入院率有所下降，特別是捷克、韓國和芬蘭。OECD國家平均慢性阻塞性肺疾病入院從2009年194/10萬人下降到2019年171/10萬人，下降幅度最大的是英格蘭、立陶宛和愛爾蘭。2009—2019年OECD國家的充血性心力衰竭入院率也有所下降，奧地利和立陶宛下降幅度最大。這些入院率下降在一定程度上代表某些國家基本醫療服務上的進步，但仍有明顯的改進空間［6］。

澳大利亞的研究者發現，15個住院中有1個（住院人次的6.6%）是可以避免的。澳大利亞的衛生和福利研究所（AIHW）對23個病種進行分析［5］：疫苗可預防的肺炎和流感、其他疫苗可預防的疾病（不含乙肝）、口腔疾病、尿路感染包括腎盂腎炎、蜂窩組織炎、耳鼻喉感染、抽搐、癲癇、壞疽、穿孔/出血性潰瘍、盆腔炎性疾病、非疫苗可預防的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、缺鐵性貧血、心絞痛、哮喘、1型糖尿病并發癥、2型糖尿病并發癥、高血壓、支氣管擴張、風濕性心臟病、營養缺乏。其中，最常見的可避免住院的原因是慢性阻塞性肺病，占可避免住院的10%。疫苗可預防的肺炎和流感以及充血性心力衰竭占住院治療時間的大部分。在所有可避免住院中，老年人占將近一半（46%），兒童占八分之一（13%）。弱勢群體如土著人的可避免住院是其他人群的3倍。社會經濟狀況越差，可避免住院越多，因此這個指標有助于識別不同群體之間的差異以及了解健康不平等。

需要注意的是，在國家間或地區間進行住院率的直接比較是要非常慎重的。可避免住院率高的國家或地區，不能斷然推斷這個國家或地區的初級保健質量差。這是因為住院率高或低還有很多其他的因素，比如疾病的患病率或發病率、醫院住院資源的規模、醫院管理如平均住院日、醫療保險政策、住院病種編碼等。

研究可避免住院，不是否定住院服務的重要性，而是表明早期預防、基本醫療和健康管理可能阻止患者病情惡化到住院的程度。不是所有的住院是可避免或可預防的，有些住院對某些病種或病程而言是有利的。在分析和使用可避免或可預防住院的時候，應該注意到這些因素。一般來說，在控制其他因素后，對某地區或某醫療集團病種住院率的前后自身比較，是比較可行的方法。

◆可避免住院具有學術研究價值

所謂具有學術價值，是指可以通過研究和爭辯使得事實和意義更明朗、觀點得到充分呈現，并可能生成新的假設來指導對事物的理解和深究。我的老師曾經告訴我：“你的研究問題一定是要有嚼頭的”。

可避免住院的思想是明確的，不過數字上的“少”，并不一定意味著實際意義上的“好”。首先，學術上對可避免住院尚缺乏一致的定義。以往的研究簡單地認為其是“不需要醫院服務就能解決的疾病”，比如門診服務敏感性病癥列表（ACSC）［7］或者初級保健敏感病癥（PCSC）［8］。然而，是否住院與初級保健是否強大兩者之間，并非只是A與B這樣的簡單歸因關系。

減少可避免住院的一個假設，是當下的住院資源的管理和使用不是最優的，本可以在基本醫療服務層面可以解決的問題，被入住院“社區患者”占用了本應給急癥問題服務的昂貴資源。這種情況并非在所有的醫療服務系統中存在。那么在我國的住院患者中，有什么病和多少人是可以不住院就能解決的呢？醫院收“社區患者”的動機是什么呢？住院資源是否能滿足“應該“住院患者需要呢？

減少可避免住院的第二個假設，是當下的基層/全科醫療服務能通過3P3C的服務給不需要住院的人提供更好的醫學專業服務。這種情況也不是所有醫療系統具有的。目前有些系統是因為基層能力不足、預防不到位，而把患者“推到”醫院里去的。那么我國目前的基層醫療服務能在多大程度上提供公平和可及并有治療的服務呢？有多少疾病是可以通過人群預防和社區基本醫療服務能解決的呢？

住院途徑也是一個重要的因素。住院大致分急癥和擇期兩大類，患者通過自己去急診、救護車送達、醫生轉診這三種途徑。然而“收住院”的決策在不同國家或地區的系統之間是不同的。急診除了“五色撿診分類”外，還可以通過臨床上可預防、可轉移、不必要對患者進行分類；其他途徑入院也可以采用類似的分類法。

可避免住院也與姑息照顧（緩和醫療）有關。這不僅涉及到基層醫療，且更多地與社會對疾病和死亡的認知、生前預囑、文化傳統有關。然而，無效/無益的住院（已知住院醫學干預對患者的疾病沒有醫學意義上的收益）與有效/有益住院之間并非涇渭分明，即便是無救/無治的患者住院也可能存在傳統倫理道德和社會心理上的意義。

以上這些考慮，是在解釋可避免住院時應該注意到的，提高對可避免住院數據增減的解釋的合理性。

◆關于醫院出院率

這是一個經典的醫院統計指標，在統計上，出院率是比入院率更準確的數據。在使用和比較這個指標的時候，應該首先比較細致地理解這個指標的含義，不宜簡單地拿幾個國家或某些地區/省間的數據進行對比。

比如2022年OECD各國的出院率從高到低排列，最高的是保加利亞（26.3%），然后是德國（21.8%）、奧地利（20.9%）、澳大利亞（17.7%），最低的是墨西哥（3.0%）、哥斯達黎加（4.1%）、智利（7.4%）、加拿大（7.6%）等［9］。從定義上看，OCED對出院率的定義是一致的，分子是指至少在醫院住院1晚的患者，不包括日間（不過夜）的患者，分母是每10萬居民，不過可以折算成百分比。

具體在澳大利亞，醫院出院率比較高是一個長期存在的現象。這并非是其統計上的與眾不同，而是因為醫院資源供應和使用上的特點。首先，澳大利亞的平均住院時間是非常短的。在OECD國家，澳大利亞的平均住院時間短居于第三（平均4.6 d），僅次于新西蘭（4.4 d）和土耳其（4.4 d）。OECD中平均住院時間最長的是日本（16 d），其次為葡萄牙（9.2 d）和俄羅斯（9.1 d）［10］。澳大利亞這樣短的住院時間，可以讓病床資源得到更多地使用。能實現非常短的住院時間，前提是有很好的亞急癥服務和社區的基本醫療服務，以及社區大量的志愿者和鄰里互助組織。澳大利亞出院過程的一個最重要內容，就是與社區基層和康復機構的無縫連接，從而保證患者安全，短住院也可以讓患者更滿意。

第二個出院率高的原因是人均擁有的病床數較高，比如德國的人均病床數是加拿大的3倍。加拿大出院率很低，這與其人均床位資源供應較少有直接關系。

再有就是人口老齡化因素，日本的出院率在OECD中是較低的，但平均住院時間是最長的。日本的系統比較特殊。另外老齡化程度與住院病種有關。所以老齡化帶動的對住院服務的需要量增加，而老年人是住院服務最主要的人群。同時，醫學技術發展，區域醫療資源安排和配置，都會影響出院率。有些老齡化國家的出院率反而下降，很可能是醫學科學進步使得日間手術增加，而減少了隔夜住院的患者。

最后，就是國家內的住院率也可能很不同，比如地區間、城鄉間、社會階層間、醫療保險間等。各國間比較的時候，仍需注意各國在統計上的具體細節，比如日本、智利、挪威、斯洛伐克、美國等，他們的住院率中是包括一部分日間住院的。有些國家的出院率分子里，不包括健康的新生兒，比如澳大利亞、奧地利、加拿大、智利、愛沙尼亞、芬蘭、希臘、墨西哥、挪威等。有些國家的出院率統計中未包括所有醫院，比如墨西哥、新西蘭和英國只包括了公立醫院。有些國家的數據里包括了急診和精神病住院，比如愛爾蘭。有些國家的出院統計不包括長期服務和亞急癥康復等服務，比如加拿大和美國。我國的出院率指標也有些特殊情況的影響，比如醫保政策的影響等。

因此這些因素都會影響出院率指標，當然也包括對可避免住院/潛在可預防住院的分析。因此對不同國家的這一指標不能簡單地直接拿來作比較，必須要對不同國家的情況作深入了解后再考慮該如何進行比較。

我們在評價醫療系統績效的時候，可以看醫院住院服務利用的需要和需求是否得到了滿足，同時，也可以看減少了哪些和多少本可以避免或預防的住院情況。