楊士瀛《仁齋直指方》治痹思想探析

劉君蘭 許 霞 朱 俊 高徐源

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽合肥 230071）

楊士瀛，南宋著名醫家，與蘇頌、宋慈和陳修園并稱為“福建四大名醫”[1]，著有《仁齋直指方》一書。該書將諸科病證分為72門，每門之下均先列方論，次列證治，全書共26卷，以論治內科雜病為主，兼論治婦科、外科等病癥。楊氏廣采諸家名方，與家傳經驗良方相結合，辨證施方[2]，切合實用，對病識證，因證用藥，頗具特色，具有較高的學術價值。楊氏在《仁齋直指方》卷四“痹證”“歷節風”“腳氣”等篇中均對痹證有所論述，內容豐富且又有創新。本文就其對痹證相關論述進行總結歸納，探究《仁齋直指方》對痹證病因病機的認識及遣方用藥特色，以期為臨床提供參考。

1 病在脾腎，濕、寒、痰為患

痹證是以肢體肌肉、筋骨、關節等處發生疼痛、麻木、重著、屈伸不利甚至關節腫大變形為主要臨床表現的病證[3]。在現代醫學中，我們常將類風濕關節炎、膝骨關節炎、痛風等歸于痹證范疇?！饵S帝內經》最早提出了其病因病機，《素問·痹論》[4]79曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睏钍显凇度数S直指方·諸風》[5]52中也有言：“風寒濕三氣合而為痹，其人肉厚，身頑不知痛癢?！逼鋵Ρ宰C病因病機的認識在繼承《黃帝內經》思想的同時，又加以自身見解，認為痹證病在脾腎，濕、寒、痰為患。

1.1 濕邪困脾，痹病乃生 脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。《仁齋直指方·中濕論》[5]96曰：“惟濕之入人……況夫濕能傷脾，脾土一虧，百病根源發軔于此矣?！睏钍咸岢鰸衲軅?，百病皆由脾虛而生。醫家李東垣也倡導百病皆由脾胃衰而生也，認為“脾病，體重節痛……為諸濕痹”[6]。《醫方考》[7]曰：“脾土虛弱不能制濕，而濕內生也?！庇纱丝梢?，脾虛不僅是導致外邪侵入的內因，更是體內產生濕邪的根本原因[8]。濕邪在痹病的發生過程中起主導作用，脾運化水濕是人體水液代謝的主要環節。脾氣虛弱則水液失于輸布，就會泛溢肌肉關節，形成風濕痹癥。脾胃虛弱則運化無權，水濕內停則會聚濕成痰，阻滯氣機，導致痰濁內生，瘀阻于經絡，出現關節疼痛、腫脹等。

《素問·痿論》曰：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發為肉痿”，《仁齋直指方》秉承《內經》思想，認為脾喜燥惡濕，濕易傷脾，在脾與濕相惡的理論中著重突出了濕邪傷脾所主肌肉的因素[9]，而“脾主肌肉、四肢……脾胃既虛，肢體失其所養”[5]114進一步說明了脾氣虛弱，營衛之氣不足，外邪乘虛而入，就會使肢體失其所養而致痹證。

1.2 體虛膚空，寒邪傷腎 楊氏認為痹證由素體虧虛、風寒濕等外邪侵襲機體所致，正氣虧虛是痹證發生的內在條件。《素問·評熱病論》[4]61曰：“邪之所湊，其氣必虛?！倍I為先天之本，主一身之陰陽，先天之氣為元氣，稟受于天而藏于腎，故正氣虧虛的根本原因是腎虛。楊氏[5]84提道：“人以腎為根本，惟腎則受寒，惟寒則傷腎。”進一步說明寒邪直傷腎的關鍵病位，表明腎本虛在痹證發病中的重要地位，說明痹證發病的重要內因是人體正氣不足，腎精虧虛，外邪侵襲，導致骨失所養。

《仁齋直指方》提出肝主筋為風，腎主骨為寒，肝腎受風寒之邪則筋骨疼痛?！端貑枴っ}要精微論》[4]28曰：“腎者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，明確說明了骨的生長發育與生理功能和腎有密切關系。此外，腎為營衛之本，營血損傷，氣衰血少，筋骨失養，不榮則痛。現代有學者從腎虛入手，以補腎通絡方治療類風濕關節炎療效確切[10]。

1.3 血刺痰攻，皆能作痛 楊氏認為，痰的種類十分繁多，在《仁齋直指方》所描述的72門病證中，共有34門疾病病因涉及痰。《仁齋直指方·痰涎》[5]214中有言：“惟氣與血能生諸病，痰亦如之”，后世的“痰生百病”說蓋受此影響。楊氏[5]214還提出“痰可致痛”的觀點：“人知痛生于氣血，孰知痰涎流注，亦能纏滯而為痛乎？”說明疼痛不僅僅生于氣血，痰滯肌腠也可引起疼痛?！恶T氏錦囊秘錄》[11]云：“若在皮里膜外及四肢關節曲折之地……此即本處津液，遇冷遇熱，即凝結成痰而為病?！庇纱丝梢?，痰邪之為病，無處不到，特別是關節空隙之地，更易為留痰之所。痰濕壅盛，造成氣血凝滯，引起關節重著疼痛，發為痹證。

痰在痹證發病中同風、濕等外邪一樣，是不可忽視的致病因素，正如《證治準繩》[12]言痛痹“有風、有濕、有痰”。然而，痰邪致痹往往與風、寒、濕等外邪合而為痹，如痰與風合則為風痰，“風痰多成癱瘓、奇證”[5]218；痰遇寒邪則為冷痰，“冷痰多成骨痹”[5]218；痰與濕合即為濕痰，“濕痰多倦怠軟弱”[5]218；痰濁水飲相合則為飲痰，“飲痰多成脅痛、臂痛”[5]218。

楊氏認為，人體氣血虛弱，痰火起于手足，可生痿痹。更在《仁齋直指方·身疼方論》[5]430中提出：“風淫濕滯，血刺痰攻，皆能作痛”，說明氣血周流不暢，導致血停為瘀，濕凝成痰，痰瘀互結，使邪漸入里，絡脈不通，極易傷筋損骨，難以速愈。痰瘀不僅是氣血病理變化的結果，而且可以作為一種致病因素反作用于氣血，進一步加重氣血失調，形成惡性循環，加快痹證的發展，使病情日益復雜[13]。

2 遣方用藥特色

2.1 以藥入酒，以酒服藥 酒在中醫醫療、中藥炮制上應用廣泛。酒可以溫中散寒、活血通絡、行氣止痛。早在《素問·湯液醪醴論》中就提到了“醪酒”，提出了醪醴可以治療骨痹?！稘h書食貨志》[14]載：“酒，百藥之長。”《本草綱目》對酒的功效有詳盡描述，書中記載酒有“行藥勢，殺百邪惡毒氣”“通血脈”“散濕氣”等功效。

楊氏在治療痹證時對酒的使用頗有心得，筆者對《仁齋直指方》進行篩選，共得到61首治療痹證的方劑，其中有28首方劑用到了酒，且用法各有不同。從中藥劑型來看，中藥湯劑中的酒作為一種有機溶劑，使中藥的有效成分溶于酒中，藥借酒力，酒助藥勢，療效倍增，即酒劑。而酒劑的制備方法有三種，包括冷浸法、熱浸法和煎煮法[15]。如黃芪酒就用到了冷浸法，用藥方法即“用絹袋盛，以好酒一斗浸之”[5]128；熱浸法則是將藥材加熱至高溫，使藥物中的有效成分更容易溶解出來，從而提高藥物的吸收效果，如諸風應效酒的用法是“將藥用絹袋之，懸于壇口，下用文武火煮一二時辰”[5]123；入酒末藥方將藥、酒同煎，即為煎煮法。中藥丸劑中的酒作為一種潤濕劑而存在，以誘發中藥粉末的黏性，兼行藥勢，包括祛風丸、愈風化痰丸等，用法為“酒打米糊為丸”[5]147。從服藥方法來看，有酒服法，即以酒為藥引，使藥物通行全身，有利于發揮藥效，《仁齋直指方》中加減三五七散、四妙散等用到了這種服藥方法。

2.2 重調氣血，邪正兼顧 楊氏認為，氣血與生命息息相關，是人身之根本。他指出身體健康的必要條件是氣血的正常運行，氣是推動血液運行的動力，氣對血有統帥作用。《靈樞·本臟》[16]曰：“是故血和則經脈流行……關節清利矣?！闭f明氣血和暢是關節清利的條件，故治療痹證，楊氏也非常重視氣血的調治，其遵循氣血相關理論，提出“調氣為上，調血次之”[5]8的治療方法。

痹證初期，祛邪的同時不忘調氣血，楊氏常用防風湯化裁，方中獨活、防風皆為風藥，可祛風散寒，使邪從表出；苦杏仁宣肺，茯苓利水，合獨活、秦艽、防風可祛濕于外；官桂、當歸、赤芍溫通血脈；生姜、甘草調理脾胃。諸藥合用，使風寒外散，水濕下行，氣血和暢，營衛調和，則麻木不仁可以漸瘥。痹證后期，邪漸入里，絡脈不通，極易傷筋損骨，耗傷臟腑氣血，因此溫補臟腑的同時也要注重溫補氣血。正如《仁齋直指方·中寒方論》[5]84所言：“溫腎御寒，如干姜、附子、川烏、天雄輩……然寒傷營氣，徒知溫腎而不知溫血，恐未必有十全之功，是則官桂、當歸又溫血之上藥也。”因此，楊氏在用藥上，常用肉桂、附子、當歸等辛溫或辛熱藥物，“氣溫則血滑，氣寒則血凝”[5]8，是取其溫通以利于氣血運行之意。

2.3 采擷名方，靈活化裁 楊氏尊張仲景之理論，并融會貫通，《仁齋直指方》中記錄了楊氏活用仲景經方如桂枝附子湯、烏頭湯等治療痹證。《傷寒論》曰：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩……桂枝附子湯主之。”附子溫壯陽氣，祛寒除濕，以助桂枝、生姜共達驅散風寒濕邪之目的，三藥相配，溫陽、益氣、補陽；大棗與桂枝、生姜合用，溫陽以補陽。諸藥相伍，共奏祛風除濕、溫經散寒之功。楊氏提出治痹加防己可治風祛濕，《名醫別錄》載防己“主治水腫，風腫”[17]，《本草經集注·上卷》稱防己“治風水家要藥”[18]，此處加防己增強了桂枝附子湯祛風除濕之效?！督饏T要略》云：“病歷節，不可屈伸疼痛，烏頭湯主之。”烏頭湯中麻黃助陽行痹；川烏散寒祛濕；芍藥、甘草開痹通脈，使陰陽開合而氣血通暢；黃芪為補氣扶正之要藥，又可防麻黃發散太過；白蜜緩和麻黃苦寒之性，使寒濕之邪微微汗解，又可減低川烏毒性。諸藥配伍，有溫經散寒、舒筋止痛之效。楊氏[5]125提出：“烏頭湯最治腳氣不可屈伸?！?/p>

書中除收載經方外，還引用《千金方》《宣明論方》《圣惠方》《濟生方》《太平惠民和劑局方》《三因極一病證方論》等多種方書之名方。楊氏虛心學習，吸取前人經驗，廣采眾家之長，為己所用。如治療風寒濕邪傷腎之腰痛時善用《千金方》中的獨活寄生湯，認為此方最能除風活血，在組方中更是提出如無桑寄生可“以續斷代之”[5]435，若見“下利者去地黃”[5]435等臨證用藥心得。

2.4 審證求因，用藥切當 楊氏自序：“摘諸家已議之方，濟以家傳”，其所選諸方均系臨床行之有效的藥物方劑。他對于各類疾病的治療，重點突出，原則明確，主張審證求因，用藥切當。楊氏在痹證的治療上首當辨別風寒濕三氣的偏勝，即“風多則引注，寒多掣痛，濕多則重著”[5]126。如因風氣勝所導致的行痹，方選防風湯，取防風湯疏風活絡之功效；如因寒氣勝而導致的痛痹，臨床表現為四肢疼痛，拘倦浮腫，楊氏主張治宜通氣溫經以止陰寒之痛，方選茯苓湯加減；如因濕氣勝所致的著痹，楊氏以茯苓川芎湯治療，方中赤茯苓之淡滲配伍麻黃、川芎、防風之辛散可祛風濕、行氣血，再加桑白皮助赤茯苓利水消腫。楊氏[5]126還強調：“如有此證，治之宜早為貴乎”，指出在痹證的發展過程中，只要出現“引注”“掣痛”“重著”等癥狀，當盡早治療為好，這也與現代醫學中早發現、早治療的原則相符。

《仁齋直指方·痹證方論》中關于痹證的病因提出“有新久輕重之分，有濕痰死血之異”[5]129。因此，針對“死血”之因，常用肉桂、當歸、川芎等藥活血養血、溫通經脈，如續斷丸、黃芪酒等方；針對“濕痰”之因，常用茯苓、白術、半夏等藥益氣健脾、消痰除痹，如茯苓湯、當歸拈痛湯等方。

3 結語

《仁齋直指方》作為一部醫學著作，內容十分豐富，對痹證病因病機的描述，繼承了《內經》等醫籍中的理論精髓，卻不流于泛泛之談，其中多有真知灼見。楊氏在痹證的治療上頗具特色，尤善使用酒劑并注重調控氣血，在選方用藥上以前人經典名方為基礎并加以自身的臨證經驗，通過探討《仁齋直指方》的治痹思想，對痹證的現代臨床辨證論治有重要意義。同時，楊氏嚴謹認真的治學態度，采眾家之所長、集群英之精粹的學術思維，以及治病求本的治療原則同樣值得我們學習。