三甲復脈湯化裁治療男科疾病驗案4 則

潘 明 陳珺明 楊曉娣

（上海市閔行區中心醫院，上海 201199）

三甲復脈湯出自《溫病條辨》，由加減復脈湯（生地黃、白芍、阿膠、麥冬、火麻仁、炙甘草）加龜甲、鱉甲、生牡蠣而成，主治“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者”[1]，有育陰潛陽息風之效。方中龜甲、鱉甲、生牡蠣滋陰潛陽，平肝之亢；阿膠味厚，能滋陰養血；生地黃、麥冬、白芍清潤，可滋水涵木；火麻仁多脂，可養陰潤燥；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，可使真陰得復，虛陽得潛，內風自息。因阿膠價格昂貴，火麻仁有滑腸之弊，此二者在臨床中不常規使用。根據“氣能生津”理論，臨證時多在原方基礎上加孩兒參、山藥等藥味以充養陰津。癥見口舌干燥、手足心熱、身熱面赤、舌紅絳少苔或無苔、脈細數等真陰虧虛表現，兼有頭暈、耳鳴、不寐、心悸等虛陽上亢和/或手足蠕動、肢體拘急等虛風內動者，運用三甲復脈湯化裁治療，可獲良效。筆者運用三甲復脈湯化裁治療勃起功能障礙、早泄、遺精等男科疾病，療效顯著，現擇驗案4則介紹如下。

1 勃起功能障礙

陳某某，男，59歲。2022年2月17日初診。

主訴：勃起困難4年。患者性生活每周1次，近4年來或陰莖痿軟不舉，難以同房，或性生活舉而不堅，未射精即痿軟。平素晨勃較少，對陽事不舉頗感憂慮。刻診：性生活陰莖痿軟不舉，或舉而不堅、堅而不久，口舌干燥，神疲乏力，夜寐易醒，胃納可，二便暢，舌質暗紅、舌體有瘀斑、舌中有裂紋數條、苔少，脈細澀。西醫診斷：勃起功能障礙；中醫診斷：陽痿（陰虛血瘀證）。治擬滋陰補腎，化瘀通絡。方選三甲復脈湯化裁。處方：

生地黃15 g，赤芍10 g，生白芍10 g，麥冬10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），牡丹皮10 g，丹參15 g，王不留行20 g，水蛭6 g，孩兒參24 g，山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，淮小麥30 g，懷牛膝10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。另予性教育和心理疏導。

2022年2月27日二診：患者用藥期間未嘗試性生活，訴服藥后口舌干燥、神疲乏力均有減輕，夜寐安。繼進初診方10劑。鼓勵用藥期間嘗試性生活。

2022年3月10日三診：患者訴服藥后勃起功能改善，嘗試性生活1次尚滿意，時感尿不盡。予初診方加白茅根30 g，14劑。

2022年3月31日四診：患者訴服藥后性功能已恢復正常，無其他不適。繼進三診方14劑。

3個月后隨訪，患者訴性生活滿意。

按：勃起功能障礙是指男性不能持續獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活，屬中醫學“陽痿”范疇。張介賓《景岳全書·陽痿》[2]有言：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷．或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證。……但火衰者十居七八”，認為腎陽虧虛是陽痿主要的病因病機。然“腎陽虧虛”并不能完全囊括勃起功能障礙的發病學規律和證候學規律。男科學專家徐福松教授曾指出，當今陽痿“陰虛者十有八九”，由此提出了著名的“禾苗學說”[3-4]。腎陰虧損，虛熱內生，煎熬陰血，可致血瘀。而血瘀是導致勃起功能障礙的重要病理因素，貫穿于勃起功能障礙發生發展始終[5]。本案患者年近花甲，真陰虧損，宗筋失于滋養，故見陰莖痿軟不舉，或舉而不堅、堅而不久；夜寐易醒乃虛陽上擾之故；口舌干燥、神疲乏力、舌質紅、舌中有裂紋、舌苔少等皆為腎陰虧虛之象；因兼夾瘀血，故見舌質暗、舌體有瘀斑、脈澀等。方選三甲復脈湯化裁以滋陰補腎，化瘀通絡。本案在原方的基礎上加枸杞子、菟絲子、懷牛膝以補腎益精，加淮小麥以養心助眠，加赤芍、牡丹皮、丹參、王不留行、水蛭以化瘀通絡。二診患者口舌干燥、神疲乏力有所減輕，夜寐得安，表明腎陰漸充，繼予前方的基礎上鼓勵性生活。三診患者勃起功能已有較大改善，訴有尿不盡，故加白茅根以通利小便。四診患者諸癥悉平，再進14劑以鞏固療效。諸藥合伍，切中病機，故療效顯著，性生活滿意。

2 早泄

張某某，男，31歲。2022年12月24日初診。

主訴：射精過快1個月。患者性生活每周2次，近1個月突發射精過快，每次性生活時長5～6 min，不能控制射精。近期情緒緊張焦慮，時覺陰莖舉而不堅。發病前1個月性功能正常，性生活時長為20 min。平素有晨勃，每周仍有自慰1～2次。無骨盆區疼痛，排尿無異常。刻診：性生活射精過快，時覺舉而不堅，緊張焦慮，頭暈耳鳴，口干，胃納可，二便暢，夜寐安，舌紅少津、苔少，脈弦細數。西醫診斷：早泄；中醫診斷：早泄（陰虛陽亢證）。治擬滋陰補腎，平肝潛陽。方選三甲復脈湯加化裁。處方：

生地黃10 g，生白芍10 g，麥冬10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），川楝子10 g，山藥15 g，孩兒參18 g，五味子10 g，枸杞子15 g，夏枯草15 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，懷牛膝10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。另予性教育和心理疏導。

2022年12月31日二診：患者嘗試性生活1次，射精時間延長至20 min，自覺勃起硬度增強，余癥皆緩。繼進初診方21劑。

隨診時患者訴性生活已恢復正常，予杞菊地黃丸善后。3個月后互聯網平臺隨訪，患者訴早泄情況未再出現，性生活滿意。

按：早泄是指房事時過早射精而影響正常性生活的一種疾病，“早泄”為中西醫通用之病名。2013年國際性醫學學會（ISSM）明確了原發性早泄和繼發性早泄的定義[6]。結合本案患者此次發病前未有早泄病史，可診斷為繼發性早泄，其發病與緊張焦慮的負性情緒有關。肝火下迫，引動相火，精室受擾，故而射精過快；陰液虛損，宗筋失于潤養，故陰莖舉而不堅；肝為風木之臟，肝腎陰虧，肝陽偏亢，上擾清竅，故有口干、頭暈耳鳴、心煩易怒；舌紅少津、苔少、脈弦細數等皆為陰虛陽亢之象。方選三甲復脈湯化裁以滋陰補腎，平肝潛陽。本案在原方的基礎上加枸杞子、五味子、丹參、懷牛膝以壯水涵木；加用牡丹皮、夏枯草、川楝子以清瀉肝木、疏肝理氣，與介類潛陽藥合用，可增平降肝陽之功。同時配合心理疏導，減輕患者緊張焦慮情緒，可起到事半功倍的效果。藥證合拍，效如桴鼓，故二診患者諸癥皆平，疾病告愈，予滋補肝腎之杞菊地黃丸善后以鞏固療效。

3 遺精

趙某，男，33歲。2023年6月10日初診。

主訴：遺精2年余。患者2年前無明顯誘因出現遺精，每周1～2次，夢多。性生活每周1～2次，射精過快，夫妻感情受挫。曾服用補腎壯陽中藥，病情愈重，甚為苦惱。刻診：遺精，早泄，口角生瘡，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，情緒低落，夜寐夢多，胃納可，二便暢，舌尖略紅、舌中有裂紋數條、苔少，脈細弦。西醫診斷：遺精；中醫診斷：失精（陰虛火旺證）。治擬滋陰降火，固精止遺。方選三甲復脈湯化裁。處方：

生地黃15 g，麥冬10 g，生白芍10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），太子參18 g，山藥15 g，川楝子10 g，蓮子肉10 g，芡實10 g，金櫻子10 g，黃連3 g，肉桂3 g（后下），續斷10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑忌辛辣之品。

2023年6月24日二診：患者訴服藥期間遺精1次，性生活時間延長，腰酸尤甚，口角生瘡已無，頭暈耳鳴、夜寐夢多均有緩解，情緒低落好轉。予初診方加桑寄生10 g，14劑。

2023年7月7日三診：患者已無遺精，性功能正常，腰酸未減，余無不適，舌尖紅有所減輕。予二診方加狗脊20 g，14劑。

2023年7月17日四診：患者腰酸好轉，略覺口干，舌尖紅明顯減輕。予三診方加天花粉10 g，14劑。

隨診時患者諸癥皆消，予六味地黃丸善后。

按：遺精是指不因性生活或自慰，精液自行頻繁遺泄的病癥。因夢而遺者為夢遺，無夢而遺，甚至清醒時精液自行流出者為滑精，屬中醫學“精自下”“失精”等范疇。本案患者腎陰虧虛，水不涵木，相火妄動，下擾精室，精關不固，故見遺精、早泄、腰膝酸軟、舌苔少、脈細等；情志不遂，肝陽上擾，故情緒低落、頭暈耳鳴、脈弦；腎水不足，無以上濟于心，心火上炎，內擾神明，故見口角生瘡、夜寐夢多、舌尖紅。《臨證指南醫案·遺精》[7]曰：“腎精虧乏，相火易動，陰虛陽冒而為遺精者，用濃味填精，介類潛陽，養陰固澀諸法”。方選三甲復脈湯化裁以滋陰降火，固精止遺。本案在原方的基礎上加續斷、杜仲以補益肝腎、強筋健骨，加蓮子肉、芡實、金櫻子以固精止遺。肝心為母子關系，加黃連、川楝子以清心瀉木，平降肝陽；患者心火上炎，加肉桂、懷牛膝以引火下行，黃連、肉桂相伍亦取交泰丸之意，起安神助眠之效；去炙甘草以免助陽化熱之弊。二診、三診患者訴腰酸明顯，故予桑寄生、狗脊以求補腎壯腰之效。四診患者訴口干，加天花粉增養陰生津之力。藥證合拍，病情告愈，繼以六味地黃丸滋陰補腎善后。

4 良性前列腺增生癥

樊某某，男，58歲。2022年11月25日初診。

主訴：尿頻尿急1年。患者近1年來出現尿頻、尿急、尿不盡，夜尿2次，體檢查前列腺特異性抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、尿常規檢查均示正常，超聲提示前列腺增生。于上海市閔行區中心醫院泌尿外科就診，予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療。然患者對口服西藥頗有顧慮，遂轉診至中醫科尋求中醫治療。刻診：尿頻、尿急、尿不盡，夜尿2次，口干，腰酸，夜寐安，胃納可，大便正常，舌紅、苔少、舌下絡脈曲張，脈細滑。西醫診斷：良性前列腺增生癥；中醫診斷：精癃（腎陰虧虛、痰瘀互結證）。治擬滋陰補腎，化痰祛瘀散結。方選三甲復脈湯化裁。處方：

生地黃10 g，麥冬10 g，赤芍10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），孩兒參18 g，浙貝母10 g，山藥15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，夏枯草15 g，天花粉10 g，王不留行10 g，白茯苓15 g，雞內金15 g，杜仲20 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年12月5日二診：患者小便癥狀未有改善，但口干、腰酸好轉。予初診方加黃柏10 g，7劑。

2022年12月12日三診：患者訴服藥后尿頻、尿急、尿不盡均有好轉，夜尿時而減至1次，出現盜汗癥狀。予二診方加桑葉10 g，14劑。

2022年12月26日四診：患者小便癥狀已愈，盜汗已無。予三診方去桑葉，加懷牛膝10 g，14劑。

四診方服完后患者訴癥狀未反復，繼予四診方1個月以鞏固。

按：良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最常見的原因之一，組織學表現為前列腺間質和腺體成分的增生，解剖學表現為前列腺增大，尿動力學表現為膀胱出口梗阻，臨床癥狀主要為下尿路癥狀，屬中醫學“精癃”范疇。此類患者多因年老體衰，正氣虧虛，臟腑失調，氣血失和，導致痰濁、瘀血等邪氣內生互結于精室，進而影響水液代謝而致病。本案患者年過半百，病變之本為腎陰虧損，陰津不敷，無以濡養，故見口干、腰酸；陰液不足，虛火內生，煎熬津血，不僅煉津為痰，亦能灼血成瘀，痰瘀既成，常膠結為患，積滯于精室，故致前列腺肥大，出現尿頻、尿急、尿不盡、夜尿多等下尿路癥狀；舌脈均為腎陰虧虛、痰瘀互結之象。方選三甲復脈湯化裁以滋陰補腎，化痰祛瘀散結。本案在原方的基礎上加杜仲以補肝益腎強腰；因瘀血內結，故易生白芍為赤芍，加牡丹皮、丹參、王不留行、雞內金以祛瘀消積，配合浙貝母、夏枯草、玄參、白茯苓以清火化痰，諸藥皆針對痰瘀互結之病機而設；生牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草相伍亦取消瘰丸之意，起清潤化痰、軟堅散結之效以療病本。二診患者尿路癥狀未有緩解，表明腎陰仍虧虛，加黃柏取《內經》“苦堅腎”之意，通過清瀉相火以防真陰耗散。三診患者出現盜汗，故加桑葉以止汗。桑葉止夜汗為魏龍驤教授的經驗用藥[8]。四診患者病情已趨于穩定，盜汗已除，故去桑葉，加懷牛膝增補益肝腎之功以固本。本案患者的病變特點為“正虛生積”，乃本虛標實、虛實夾雜之證，治療時應以標本同治、虛實兼顧為核心思路，方能獲效滿意。

5 結語

以上4則驗案雖為不同男科疾病，前3則伴有不寐、頭暈、耳鳴等肝陽上亢之象，第4則兼有痰瘀互結精室之候，但均以真陰虧虛為主證，故可采用三甲復脈湯化裁異病同治。腎精不足者，可加枸杞子、菟絲子、五味子等以補腎益精；肝陽偏亢者，除使用夏枯草、鉤藤、白蒺藜等清肝平肝藥物，亦可配伍川楝子、生麥芽、佛手等疏肝解郁之品，肝氣條達有助于平降亢陽；痰熱內結者，加浙貝母、射干、海浮石等以化痰散結；瘀血積滯者，加赤芍、牡丹皮、王不留行等以化瘀消積。臨證中做到切中病機，方隨證轉，便能獲效顯著。