從“邪郁”“氣郁”“火郁”解析小柴胡湯證病機

萬圓圓

（東臺市中醫院，江蘇東臺 224200）

小柴胡湯出自《傷寒論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗組成，是臨床最常用的方劑之一，可以和解少陽，用于治療傷寒少陽證，癥見：往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、目眩，或熱入血室證，或瘧疾、黃疸等病。基于《傷寒論》和《金匱要略》，可將小柴胡湯證的臨床表現歸納為以下幾點：（1）發熱：其中“往來寒熱”為主要特征。（2）少陽經氣不利：以胸脅苦滿、目眩為主要癥狀。（3）膽氣犯胃：以不欲飲食、心煩喜嘔為主要癥狀。（4）熱入血室：婦人中風，續得寒熱，發作有時，經水適斷；或產婦郁冒，大便堅，嘔不能食等。（5）脈象：脈沉緊，或脈浮，或脈微弱。（6）或然癥：或咳，或渴或不渴，或心下悸，或小便不利等[1]。以上表述可見小柴胡湯證臨床表現的復雜性。

《傷寒論》第101條指出：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，如何把握“一證便是”，分析小柴胡湯證的病機是很重要的。《傷寒論》六經體系原為外感病所設，小柴胡湯用于治療傷寒邪入少陽的病證，而今其治療面遠遠超出了《傷寒論》原書的少陽病，可用于治療內外婦兒五官等各科雜病。為厘清小柴胡湯證之病機，拓展其運用范圍，更準確地把握小柴胡湯證，本文首先從“郁”的本質入手剖析其病機，繼而從“邪郁”“氣郁”“火郁”分別探析。

1 小柴胡湯證之根本病機——郁

《傷寒論》第148條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。”該條文用假設推斷的方法，指出小柴胡湯證的病位應該是“半在里半在外”。成無己[2]在《注解傷寒論》中提出“半表半里”的概念，后世醫家據此認為少陽位于半表半里之間，已成定論。

邪氣不得外達，未曾內傳，陷于表里之間，用“郁”來表達這種狀態甚為恰當。吳謙[3]192認為：“脈沉細，似乎里陰盛，而頭汗出，則為表陽郁也”，程應旄[4]《傷寒論后條辨直解》注解：“凡脈細脈沉脈緊，皆陽熱郁結之診”，吳氏認為是“表陽郁”，程氏認為“陽熱郁結”，均揭示了小柴胡湯證“郁”的本質。

2 從“邪郁”分析小柴胡湯證之病機

“邪郁”指感受外邪、邪郁少陽而言，“往來寒熱”是其特殊的發熱類型，該癥狀是判別小柴胡湯證的重要指征之一。張志聰[5]從開闔樞的角度闡釋“往來寒熱”，因病氣內郁、樞機不利所致，他認為“病氣逆于五運之中，不能從樞外達，是以往來寒熱而開闔不利”。成無己[2]則認為：“邪在表則寒，邪在里則熱。今邪在半表半里之間，未有定處，是以寒熱往來也”，吳謙[3]182認為：“其邪外并于表，半表不解則作寒；內并于里，半里不和則發熱；或表或里無常，故往來寒熱不定也。”成、吳二人則從病邪郁于半表半里之間，外不得解，內不得和，分析了寒熱往來的病機。

《傷寒論》第98條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱”，強調患者“血弱氣盡”這種虛的體質感受了外邪，“正邪分爭”而出現“往來寒熱”，若正氣無力抗邪則惡寒，若正氣恢復后有力抗邪則發熱，正邪相持，所以出現了“寒熱往來”這種“邪勝正退、正勝邪退”拉鋸式的臨床表現。

針對“邪郁”病機，小柴胡湯常用于治療發熱性疾病，外感發熱、內傷發熱均可使用，或熱病初起，或高熱不退，或長期低熱，或定時發熱，或婦女經期發熱，如感冒、流行性感冒、腮腺炎、瘧疾、傷寒等，其辨證要點應具備“往來寒熱”等小柴胡湯證表現。方中用柴胡疏半表之邪，黃芩清半里之熱，共奏和解少陽之功，此時柴胡用量宜大，半夏、生姜和胃，人參、大棗、炙甘草扶正，高熱多汗則與白虎湯同用，項背拘緊無汗則與葛根湯同用，肢節煩疼、汗出惡風則與桂枝湯同用。另外，一些反復發作的慢性遷延性疾病，具備“好轉-發作”交替發生者也可使用本方。

3 從“氣郁”分析小柴胡湯證之病機

《黃帝內經》云：“百病生于氣”，《丹溪心法》[6]載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，因郁致病臨證十分多見。小柴胡湯并非僅僅治療外感發熱性疾病，在內科雜病系統應用亦十分廣泛，乃因小柴胡湯善于治療氣郁性疾病。“氣郁”表現主要體現在三方面：第一方面，經氣郁滯而出現“胸脅苦滿”“脅下痞硬”等癥狀，且心情不佳，表現為沉默、情緒低落，也就是原文所講的“默默”；第二方面，木郁不達，逆犯中宮，脾胃失和，出現不欲飲食、喜嘔、腹中痛等表現；第三方面，三焦氣郁，以致氣化不利，出現水液內停或飲停胸中諸癥，如“心下悸、小便不利”“咳”等表現。

3.1 經氣郁滯 少陽為初升之陽，其性喜條達，足少陽膽經循經胸脅，若少陽經氣郁滯，即可出現“胸脅苦滿”“脅下痞硬”“默默”等經氣郁滯、疏泄不暢的表現。成無己《傷寒明理論》[7]認為：“胸脅滿者，謂胸膈間氣塞滿悶也”，徐靈胎《傷寒類方》[8]對“脅下痞硬”的解釋為“木氣填郁”，黃元御《傷寒懸解》[9]514認為：“少陽之經，自頭走足，脈循脅肋，病則經氣不降，橫塞脅肋，此胸脅苦滿、脅下痞硬之故也”，由此可見小柴胡湯證“胸脅苦滿”“脅下痞硬”的表現皆與經氣郁滯相關。

成無己《注解傷寒論》[2]認為“默默不欲飲食”的“默默”是一種“靜”的狀態，張志聰《傷寒論印宗》[10]814認為“默默”是臟腑之“神氣”被邪氣困遏的表現。從臨床來看，小柴胡湯證患者確實可表現出一種靜默狀態，如情緒低落、寡言少語、懶于運動、決斷能力下降等，與第107條柴胡加龍骨牡蠣湯證所描述的“一身盡重，不可轉側”同屬于“靜默”狀態，是抑郁的一種表現。劉渡舟[11]認為“少陽氣機不利，肝膽之氣就有抑郁，肝膽之氣一抑郁，面部的表情就很靜默。”由此可見，“默默不欲飲食”的這種“默默”也是經氣郁滯的一種表現。

針對“經氣郁滯”病機，小柴胡湯常用于治療情志不暢所引起的、或以胸脅脹滿疼痛為主要表現的疾病，如抑郁癥、橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、肋間神經痛、肋軟骨炎、膽囊炎、膽石癥、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎、乳腺增生、慢性疲勞綜合征等，其辨證要點應具備情緒低落、胸脅脹滿或疼痛、善太息等特點，此時柴胡發揮疏肝理氣之效。咽中痰滯則與半夏厚樸湯同用，手足不溫則與四逆散同用，肝血不足則與當歸芍藥散同用，大便干結則與承氣類方同用，氣虛下陷則與補中益氣湯同用。

3.2 脾胃失和 小柴胡湯證相關條文描述了很多脾胃病的癥狀，如第96條的“默默不欲飲食、心煩喜嘔”“腹中痛”，第149條和379條的“嘔而發熱”，第230條的“不大便而嘔”等等，分析這些表現，正是由于少陽樞機開闔不利，以致中焦脾胃升降失常所引起。張志聰《傷寒論集注》[5]載：“不欲飲食者，陽明胃氣不和也。夫默默必神機內郁而心煩，不欲飲食必胃氣不和而喜嘔”，“腹中痛者，涉于太陰之脾氣矣”，張氏認為氣郁之后影響到陽明胃氣和降與太陰脾氣的運化而出現不欲飲食、嘔吐與腹痛。黃元御《傷寒懸解》[9]513對“不欲飲食”“喜嘔”“腹中痛”等脾胃癥狀做了較詳盡的剖析，他認為“經氣郁遏，而克戊土，戊土脹塞，礙膽經降路，經脈壅阻，故胸脅苦滿，戊土被賊，困乏堙瘀，故默默不欲飲食”，“胃土上逆，濁氣不降，是以喜嘔”，“土寒木燥，土木逼迫，是以腹痛”。

針對“脾胃失和”病機，小柴胡湯用于治療以食欲不振、惡心嘔吐為主癥的疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、胃食管反流、膽汁反流性胃炎、厭食癥等，其辨證要點除了出現“不欲飲食”“喜嘔”“腹中痛”等臨床癥狀外，還應具備氣郁的表現。方中柴胡、黃芩清疏郁滯，人參、大棗、炙甘草健脾益氣，半夏、生姜和胃降逆，共奏疏解少陽郁滯、調補中焦脾胃之功效，中陽不足則與理中丸同用，脾虛飲停則與茯苓飲同用，胃脘嘈雜、大便溏薄則與黃連湯同用，胃脘痞滿、噯氣便溏則與半夏瀉心湯合用。

3.3 三焦氣郁 《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，一旦少陽三焦氣機郁滯，則“決瀆”功能下降、氣化不利而導致水液內停，或飲停心下出現心下悸、眩暈，或水停膀胱出現小便不利，或飲停胸中而咳嗽。

《傷寒論》第230 條指出小柴胡湯治療“脅下痞硬，不大便而嘔，舌上白苔者”的機理乃“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，故該方可和暢三焦、助水液之運行，黃煌[12]使用小柴胡湯治療伴水腫或水樣便時，多與五苓散合用，謂之柴苓湯。張玲軍[13]認為小柴胡湯證常表現為三焦氣郁，故見證眾多，如三焦不暢、決瀆失司癥見小便不利者，可運用小柴胡湯加澤蘭、茯苓以解郁利水。

《傷寒論》第96條提出“或心下悸、小便不利”“或咳”等或然證，徐靈胎[8]《傷寒類方》認為“心下悸”“小便不利”“咳”皆因“痰飲”“蓄飲”“留飲”所致。在小柴胡湯加減法中提到“若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，成無己[2]認為“飲而水蓄不行為悸，小便不利”，古代醫家對“或心下悸，小便不利”“或咳”的注解多認為是“水飲”所致。陳亦人[14]認為，小柴胡湯可用于治療氣化不利所致水飲病，服用小柴胡湯后三焦氣機得以通暢，隨之津液能輸布下行，從而發揮行氣利水的作用。可見，三焦氣機郁滯可導致氣化不利、水飲內停。

針對“三焦氣郁”病機，小柴胡湯常用于治療氣化不利引起的水飲病，如梅尼埃病、心律失常、心臟神經官能癥、胃食管反流病、胃潴留、尿潴留、膀胱過度活動癥、尿路感染、水腫、咳嗽等，其辨證要點除氣郁表現外，水滑舌是其重要特征。方用柴胡、黃芩行氣解郁、和暢三焦，恢復三焦決瀆水道之功，從而達到利水之目的，半夏、生姜和胃降逆，人參、大棗、炙甘草健脾升清，恢復中焦升降，更有利于調暢三焦氣機，心悸、眩暈、咳嗽則多與苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等方合用，小便不暢則與五苓散同用。

4 從“火郁”分析小柴胡湯證之病機

“六氣皆從火化”，邪郁或者氣郁日久均會化火，火郁是邪郁或氣郁的進一步演變。少陽之火郁在表里之間，不能從表發，不能從里瀉，又火性炎上，故多表現為頭面五官諸癥，如“口苦，咽干，目眩”以及“兩耳無所聞，目赤”“頭汗出”“耳前后腫”等。正如吳謙[3]179曰：“口苦者，熱蒸膽氣上溢也；咽干者，熱耗其津液也；目眩者，熱熏眼發黑也”，張志聰[10]861則認為：“少陽相火主氣，口苦咽干者，火熱之氣化也。目眩者，邪熱上攻也”。另一方面，“心煩”也是少陽火郁常見的臨床表現，《醫宗金鑒》[3]182云：“邪在胸脅，火無從泄，上逼于心，故心煩也”，柯韻伯《傷寒來蘇集》[15]注解：“少陽脈循胸脅，邪氣入經，故苦滿；膽氣不舒，故默默；木邪犯土，故不欲飲食；相火內熾，故心煩。”萬文蓉[16]認為小柴胡湯證既存在氣郁又存在火郁，故方中柴胡與黃芩二藥相合，經腑同治，清疏并行，使氣郁得達，火郁得發，樞機通利，膽腑清和。

針對“火郁”病機，小柴胡湯常用于治療邪郁化火或氣郁化火性疾病，如腮腺炎、鼓膜炎、化膿性中耳炎、扁桃體炎、角膜炎、結膜炎、虹膜炎、神經性耳鳴，以及郁火擾神之失眠、木火刑金之咳嗽等，其辨證要點以“火熱”為主證，如見黏膜充血、舌質紅、舌苔黃，同時伴有氣郁諸證。方用柴胡疏肝，黃芩清熱，清熱力量略顯不足，臨證對身熱多汗、口干多飲者則與白虎湯同用，煩躁失眠、胸中悶痛者則與梔子豉湯同用，口舌生瘡、煩躁不寧者則與黃連解毒湯同用，火熱傷陰、口舌干燥者則與百合地黃湯或百合知母湯合用，痰火擾神、心悸失眠者可與黃連溫膽湯合用，大便干結、齒衄鼻衄者則與大黃黃連瀉心湯同用。

5 驗案舉隅

袁某，女，52歲。2022年7月2日初診。

主訴：情緒低落5個月。現病史：患者5個月前由于家庭、工作方面的壓力，出現情緒低落、心慌失眠等癥狀，影響正常生活與工作。曾在南京市腦科醫院、上海華山醫院等多家醫院就診，診斷為抑郁癥，服用勞拉西泮、草酸艾司西酞普蘭、美托洛爾等藥物，癥狀仍不能較好改善。刻診：患者情緒低落，體倦乏力，兩顳脹痛，入睡困難，心慌陣作，口干多飲，大便偏干，舌紅胖大、苔淡黃厚花剝，脈弦。西醫診斷：抑郁癥；中醫診斷：郁病（辨證屬氣郁化火、痰火擾神、火熱傷陰）。治以調氣解郁、清火化痰、滋養心肺、安神定悸。方選小柴胡湯、百合地黃湯、甘麥大棗湯加味。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，太子參10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），黃連5 g，炙甘草10 g，百合30 g，生地黃15 g，淮小麥30 g，合歡皮30 g，大棗15 g。10劑。每日1劑，水煎200 mL，早晚分服。

2022年7月16日二診：服用上方后，患者情緒有所改善，兩顳脹痛明顯好轉，乏力、口干仍較明顯，自行停服勞拉西泮，目前已能安然入睡，訴膽小易驚，舌淡紅胖大、苔薄白膩，脈弦細。予初診方去黃連，加桂枝10 g，14劑。

2022年7月30日三診：患者癥狀進一步改善，口干癥狀消失，稍感心慌，仍訴膽小易驚，草酸艾司西酞普蘭已減至1/4片，1次/d，舌淡紅胖大、苔白，脈細弦。予二診方去百合、生地黃，加黨參15 g、茯苓15 g，10劑。

2022年8月19日四診：患者由于個人原因，服完藥后晚了10 d前來就診。目前情緒及睡眠均恢復正常，草酸艾司西酞普蘭已停服，唯有膽小易驚未除，舌淡紅胖大，脈細。予《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯、《千金要方》開心散合方出入。處方：桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），黨參15 g，太子參15 g，茯苓15 g，茯神15 g，遠志10 g，石菖蒲5 g。15劑，服用5 d停2 d再服。

按語：本案屬小柴胡湯證氣郁化火案例。患者迫于工作與生活壓力，肝氣郁滯以致情緒低落、體倦乏力，日久化火傷及心肺之陰而見口干多飲、舌苔花剝，火與痰結、擾動心神而見失眠心慌。初診以小柴胡湯調氣解郁以治其本，黃連配清半夏清火化痰，百合地黃湯滋養心肺之陰，煅龍骨、煅牡蠣安神定悸，淮小麥、炙甘草、大棗養心安神，合歡皮解郁安神。二診時情緒低落等癥改善，舌質變為淡紅，舌苔轉為薄白膩，火熱之象已除，遂去黃連；患者訴膽小易驚，加桂枝合成桂枝甘草龍骨牡蠣湯安神定悸。三診時患者癥狀進一步好轉，口干及花剝苔消失，提示陰津恢復，遂去百合、生地黃，繼以小柴胡湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯解郁、寧神、養心，因患者膽小易驚癥狀仍較明顯，考慮其心氣不足，故加入黨參、茯苓，與太子參合用加強補益心氣之功。四診時除膽小易驚外無不適主訴，考慮心氣不足，治以益氣養心、安神定悸，予以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、開心散合方調治善后。

6 結語

綜觀小柴胡湯證病機，乃因正氣虛弱導致邪氣郁滯表里之間，在疾病發展的過程中影響到少陽升發、膽腑疏泄、三焦氣化，進而出現一系列的病理變化，或邪郁少陽、邪正相爭而見往來寒熱，或氣郁肝膽、疏泄不暢而見胸脅苦滿，或三焦氣郁、氣化不利而致水液內停，或肝膽氣滯、逆犯中宮而致脾胃升降失常，或氣郁化火、火勢上炎而見口苦咽干、目赤耳鳴、心煩失眠等。其病在半表半里，故治療不得用汗下之法，唯以小柴胡湯和解，用柴胡疏半表之邪、黃芩清半里之熱，暢樞機以助開闔、和少陽以助升發，可解半表半里之邪，順胸脅之氣，開上焦郁閉，暢三焦水道，發郁滯之火；用人參、大棗、炙甘草健脾益氣，半夏、生姜和胃降逆，斡旋上下以恢復脾胃升降。“邪郁”“氣郁”“火郁”可為單一證型，或兼而有之，臨證可原方單用，亦可根據辨證多方合用。

《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬”，把握小柴胡湯證的核心病機，才能更好地指導臨床運用小柴胡湯。