從“土郁奪之”論治痰濕型咳嗽

薛 貝 李富增 于會勇 翟志光

（1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；2.北京市昌平區中醫醫院，北京 102299；3.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）指導：王成祥

咳嗽是呼吸?？崎T診和社區門診患者最常見的癥狀。在國內專科門診中，慢性咳嗽患者占1/3以上，難治性慢性咳嗽日益成為廣大臨床醫生關注的重點，中醫藥治療慢性咳嗽具有良好的效果[1]。王成祥教授是首都名中醫，從事中醫臨床與科研工作40余年，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸隨王師侍診，得之教導，受益匪淺。在中醫學中，痰濕型咳嗽是慢性咳嗽的常見證型。痰飲致病廣泛、病情復雜多變，濕邪致病纏綿難愈，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕型咳嗽與肺、脾胃密切相關。現結合中醫古籍和王師臨證經驗，從“土郁奪之”理論探討痰濕型咳嗽的病因病機及辨治方法，以期豐富慢性咳嗽的辨治思路。

1 “土郁奪之”的內涵與外延

“土郁奪之”理論最早載于《黃帝內經》?！端貑枴ちo大論》曰：“帝曰：善。五運之氣，亦復歲乎？岐伯曰：郁極乃發，待時而作也……”，“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調其氣……”[2]344黃帝與岐伯在論述運氣演變規律和表現時提出此理論。《說文解字》[3]云：“土：地之吐生物者也。二象地之下、地之中，物出形也?！蓖岭技诜w，能孕育和承載萬物，故“土郁之發，巖谷震驚，雷殷氣交，?；椟S黑……云橫天山，浮游生滅，怫之先兆”[2]344。張介賓在《類經·運氣類》[4]中亦指出：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣……或因郁而生病，或因病而生郁?！庇纱丝芍坝簟奔礆鈾C升降失調和五臟運化失宜，產生壅滯結聚。在中醫學理論中，“土”即中焦脾胃。朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”，脾胃居中焦、為氣機升降之樞紐，脾胃功能失調可生郁，氣機不暢亦可導致脾胃升降失常，二者相互影響，互為因果。“奪”即“奪其壅滯結聚”，脾氣宜升、喜燥惡濕，脾主運化、主統血。升降失衡、氣機阻滯需奪其滯氣；谷食不化，食積內阻需奪其食積；水飲不布、痰濕內生需奪其痰濕；食積痰飲郁而化熱需奪其郁熱；脾失統攝、血液外溢需奪其瘀血，“郁”非成于一因，“奪”亦非拘于一物一法。

2 從“土郁奪之”論治痰濕型咳嗽的理論依據

2.1 土虛是“土郁”和痰濕型咳嗽的始動因素 肺脾五行相生、營衛相依。《素問·玉機真臟論》載：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”[2]85，脾胃為后天之本、氣血生化之源，通過肺氣宣降將水谷精微輸布全身，維持人體生命活動和各項功能，脾胃功能失調，五臟六腑和四肢百骸無所充養，疾病由生，即《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]載：“百病皆由脾胃衰而生也”；母病及子，衛表不固，外邪干肺，發為咳嗽，肺脾兩虛是土虛的結果，土虛是痰濕內生和咳嗽的始因。

2.2 痰濕痰火是“土虛致郁”過程的環節和咳嗽的繼發性病因 脾主升清、運化水飲，肺為“華蓋”、主通調水道?！端貑枴そ浢}別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！盵2]99肺與脾胃協同調節人體水液代謝，若脾胃功能不足或失調，脾不升清、胃不降濁，土不制水、肺不主水，水精不行，即凝聚成痰濕，《證治匯補·痰證》[6]亦言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕阻滯，肺失宣降，咳嗽內生。脾虛生濕、濕困脾陽、脾失健運、痰濕內生，如此往復，使痰濁內蘊，郁而化火，火蒸痰阻，喘咳尤甚。

2.3 肺氣壅滯是“土郁”的結果和痰濕型咳嗽的發

病關鍵 《素問·咳論》言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺……則為肺咳”[2]158，脾胃受納五谷、運化飲食，飲食不當所生之郁氣可通過中焦經絡傳至肺，引起咳嗽；肺吸入自然界清氣與脾胃所化水谷之氣合為宗氣，“宗氣走息道行呼吸，貫心脈行血氣”，脾胃氣“郁”則宗氣不利，呼吸不暢；此外，肺與中焦脾胃通過經絡相連，其經脈循行依賴脾胃清氣的推動，脾胃之氣“郁”，其所過之咽喉不利，膈不通；肺氣無法宣降，上逆而咳。土之虛，脾胃自身氣血津液不足，最易累及肺金；土虛不運，水飲不化，肺脾功能失調，痰濕漸生，或可郁而化火；痰濕痰火阻滯氣機，中焦氣郁，肺脈不暢，肺氣上逆，發為咳嗽。土之郁，因虛致實，土郁的過程和表現與痰濕型咳嗽密切相關。臨證需明確肺脾兩虛之本，補肺脾之虛，奪其痰郁、火郁和氣郁，助痰濕之邪祛除、助肺脈之氣通暢，使咳嗽患者恢復安寧生活。

3 “土郁奪之”在痰濕型咳嗽中的應用

3.1 培土生金杜痰源 脾胃虧虛是痰濕內生和咳嗽的始因，無論咳嗽新久，均需健脾祛痰。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術、茯苓、甘草四味藥組成，原文載：“治榮衛氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之。”[7]粗淺探之，四君子湯是健脾祛濕之劑，然究其原文病機，土虛不運，營衛不化，臟腑缺乏營血的滋養和衛氣的固攝，則體弱易??；痰濕阻滯，脾胃首當其沖，嘔泄并作；肺脾五行相生，共調人體氣機和水液代謝，脾胃病久，必及肺金，故四君子湯亦可作為治療痰濕型咳嗽的基礎方。劉沈林教授等亦常用此法此方治療肺系疾病[8-9]。而且，若腎虛癥狀不顯，人體氣血津液未大傷，可用黨參易人參，《本草正義》[10]13載：“黨參之名，初不見于古書……今則南北通行，凡醫藥中應用人參者，幾乎無不用此。”且“惟市肆中亦有數種，以西黨參為最佳。……力能補脾養胃，潤肺生津，健運中氣，本與人參不甚相遠。其尤可貴者，則健脾運而不燥，滋胃陰而不滯，潤肺而不犯寒涼，養血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊?！庇纱丝芍?，黨參健脾補肺、益氣生津之功效似人參，兼顧脾惡濕、胃惡燥、肺惡寒的生理特性?，F代藥理學研究亦表明，黨參具有增強機體免疫力、保護胃腸道黏膜、抗缺氧和抗疲勞等作用[11]。

若痰阻中焦癥狀明顯，見脘痞納呆、全身重濁困倦、頭暈便溏、口中黏膩等，予廣藿香、佩蘭、豆蔻芳香行氣，化中焦之濕；若痰濕阻肺明顯，見咳嗽反復發作、咳聲重濁、大量白痰、胸悶者，則加陳皮、半夏，取二陳湯合六君子湯之意，以增強健脾化濕之功。陳皮-半夏能通過緩解支氣管痙攣、抑制咳嗽中樞、影響氣道炎癥分泌等機制達到祛痰止咳、抗炎、調節免疫力等功效[12]，亦有研究表明，六君子湯可以改變哮喘患者呼吸道菌群的豐富度和多樣性[13]。

3.2 寒溫并用瀉郁火 痰濕咳嗽之初，取《金匱要略》[14]“病痰飲者，當以溫藥和之”之法，予經典配伍“干姜-細辛-半夏-五味子”溫肺化飲，加用蒲公英清熱燥濕，防止藥物溫燥、痰濁化熱。《本草新編》[15]言：“蒲公英，亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土……火退而胃氣自生……雖非各經之藥，而各經之火，見蒲公英而盡伏?！鼻鍨a胃火兼瀉他火、助生胃氣不傷脾陽，瀉土之郁不損土，祛邪不傷正，可以被用于痰濕型咳嗽的各個病程。

若痰濁化熱趨勢明顯，加用黃芩、桑白皮清熱化痰瀉火。其中，黃芩長于瀉熱，在清肺火的同時兼瀉脾胃之火、通前后二陰，給痰熱之邪以出路，如《本草正義》[10]55載：“枯者清上焦之火，定肺熱之喘嗽，止火炎之失血，清咽喉……實者泄下焦之熱，治赤痢淋濁，大腸熱結，便血漏血”；桑白皮長于利水化痰，《本草綱目》[16]載：“桑白皮長于利小水……肺中有水氣及肺火有余者宜之。”二藥合用，分消痰火，使郁熱散、痰飲瀉、氣機順，咳嗽止。

若痰熱壅肺，咳吐大量黃痰、喘促不寧，去除“干姜-細辛-半夏-五味子”組合，予以葶藶子，助桑白皮瀉肺平喘?，F代藥理學研究表明，黃芩、桑白皮、葶藶子三藥均有抗炎和提升免疫力作用，而且桑白皮和葶藶子可通過增加支氣管黏液分泌、稀釋痰液，促進痰液排出，祛痰止咳，同時又可保護心肌細胞，改善心肺功能，平喘消腫[17-19]。

若兼反酸燒心、胃痞，心胸憋悶、喘息氣短明顯，可加入半夏、干姜、黃芩和黃連四味藥，此四藥合用，辛溫化濕不助熱、清熱瀉火不涼遏，見于半夏瀉心湯等方劑中，為臨床運用辛開苦降法的典范?；陔S機對照試驗文獻的Meta分析結果顯示，和對照組相比，半夏瀉心湯化裁組治療慢性咳嗽療效確切，能減輕咳嗽的嚴重程度，促進咳嗽消失[20]。

3.3 調理氣機暢肺脈 脾胃為氣機升降之樞紐，肝升肺降，亦為調節人體氣機的重要組成部分，而且，肺為脾之子、肝為脾所不勝，故可基于五行生克規律，通過疏肝理肺之法，助脾胃功能恢復、助肺脈通暢止咳嗽。如咳嗽、喘促明顯者，予以苦泄降氣之杏仁和辛平宣肺之桔梗，一降一宣順肺氣；情緒激動時和夜間咳嗽加重者，予香附、郁金、旋覆花疏肝行氣、寬中解郁；平素性急易怒者加梔子、赤芍清肝涼血；胸悶明顯、脅肋不舒、情志不暢者予以香櫞、佛手疏肝和胃、燥濕化痰，《本經逢原》[21]151載：“柑櫞乃佛手、香櫞兩種，性溫相類，故《綱目》混論不分。蓋柑者，佛手也，專破滯氣?！瓩凑?，香櫞也，兼破痰水。近世治咳嗽氣壅，亦取陳者，除去瓤核用之，庶無酸收之患?！爆F代藥理學研究表明，佛手和香櫞均有抗炎、抗菌、抗氧化等作用，佛手的揮發油和乙酸乙酯提取液具有止咳祛痰功效[22-23]。國醫大師洪廣祥教授也提出“治痰治瘀以治氣為先”的理論[24]，臨證常用旋覆代赭湯合半夏瀉心湯清肝和胃以治慢性咳嗽[25]。

培土生金、散寒清熱、調暢氣機之法合用，健脾以防痰生，益氣以助痰行，滲濕以引痰出，土虛得補，痰郁得除。肺得脾母補益，衛氣充盈，驅外感之邪；肺無痰濕之邪羈留，咳痰自止；肺無郁氣阻滯，宣發肅降功能正常，咳嗽乃愈。

4 驗案舉隅（王成祥主診）

趙某，男，50歲。2021年4月14日初診。

主訴：咳嗽5年余，加重2周?；颊咦栽V5年前無明顯誘因出現咳嗽、咳少量白痰，多次于社區醫院輸液治療，效果不顯。2周前食用大量海鮮后，咳嗽加重，咳吐大量白色泡沫痰，動輒喘息，為求中醫藥治療來診。刻下：咳嗽，睡前及晨起加重，痰多，色黃或白，質黏，偶有氣短、胸悶，胸悶經輕拍胸背部可緩解，無胸痛心慌、無鼻塞流涕，喜嘆息，食欲可，食后感腹脹、噯氣，無反酸燒心，大便不成形，2～3次/d，夜寐差，入睡困難，夢多，醒后不易再入睡，舌淡紅、苔白略膩、中部黃、有裂紋，脈弦數。輔助檢查：胸部CT未見明顯異常；胃鏡示慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍。西醫診斷：慢性支氣管炎、慢性胃炎、胃潰瘍；中醫診斷：咳嗽（痰濁化熱證）。治以健脾化痰、辛開苦降。予以半夏瀉心湯合香蘇散化裁。處方：

清半夏9 g，黃芩12 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參15 g，香附10 g，紫蘇梗10 g，陳皮10 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，枳殼10 g，白術15 g，蒲公英30 g，香櫞10 g，佛手10 g，藿香10 g，炙甘草3 g。14劑。予以免煎顆粒，每日2次，溫水沖服。

2021年4月28日二診：服藥后痰量明顯減少，咳嗽緩解，夜寐差，多夢易醒，醒后難以再寐，舌暗紅、苔黃，脈弦細數。予以初診方加旋覆花10 g、郁金10 g，14劑。

3個月后隨訪，訴服二診方1個月后，咳嗽、咳痰、腹脹、睡眠均明顯好轉，無特殊不適。囑患者注意飲食，慎食生冷、辛辣食物，少飲咖啡、濃茶，適當鍛煉，保持情志舒暢。

按語：患者久患咳嗽，肺金虧虛，子盜母氣，又食用大量海鮮，海鮮性寒涼，直傷脾陽，形成肺脾兩虛之本。土虛不運，水谷不化，痰濕內生可見大量白色泡沫痰、大便不成形；樞紐不利，氣機升降失宜，甚則影響全身氣機，上逆則咳嗽、噯氣，郁結則胸悶、腹脹、喜嘆息。故治以健脾化痰、辛開苦降。方中黨參、白術健脾益氣補土虛；陳皮、紫蘇梗理氣化痰；豆蔻、藿香芳香化濕；香櫞、佛手理氣和胃、燥濕化痰除痰郁；清半夏、干姜、黃芩、黃連溫中散寒、清熱燥濕破郁氣；苦杏仁、香附理肺疏肝；枳殼消痞散結以開氣郁；痰色帶黃、舌苔中部黃、有裂紋，脈弦數乃熱灼之象，故予蒲公英瀉火補土；炙甘草調和諸藥，亦健脾止咳。二診時患者諸癥好轉，唯有夜寐差，究其病本，結合舌暗紅、苔黃、脈弦細數可知，夜寐差為郁阻營血、營衛不和之征，不可予酸棗仁類養心安神藥物，當除氣血之郁，故予郁金、旋覆花活血行氣解郁，《本草正義》[10]225載郁金：“治血氣心腹痛……郁金之性，輕揚上行，古人以治郁遏不升者”，《本經逢原》[21]72載：“旋覆花主結氣脅下滿驚悸……補中下氣……開結下氣，行水消痰，治驚悸，祛痞堅，除寒熱，散風濕，開胃氣，止嘔逆?！敝T藥合用，土運之氣恢復。《醫學心悟》[26]載：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風、寒、暑、濕、燥、火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲、情志、飲食、炙煿之火，自內攻之則亦鳴?！爆F肺脾之虛得補，攻金之痰濕、痰火、郁氣已除，無邪干擾，肺臟自寧。