目視化管理模式在中醫治療室醫院感染管理中的應用*

王超 姜姍 龔志翔 王麗萍

（江西省中西醫結合醫院 南昌 330003）

中醫治療室是為患者實施中醫治療操作（如針灸、拔火罐、刮痧、針刀和穴位埋線等）的場所，往往實施中醫治療期間工作人員較多、患者集中，因治療時間較長導致醫患長時間滯留，且多項治療操作同時進行，導致易發生院內感染。因針灸、針刀和穴位埋線等屬于侵入性操作，會破壞患者正常皮膚屏障，易導致皮膚軟組織等部位的院感染發生[1]。因傳統的中醫觀念中無院內感染的觀念和理論支撐，中醫科室醫務人員對中醫治療操作的感染防控觀念不強，認為針灸等操作為非有創操作[2]，在診療操作過程中無菌操作技術不嚴格，上述各項觀念與操作都會增加醫院感染發生風險。為避免中醫治療室內各項中醫診療操作相關的醫院內感染事件發生，江西省中西醫結合醫院運用目視化管理模式，采用各項操作規程流程、提示語張貼以及不同顏色區域標識等來規范中醫治療室的日常工作，目的在于規范中醫治療室工作人員的各項操作流程，提升中醫治療室的工作人員對感控措施正確執行的意識與行為。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省中西醫結合醫院內康復一科、康復二科、皮膚科為研究對象，其中2020 年10 月至2021 年5 月為常規組，2021 年6～11 月為目視化管理組。3 個科室共有醫生20 名、技師8 名、護士35 名；共有16 間中醫治療室，各中醫治療室所在位置不集中，存在多功能使用中醫治療室的情況。

1.2 干預方法

1.2.1 常規組 采取常規管理方法干預：按常規設有專人管理，室內物品有序擺放，明確各科必須在中醫治療室內進行中醫操作項目，中醫治療室內無菌物品與有菌物品分開放置，方便位置擺放醫療廢物桶。

1.2.2 目視化管理組 采取目視化管理模式干預：（1）課題組成員及調查科室的醫生、護士結合平時的實際情況，進行頭腦風暴、查閱相關文獻和咨詢專家等多種方式，反復討論哪些環節需要顏色標識，清潔消毒流程圖、診療操作流程圖的制定。（2）將每間中醫治療室進行合理分區，采用藍色、橙色和黑色3 種顏色的地標分為清潔區、潛在污染區和污染區，并輔以標識說明。（3）艾灸、拔火罐、刺絡放血、穴位埋線、刮痧和藥浴等中醫治療室醒目處張貼標識牌，水池張貼七步洗手法圖，并將電腦待機時屏保替換為洗手宣傳畫，張貼各種執行手衛生的提示標語和提示圖。（4）無菌物品儲存柜上粘貼物品存貯標識，無菌物品（如針灸針、火針、梅花針等）、消毒物品（如拔火罐、刮痧片等）的管理使用為了有效區分物品的效期，采用紫色標識、黃色標識、藍色標識分別代表近1 周、1 個月、3 個月過期的無菌物品，方便無菌物品的拿取與管理。（5）醫療廢棄物處置區張貼醫療廢物處置及分類示意圖，“感染性廢物”“損傷性廢物”均用圖片形式標明，明確哪些醫療廢棄物扔在哪個醫療廢桶內，同時在銳器盒上方注明了“請勿雙手復帽”“請勿徒手扔銳器”等標語，使用各種顏色的拖把架、抹布分別用不同區域的清潔消毒。（6）清潔消毒隔離措施及中醫診療操作流程圖張貼于中醫治療室墻壁醒目處。

1.3 評價方法

1.3.1 院內感染質控質量評價 依據國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局2017 年出版的《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》[3]，研究設計《中醫治療室院內感染質控檢查表》進行評價，包括管理要求（院感防控知識培訓與教育，共100 分）、工作人員手衛生執行情況（包括理論知識、正確性、依從性、干手方法等4 項，每項5 分）、消毒隔離（含皮膚消毒方法、正確使用消毒劑、火罐的清洗消毒、空氣通風與消毒、中醫治療儀的消毒等5項，每項10 分）、無菌操作技術（包括規范使用一次性無菌針具、標準預防、起針時使用無菌棉簽按壓及無菌針具正確開袋等4 項，每項10 分）、醫療廢棄物管理（包括醫療廢棄物規范處置和分類收集2 項，每項10 分）、職業暴露情況（包括暴露次數和處理流程2 項，每項10 分），分值越高則提示院內感染質控質量越高。

1.3.2 微生物監測效果評價 中醫治療室的工作人員手樣本及環境物體表面采集常規組樣本174 份，采集目視化管理組樣本194 份。環境微生物監測方法參照中華人民共和國衛生部發布的《醫務人員手衛生規范》（WS/T313-2009）和《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367-2012），進行結果判斷，醫務人員衛生手消毒，監測的細菌菌落數≤10 CFU/cm2為合格，物體表面細菌菌落總數≤10 CFU/cm2。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 軟件進行統計學分析。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組院內感染質控質量評價結果對比 目視化管理組管理要求、工作人員手衛生執行情況、消毒隔離、無菌操作技術（除規范使用一次性無菌針具外）、醫療廢棄物管理、職業暴露情況各項評分均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組規范使用一次性無菌針具對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組院內感染質控質量評價結果對比（分，）

表1 兩組院內感染質控質量評價結果對比（分，）

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2.2 兩組微生物監測結果對比 目視化管理組微生物監測合格率高于常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組微生物監測結果對比

3 討論

中醫的治療過程主要包括中醫理療、中草藥兩大類，目前中醫理療大多使用針灸、刺絡放血、穴位埋線、刮痧等多種方式。中醫理療過程中的一些侵入性操作會破壞患者的正常皮膚黏膜屏障，病原菌侵入皮膚組織更有利[4]，然而在實際工作中，傳統中醫較西醫而言院內感染預防與控制的意識相對較弱，認為運針、刺絡放血等操作傷口小，無感染風險，因此操作時未執行無菌操作技術[5]。由于有關中醫操作導致院內感染事件通報較少，中醫操作治療的院內感染問題通常被忽略，故中醫極少關注感染防控知識和規范執行無菌操作技術[6]。因此規范中醫治療室管理及中醫診療各項操作對醫院感染防控尤其重要。

本研究結果顯示，目視化管理組管理要求、工作人員手衛生執行情況、消毒隔離、無菌操作技術、醫療廢棄物管理、職業暴露情況各項評分均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；目視化管理組微生物監測合格率為82.47%，高于常規組的48.85%，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明優化中醫治療室的功能分區，使其各個分區功能規范化，是減少院內感染發生風險的舉措之一[7]。本研究目視化管理組通過運用目視化管理模式干預，采用不同形狀色彩的標識和文字說明，把中醫治療室區分為清潔區、潛在污染區和污染區完全分開設置，同時在每個區域張貼此區域的功能圖解，在不同的區域做不同的事，從而使人流、物流和各項操作規范化、標準化。各種形式的專業學習和理論培訓都可強化醫護人員醫院感染防控的知識水平，從而增加醫護人員院內感染防控意識[8]。本研究目視化管理組運用目視化管理模式干預，使醫護人員在日常的診療操作中，容易長時間獲得各種感染防控知識和措施的提醒，在工作環境中時刻提示醫務人員各項操作規范流程，增加了理論知識學習的頻率，從而進一步提升醫務人員醫院感染防控理論知識和防控意識。

關永冠等[9]研究報道職業暴露中最主要受傷類型就是銳器傷，占91.9%。伴隨經血傳播感染性疾病患者的增多，醫護人員在針刺類技術操作過程中發生銳器傷后感染的風險隨之升高[10]。如何運用有效管理方法避免工作人員職業暴露尤其關鍵，通過目視化管理模式干預，在中醫治療室張貼醫療廢棄物分類收集流程圖及發生職業暴露后處置流程，使得醫務人員在處理銳器的過程中，每一步均有提示。本研究結果顯示，目視化管理組在醫療廢棄物分類收集和職業暴露次數及知曉率這2 項指標得分均高于常規組，提示工作人員發生職業防護意識和行為有所規范，減少了職業暴露的風險。

醫護人員手污染是醫院感染的主要原因之一[11]，有報道顯示加強醫護人員洗手可降低25%～50%的醫院感染率[12]。還有研究報道，在全院范圍內張貼彩色醒目的標語和海報提醒醫護人員勤洗、正確洗手從而提高洗手的依從性和合格率[13]。本研究通過在每個水池張貼洗手圖，將圖文并茂的手衛生提示圖張貼在診療活動墻壁處，在電腦屏幕保護上設置了手衛生動態圖，無時無刻提示醫務人員做好手衛生，研究結果顯示目視化管理組醫生、技師、護士、進修和實習生的手衛生合格率均有大幅提高。

中醫針灸等侵入性治療和西醫的各項侵入性操作相比，針灸引發的感染事件發生率較低，但由于針灸操作仍屬侵入性的操作，若消毒滅菌管理不到位或無菌操作技術不當仍然可導致感染，不但影響中醫治療效果，還易引發醫療糾紛，從而影響醫院信譽[14]。本研究通過用顏色標識對無菌物品（如針灸針、火針、梅花針等）、消毒物品（如拔火罐、刮痧片等）進行管理，標記出無菌物品與消毒物品貯存的位置及有效期。顏色標識醒目，方便日常工作管理及取用[15]。結果顯示，目視化管理組消毒隔離及無菌操作技術的各項評分均升高。

當前，中醫治療相關感染引起了國家關注和重視，國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局早在2017 年就制定了《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》[16]。本研究運用了目視化管理模式采用顏色不同區域、標識、標語及流程圖等來規范引導日常工作，最大限度地將正確的操作要求和管理者的意圖讓工作人員看得見，以最簡潔、迅速的方式傳達、接收指令，從而推動自主管理、自我控制[17]。運用目視化管理模式之后院內感染預防防控中的消毒隔離措施、工作人員無菌操作技術、工作人員手衛生、醫療廢物管理及職業暴露處理等各項指標的評分結果全部提高，大大提升醫務人員在中醫治療過程中醫院感染防控措施的正確執行，同時協助患者建立合理的就醫流程，有效控制傳染性疾病在就診人群中的傳播，防止醫院內交叉感染。切實降低中醫治療室的醫院感染風險，保障患者安全。