中藥坐浴熏洗聯合手術治療肛瘺的臨床觀察

賀子才 劉海

（1 河南省鎮平縣第二人民醫院 鎮平 474250；2 河南省南陽市中醫院 南陽 4743003）

肛瘺是肛腸科常見病，典型癥狀為反復發作的肛周自發性流膿和腫痛，高位復雜性肛瘺是該病常見類型，病灶部位較高，具有較多復雜且彎曲的管道，內口位置難以探查，甚至還會出現支瘺管及深部死腔，臨床治療難度較大[1]。低位切開高位掛線術是治療該病常用術式，但由于其病位的特殊性，手術創面易出現感染、疼痛等癥狀，加之應用掛線療法更加劇了術后疼痛，且術中常需切除部分括約肌，導致肛門功能受到不同程度損傷，嚴重影響術后恢復進程[2～3]。中醫學博大精深，對肛瘺術后辨證施治方法多樣，尤以外治療法最為突出。中藥坐浴熏洗是中醫外治療法之一，藥物直接作用于局部，發揮藥物最大功效的同時，避開了肝腎首過效應，副作用小，深受患者青睞[4]。本研究探討黃柏苦參湯坐浴熏洗聯合低位切開高位掛線術對肛瘺患者術后恢復的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2020 年2 月至2023 年1 月醫院收治的102 例肛瘺患者分為對照組和觀察組，每組51 例。對照組男27 例，女24例；年齡22～60 歲，平均（41.22±5.06）歲；體質量指數19.5～29.7 kg/m2，平均（23.71±1.35）kg/m2；病程10 個月至5 年，平均（2.45±0.37）年。觀察組男29例，女22 例；年齡20～58 歲，平均（41.34±5.10）歲；體質量指數19.2～29.4 kg/m2，平均（23.68±1.39）kg/m2；病程11 個月至5 年，平均（2.39±0.41）年。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：符合高位復雜性肛瘺的診斷標準[5]，即有反復發作的流膿、肛周腫痛等癥狀，有2 個及以上內口或外口，有2 條以上瘺管或支管、盲管、瘺管及其支管在肛提肌和肛管直腸環上方，瘺管探查、瘺管造影可明確診斷；中醫辨證為濕熱下注證（肛周經常流膿液，膿質稠厚，肛門脹痛，肛周有潰口，局部灼熱，按之有索狀物通向肛內，舌紅，脈弦或滑）[6]；臨床資料完整；患者簽署知情同意書；語言、認知功能正常。排除標準：嚴重凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期女性；合并糖尿病等影響創面愈合疾病者；合并惡性腫瘤者；肛門形態或功能異常者；合并其他肛腸疾病者；精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組均行低位切開高位掛線術治療，骶管麻醉后取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。對肛瘺具體情況進行探查，判斷瘺管走向及內口位置。將消毒的橡皮筋縛在探針尾端，自瘺管外口向內由內口穿出，將食指伸入肛管探查針頭，將探針頭彎曲，并從瘺管內口完全拉出，使橡皮筋進入瘺管。將內外口之間的皮膚層及肛瘺肛管直腸環以下組織切開，直至齒狀線位置。將橡皮筋拉緊，使用止血鉗止血并用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結扎。清除腐肉后擴創處理，修剪平整切口并消毒，外敷紗布，寬膠帶固定。對照組術后予以高錳酸鉀坐浴。將高錳酸鉀0.3 g 和溫水1 500 ml 混合，待水溫降至40℃時指導患者坐浴，完全浸潤切口部位于藥液中，坐浴15～20 min，1次/d。觀察組采用黃柏苦參湯坐浴熏洗治療。組方：兩面針、金銀花、紫花地丁各30 g，苦參、黃柏各50 g，冰片5 g，明礬10 g。加入10 000 ml 清水煎煮，取汁5 000 ml，待水溫降至40℃左右時先進行熏洗，然后坐浴15～20 min，1 次/d。兩組均連續治療2 周。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。參照《肛瘺臨床診治指南（2006 版）》評估[5]。創面部分完全被皮膚覆蓋，且瘢痕堅實為痊愈；肉芽生長狀況良好，創面縮小＞75%為顯效；肉芽生長良好，且創面縮小25%～75%為有效；肉芽生長不良，創面無變化或縮小＜25%為無效。（2）創面恢復情況。于治療前、治療2 周后對創面滲出、肉芽形態、組織水腫及創面疼痛評估，創面分泌按照無、滲透＜1 塊紗布、1 塊紗布≤滲透＜2塊紗布、滲透≥2 塊紗布分別計0 分、1 分、2 分、3分；肉芽形態按照色澤紅潤、色澤略微偏白、色澤蒼白、局部糜爛分別計0 分、1 分、2 分、3 分；組織水腫按照無、高出皮膚＜0.5 cm 且距手術切緣＜0.5 cm、0.5 cm≤高出皮膚＜1.0 cm 且0.5 cm≤距離手術切緣＜1.0 cm、高出皮膚≥1.0 cm 且距手術切緣≥1.0 cm 分別計0 分、1 分、2 分、3 分；創面疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評估，分值0～10 分，評分越高，疼痛感越劇烈。（3）肛門功能。于治療前、治療2 周后采用PC Polygraf HR 高分辨多道胃腸功能測定儀測量直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最長收縮時間、肛管最大收縮壓。（4）血清學指標。采集患者治療前、治療2周后空腹靜脈血，檢測轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）水平，檢測方法為放射免疫法。（5）創面愈合情況。記錄兩組患者創面愈合時間、創面最大縱徑和橫徑，其中創面愈合時間即從術后第1 天起，至完全肉芽長平、上皮覆蓋，且無分泌物、無疼痛、無組織水腫的時間；創面最大縱徑和橫徑于換藥時采用游標卡尺測量。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組創面愈合情況比較 觀察組創面愈合時間短于對照組，創面最大縱徑和橫徑小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創面愈合情況比較（）

表2 兩組創面愈合情況比較（）

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2.3 兩組創面恢復情況比較 觀察組治療后創面滲出、肉芽形態、組織水腫及創面疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組創面恢復情況比較（分，）

表3 兩組創面恢復情況比較（分，）

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2.4 兩組治療前后肛門功能比較 觀察組治療后直腸靜息壓、肛管靜息壓低均于對照組，肛管最長收縮時間長于對照組，肛管最大收縮壓高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肛門功能比較（）

表4 兩組治療前后肛門功能比較（）

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2.5 兩組治療前后血清學指標比較 兩組治療前血清學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后TGF-β1、VEGF、bFGF 水平均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清學指標比較（ng/L，）

表5 兩組治療前后血清學指標比較（ng/L，）

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3 討論

相關資料顯示，80%～90%肛瘺是由肛腺原發或繼發感染形成的肛周膿腫發展而來[7]。近年來，肛瘺發病率呈不斷增長趨勢，且具有難治愈、反復發作的特點，對患者生活、工作造成極大的影響。手術的目的是去除上皮化的管腔和感染源頭，為目前最有效、可靠的治療手段。但因手術切口處于消化道末端，受糞便污染等因素影響，切口愈合較慢，且術后切口疼痛常常發生，影響患者術后康復進程。

中醫學將肛瘺歸于“肛漏、瘺瘡、痔瘺”等范疇，認為該病多因飲食不節，嗜食肥甘厚味，導致濕熱內生，下注肛門，潰腐成癰，久之發為本病；或因機體氣血不足，導致六淫邪氣侵入機體，入里化熱，熱盛則腐，從而發為肛瘺；或肛周膿腫失治誤治，膿毒排出不暢，氣血運行不暢，創口久不愈合而成瘺[8～9]。由此可見，濕熱下注為該病重要病機。手術是治療該病的主要手段，而術后經脈損傷，正氣受損，氣血瘀滯，肌肉失于濡養，導致術后創面愈合緩慢[10～11]。且中醫認為人是一個有機整體，肛瘺手術雖去除局部瘀腐壞死組織，但整體原有病機并未改善，術后仍應施以清熱利濕之法，以促進術后恢復[12]。

黃柏苦參湯中金銀花、兩面針解毒消腫、活血化瘀；黃柏具有瀉火解毒、清解濕熱的功效；紫花地丁具有涼血消腫、清熱解毒之效；苦參具有祛風、清熱燥濕之效；冰片、明礬具有燥濕止癢、清熱止痛之效。全方配伍，以清為藥，以透為用，共奏清熱祛濕、消腫止痛之效，與該病病機相契合。藥理研究顯示[13～14]，苦參可抑制和殺滅多種細菌，發揮抗感染的作用；金銀花具有抗菌抗炎、提高機體免疫力、促進創口痊愈的作用；黃柏可清除體內氧自由基，發揮抗氧化活性，促進局部血液循環，并具有抗炎殺菌的作用。本研究中，與對照組比，觀察組臨床總有效率較高，治療后肉芽形態、創面滲出、組織水腫、創面疼痛評分及直腸靜息壓、肛管靜息壓均較低，肛管最長收縮時間較長，肛管最大收縮壓較高，創面愈合時間較短，創面最大縱徑和橫徑較小，說明低位切開高位掛線術治療肛瘺患者后輔以黃柏苦參湯坐浴熏洗可促進創面愈合，減輕創面疼痛，改善肛門功能。黎佩蓉等[15]均研究顯示，加味苦參湯熏洗能有效促進肛瘺切除術后創面愈合，與本研究結果具有一致性。還有研究證實，TGF-β1、VEGF、bFGF 等細胞因子在肛瘺術后創面愈合中發揮著重要的作用[16]。TGF-β1可誘導和促進肉芽組織生長，促進創面愈合；VEGF 能夠促進血管新生和增殖，升高血管通透性，促進創面組織修復；bFGF 可促進血管內皮細胞和平滑肌細胞增殖和分裂。觀察組治療后TGF-β1、VEGF、bFGF 水平均較高，說明低位切開高位掛線術治療肛瘺患者后輔以黃柏苦參湯坐浴熏洗可提高TGF-β1、VEGF、bFGF 水平，促進創面愈合。黃柏苦參湯坐浴熏洗使藥液直接作用于患處，藥物中有效成分直達病灶，可解決疾病病機，且其產生的熱力作用可疏通局部氣血經絡，改善局部血液循環，加速新陳代謝，促進創面的愈合[17～18]。同時熏洗可使創面更加清潔，減少分泌物對創面產生的不良刺激，為創面愈合提供良好的環境。

綜上所述，肛瘺患者低位切開高位掛線術后輔以黃柏苦參湯坐浴熏洗可加速創面愈合，緩解術后疼痛，改善其肛門功能，值得推廣。