清單制護理在指導氣管切開合并氣道狹窄患者護理中的運用*

茍雙蕓,徐小萍,胡 靜,蔣 麗

(重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶 400016)

氣管切開術是搶救中迅速開放氣道,解除呼吸道梗阻的一種有效的急救手段之一,通過切開環狀軟骨處氣管,置入氣管導管,建立人工氣道。目前氣管導管類型多為PVC氣管導管和金屬套管[1]。氣道狹窄是氣管切開術后常見并發癥,發生率為10%～22%[2]。因反復發生的呼吸困難,排痰困難,這類患者需多次行氣道介入手術進行干預,這樣就導致患者需要長期帶管生活,或者堵管后因呼吸困難再次行氣管切開。氣管切開合并氣道狹窄的患者可出現不同程度的并發癥,如意外拔管、切口疼痛、感染及壓瘡、痰痂窒息、嗆咳引起誤吸等并發癥,嚴重影響患者的舒適度,加重患者病情,甚至危害患者的生命[3]。氣管切開術后氣道管理與患者生命安全及生存質量息息相關,氣道管理涉及管道固定、切口護理、氣道濕化、痰液觀察4個方面的內容[4],護理實施要點及護理記錄要點均較多,為保證各項護理措施得到有效落實,減少護理疏忽遺漏,本科特引入清單制管理,清單制管理最早由阿圖·葛文德提出,核心理念是通過制定有相關觀察點的清單,通過對清單的逐條完成,能夠及時、正確、持續地落實各項措施[5]。2021年5月以來,本科將清單制管理應用于氣管切開合并氣道狹窄患者的護理,取得積極效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本科2019年4月至2021年5月收治的27例氣管切開后氣道狹窄的住院患者作為對照組,將本科2021年5月至2023年4月收治的30例氣管切開后氣道狹窄的住院患者作為觀察組。納入標準:(1)氣管切開合并氣道狹窄住院治療的患者;(2)患者家屬知情同意;(3)患者救治成功;(4)患者認知能力正常。排除標準:(1)門診患者;(2)精神障礙者;(3)喪失配合能力者。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采用常規護理,包括每天換藥、持續氣道濕化、檢查管道固定情況、管道局部情況、詢問患者主觀感受,注意事項宣教等。觀察組實施清單制護理,具體如下。(1)根本原因分析:對實施清單制護理前的患者進行回顧性分析,統計近 3年患者氣管切開并發癥發生情況,并結合本科開展氣道狹窄介入治療,收治的氣管切開患者多合并氣道狹窄,組織科室氣道管理亞專業小組的醫護團隊進行分析討論,查閱國內外文獻,分析并發癥發生的相關因素,尋找氣管切開患者氣道護理執行不到位的原因,包括護士對氣管管理的內容不熟悉,厚此薄彼,容易遺漏;交接班不到位,經常忽略患者氣道濕化情況;不關注患者的主觀感受,出現疼痛或痰窒息的情況;意外拔管和內套管脫落發生率較高。(2)設計氣管切開合并氣道狹窄患者護理清單:成立人工氣道管理小組,由在本科工作10年以上的護理人員及1名專科醫生組成。人工氣道管理小組根據本科室氣管切開合并氣道狹窄的患者情況,參考《臨床常見管道護理規范》[6]2021年版、《氣管切開術基礎與臨床》[7]2018版和文獻[8-10]設計人工氣道管理清單,包括管道的固定、切口護理、氣道濕化、痰液觀察4 個方面,見圖1。將表單納入護理病歷管理。(3)氣道護理專項培訓:由人工氣道管理小組進行,培訓方式有理論PPT 授課、不良事件分析、病例分析、操作培訓、理論及操作考核。專業知識包括氣管切開患者宣教、切口換藥及觀察、管道固定、氣道濕化、吸痰護理及心理護理。全科護士會培訓所有理論知識和技能操作,之后每周采用案例講解和演示,作為考核,檢查每一名護士清單運用情況,對照清單查看氣道護理情況,確保人人掌握。(4)人工氣道護理清單使用:責任護士根據護理清單的內容落實各項護理操作,交接班使用清單進行逐項交接并簽字,科室質控小組每天檢查清單落實情況。

注:1 cm H2O=0.098 kPa;qd為每天1次;prn為必要時。

1.2.2評價指標 (1)比較2組不良事件及并發癥發生率。不良事件和并發癥定義為與管道固定、切口護理、氣道濕化和排痰管理相關的3類,如意外拔管、內導管滑脫、壓瘡、切口疼痛、切口感染、肺部感染、痰痂形成、誤吸、窒息等。(2)比較2組護士對氣管切開患者氣道護理知識的合格率。

1.3統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件進行數據錄入及整理分析。計數資料以率或構成比表示,組間比較采用χ2檢驗、Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、氣管狹窄程度等資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

2.22組患者不良事件及并發癥發生情況比較 觀察組患者出現疼痛、痰痂、窒息、誤吸、切口感染、內導管滑脫、意外拔管等不良事件的比例顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者不良事件發生情況比較[n(%)]

2.3實施清單制護理前后護士對氣管切開患者氣道護理知識測試合格率比較 實施前護士合格率為51.9%(14/27),實施后合格率為86.7%(26/30),差異有統計學意義(P=0.001)。

3 討 論

氣管切開合并氣道狹窄多由切開前插管、切開后長時間機械通氣、氣囊壓迫等機械性損傷及呼吸道感染而引起[11],患者往往帶管時間長、拔管困難,因氣道狹窄引起呼吸困難、排痰困難、誤吸等風險大,規范的氣道護理顯得非常重要[12]。目前國內氣管切開護理方式多以經驗為指導,觀察要點繁多,至少涉及10個細節[13],無法全面而系統地反映對氣管切開患者護理工作的落實情況,因此應在護理效果評價指標方面將實際工作具體化,從而更好地保障氣管切開患者的安全,降低不良事件和并發癥的發生率。清單制管理在醫療護理領域較多地應用于手術核查、護理管理方面[14],目前臨床護理工作已逐漸引進此工作方法,如患者轉運、交接班及健康宣教等方面[15]。針對科內氣管切開患者氣道管理的現狀,本次研究引入清單制護理質量控制環節,制定護理清單,工作內容及觀察要點涉及4個大項和12個小項,總括了氣管切開氣道護理相關內容,并對全科護士加以解讀和培訓,應用于臨床。

本次研究中,使用清單制護理后,觀察組在管道管理、切口護理、氣道濕化及排痰管理方面并發癥發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。使用清單制護理后,護士對氣管切開知識掌握合格率明顯提高,差異有統計學意義(P<0.05)。說明氣管切開護理清單通過明確規定氣道標準化護理的各項內容,指引護理工作,減少護士個人能力的差異性,實現同質化護理。同質化護理是對工作流程及操作的規范化、標準化,進行同等培訓及考核,無差別地護理患者,降低因護士個人能力的差異導致不良事件的發生率,保障患者安全[16]。護理人員根據清單內容在規定時間逐項進行護理,完成一項記錄一項,對患者氣道進行全面的護理,同時進行了書面記錄。質控人員對清單內容的工作進行指導,并對過程進行現場檢查和監督,及時發現問題,及時改進。通過使用清單制護理以來,本科氣管切開合并氣道狹窄的患者出現不良事件的發生率顯著低于使用前,驗證了清單制護理的有效性;通過使用清單制護理,本科護理人員對氣管切開護理知識知曉率較實施前明顯提高,對患者氣管導管進行全面的護理,驗證了清單制護理的臨床指引功能。清單制管理既是一種制度,也是一份通過循證而來的學習資料,指導護理工作的同時可不斷培訓新進人員,保障護理質量,促進患者安全,降低并發癥的發生率。

綜上所述,應用清單制護理提高了護士對患者氣道護理知識的掌握,按標準化對患者實施護理,優化了護理流程,簡化了文書記錄,能確保護理措施有序、規范地進行,避免了護理措施的遺漏和不規范,減少了氣管切開患者并發癥及不良事件的發生,促進了護理質量的提高,保障了患者安全。