不同共病模式對(duì)社區(qū)55歲及以上人群生活質(zhì)量的影響*

馬萬(wàn)瑞,馮李金,楊敏儀,潘棠棠,王志忠,3△

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院,廣東 東莞 523710;2.廣東醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 湛江523808;3.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,廣東 東莞 523808)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高和人口老齡化,老年人群帶病生存期也延長(zhǎng),尤其是慢性病及其共病[1]。有研究報(bào)道,2018年我國(guó)老年人均患病4.68 種,老年住院患者共病率高達(dá)91.36%[2]。老年共病現(xiàn)象已成為當(dāng)前全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[3]。全科醫(yī)生作為共病診療管理的“主力軍”,研究共病的現(xiàn)狀、共病模式、共病診療及共病患者的治療負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量、死亡風(fēng)險(xiǎn)等均具有重要意義。近期研究顯示生活質(zhì)量下降是共病的主要后果之一[4]。然而目前有關(guān)老年人群共病對(duì)于生活質(zhì)量影響的研究主要集中于住院患者、呼吸系統(tǒng)疾病患者等[5-6],對(duì)于共病對(duì)社區(qū)老年人群生活質(zhì)量的影響鮮有報(bào)道。考慮不同的共病模式可能對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不同的效應(yīng),本研究采用查爾森共病、心血管代謝性共病、心血管代謝性疾病共病抑郁癥、心血管代謝性疾病共病輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)等不同的共病模式,分析不同共病模式與社區(qū)55歲及以上人群生活質(zhì)量的相關(guān)性,為全科醫(yī)生更好地理解共病及其對(duì)生活質(zhì)量的影響、開(kāi)展共病的早期防控提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用典型抽樣法,選擇寧夏回族自治區(qū)吳忠市、銀川市老年人口比例相對(duì)較高的5個(gè)社區(qū),對(duì)社區(qū)中老年人以面對(duì)面的形式進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于或等于55歲并長(zhǎng)期居住在目標(biāo)社區(qū)的戶籍居民,知情同意后自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)恢復(fù)期患者;(2)視力及聽(tīng)力障礙者;(3)嚴(yán)重精神癥狀者;(4)癱瘓臥床者。

1.2調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員完成一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查。調(diào)查包括一般人口學(xué)資料、是否獨(dú)居、吸煙史、飲酒史、既往疾病史及用藥史等,并完成簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)的測(cè)評(píng),同時(shí)結(jié)合我國(guó)居民的受教育水平判定MCI,即MMSE≤17分(文盲)、MMSE≤20分(小學(xué))、MMSE≤24分(中學(xué)及以上)者判定為MCI[7]。抑郁癥狀測(cè)評(píng)采用老年人抑郁量表(GDS),該量表包括30個(gè)條目,總分0～30分,得分大于或等于11分判定為抑郁陽(yáng)性[8]。體格檢查包括身高、體重。

1.3共病模式 (1)查爾森共病:考慮年齡對(duì)查爾森共病指數(shù)(CCI)的影響,本研究采用的是年齡校正的查爾森共病指數(shù)(aCCI)。評(píng)分體系按照所涉及的具體疾病分別進(jìn)行權(quán)重賦值1、2、3、6,按照不同的年齡分層<50、50～<60、60～<70、70～<80、≥80歲分別賦值0、1、2、3、4 的權(quán)重[9]。評(píng)分越高提示疾病嚴(yán)重程度越高。按照aCCI的P50將研究對(duì)象分為2組。(2)心血管代謝性共病:本研究參照既往研究[10],將心血管疾病、糖尿病和高血壓納入心血管代謝性共病模式,存在2種或以上的疾病定義為心血管代謝性共病。(3)心血管代謝性疾病共病抑郁癥:將任意一種心血管代謝性疾病(將心血管疾病、糖尿病和高血壓)合并抑郁癥者定義為心血管代謝性疾病共病抑郁癥。(4)心血管代謝性疾病共病MCI:將任意一種心血管代謝性疾病(將心血管疾病、糖尿病和高血壓)合并MCI者定義為心血管代謝性疾病共病MCI。

1.4生活質(zhì)量評(píng)定 采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36),此量表提供了生活質(zhì)量的8個(gè)維度,主要包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、社會(huì)功能(SF)、生活活力(VT)、情感職能(RE)及心理健康(MH)。各維度評(píng)分采用標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)化為0～100分,分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好[11]。

2 結(jié) 果

2.1研究對(duì)象共病情況 共納入1 046例合格對(duì)象,平均年齡(66.4±6.6)歲。aCCI≥3分組695例(66.4%),心血管代謝性共病(心血管疾病、糖尿病、高血壓)234例(22.4%),心血管代謝性疾病共病抑郁癥者247例(23.6%),心血管代謝性疾病共病MCI 147例(14.1%)。

2.2不同共病模式對(duì)生活質(zhì)量的影響 按照aCCI的P50(3分)、心血管代謝性共病、心血管代謝性疾病共病抑郁癥、心血管代謝性疾病共病MCI的不同共病模式,將研究對(duì)象進(jìn)行分組,結(jié)果顯示PF、RP、SF、BP維度及SF-36總分在aCCI≥3分組、aCCI<3分組方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PF、RP、RE、BP維度在是否患有心血管代謝性共病組方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PF、RP、RE、SF、BP維度及SF-36總分在是否存在心血管代謝性疾病共病抑郁癥組方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PF、RP、RE、SF、BP維度及SF-36總分在是否存在心血管代謝性疾病共病抑郁癥組方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同共病模式對(duì)生活質(zhì)量各維度及總分的影響分)

2.3多因素條件logistic回歸分析 按照生活質(zhì)量評(píng)定總分的P50(87分)對(duì)因變量進(jìn)行賦值,≥87分賦值為1,<87分賦值為0。Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示,女性(OR=1.88,95%CI1.341～2.632)、小學(xué)及以下文化程度(OR=1.31,95%CI1.009～1.700)的人群生活質(zhì)量評(píng)分下降風(fēng)險(xiǎn)高,見(jiàn)表2。在控制一般情況變量后,logistic回歸模型分析結(jié)果顯示aCCI≥3分(OR=1.43,95%CI1.075～1.914)、心血管代謝性共病(OR=1.37,95%CI1.022～1.847)、心血管代謝性疾病共病抑郁癥(OR=2.19,95%CI1.620～2.960)人群生活質(zhì)量評(píng)分下降風(fēng)險(xiǎn)高。心血管代謝性疾病共病MCI與生活質(zhì)量不相關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 一般情況與生活質(zhì)量影響因素的logistic回歸模型分析

表3 控制一般情況后生活質(zhì)量影響因素的logistic回歸模型分析

3 討 論

世界衛(wèi)生組織于2008年提出共病的概念,其是指共存于同一患者體內(nèi)的2種或2種以上的慢性非傳染性疾病[12]。隨著年齡的增長(zhǎng)、機(jī)體生理機(jī)能的減退及組織器官的衰老,共病的易感性也隨之增加。2011年MARENGONI 等[13]統(tǒng)計(jì)各國(guó)研究報(bào)道數(shù)據(jù),結(jié)果顯示全球的共病患病率為 20%～30%,老年人的共病患病率為 55%～98%。有研究顯示,我國(guó)南京城市社區(qū)60歲及以上老年人的共病患病率為49.4%,并提出中國(guó)城市老年人群中有相當(dāng)一部分是多病共存的[14]。共病強(qiáng)調(diào)的是具有相同/相近病因的一簇疾病的共存狀態(tài)。國(guó)外研究顯示,共病與生活質(zhì)量降低、衰弱、醫(yī)療費(fèi)用增加、預(yù)期壽命縮短有關(guān)[15-16]。

共病指數(shù)是反映個(gè)體疾病嚴(yán)重程度的綜合指標(biāo)之一,對(duì)患者病情診斷、治療方案、出院計(jì)劃等決策的制定均有重要的參考價(jià)值[17]。其中CCI是目前最常用的共病評(píng)估工具之一,與年齡指標(biāo)結(jié)合后形成年齡校正的aCCI。aCCI總評(píng)分包括合并癥和患者年齡,能夠反映患者的總體健康狀況[18]。本研究對(duì)1 046例社區(qū)中老年人進(jìn)行調(diào)查,在控制年齡、性別、民族、婚姻、是否獨(dú)居、吸煙、飲酒等因素后,多元logistic回歸分析結(jié)果顯示aCCI是社區(qū)中老年人生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)果基本一致[15]。

共病可以有不同的組合方式,但這些疾病的組合并非隨機(jī)的聚集。我國(guó)近期的一項(xiàng)研究分析了城市社區(qū)老年人群中4種主要的不同的共病方式,其中常見(jiàn)的共病方式之一為心血管代謝性共病[14]。心血管代謝性共病是指同一個(gè)體患有2種或2種以上的心血管代謝性疾病。由于心血管疾病和代謝性疾病之間直接或間接的相互作用且存在共同的危險(xiǎn)因素,使得兩者的組合是一種穩(wěn)定的疾病聚集方式[19]。有研究顯示其也是最常見(jiàn)的疾病聚集的3種模式之一[20]。本研究在社區(qū)中老年人群中探索了心血管代謝性共病與生活質(zhì)量的關(guān)系,在控制一般情況變量后,多元logistic回歸分析結(jié)果顯示心血管代謝性共病是社區(qū)中老年人生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。

中國(guó)老年人群中抑郁癥狀的患病率高達(dá)39.9%,且在過(guò)去20年中快速增長(zhǎng)[21]。慢性病是老年抑郁的重要危險(xiǎn)因素[22]。心血管疾病的危險(xiǎn)因素,如肥胖、吸煙、缺乏體育運(yùn)動(dòng),同時(shí)也是抑郁癥的危險(xiǎn)因素[23],且心血管疾病與抑郁癥具有類似的生物學(xué)機(jī)制[24],流行病學(xué)研究也證實(shí)了心血管疾病與抑郁癥共病的發(fā)生率高[25]。因此,本研究選擇心血管疾病共病抑郁癥作為其中一種共病模式。既往研究顯示抑郁癥會(huì)影響老年人生活質(zhì)量[26]。本研究在控制一般情況變量后,多元回歸分析結(jié)果顯示心血管代謝性疾病共病抑郁癥是社區(qū)中老年人生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。

MCI是介于正常衰老與阿爾茨海默病之間的一個(gè)過(guò)渡階段。老年心血管疾病、糖尿病與MCI密切相關(guān)[27-28]。大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)了心血管疾病及其危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系,其機(jī)制可能是其危險(xiǎn)因素通過(guò)對(duì)神經(jīng)血管的不利影響、增加顯性腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能降低[29]。因此,本研究選擇心血管疾病共病MCI作為其中一種共病模式之一。有研究顯示MCI可能會(huì)影響老年人生活質(zhì)量[11]。本研究在控制一般情況變量后,未發(fā)現(xiàn)心血管代謝性疾病共病MCI與生活質(zhì)量下降的關(guān)聯(lián)。考慮可能與樣本量不足、MCI者對(duì)生活質(zhì)量自評(píng)量表的理解可能存在偏倚有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,性別、文化程度在生活質(zhì)量總分方面存在差異,多元logistic回歸分析結(jié)果顯示女性、文化程度低是生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致[28]。有研究顯示可能的原因是老年女性失去了雌激素的保護(hù)作用,更容易出現(xiàn)心理疾病,從而影響其生活質(zhì)量[30-31]。

本研究的不足與展望:本研究以社區(qū)自然人群為對(duì)象,分析了aCCI與社區(qū)中老年人生活質(zhì)量的關(guān)聯(lián)。本研究尚存在以下幾個(gè)方面的不足:一是本研究人群來(lái)源系寧夏銀川市和吳忠市的城市社區(qū),非隨機(jī)樣本,其代表性尚不能完全外推到其他人群;二是本研究屬橫斷面調(diào)查,缺乏生活質(zhì)量與影響因素之間因果關(guān)系的論證,需在系列研究中進(jìn)一步探討。