加速康復護理對降低國內兒童日間手術術后并發癥的有效性meta分析*

劉詩卉,楊 陳,劉俊宏,敖 偉,張學兵

(重慶醫科大學附屬兒童醫院日間外科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

加速康復外科(ERAS)基于循證醫學證據,通過多科室協作緩解患者圍手術期應激反應,達到降低術后并發癥發生率、縮短住院時間及康復時間的目的[1-2]。作為ERAS的重要一環,快速康復護理強調貫穿整個圍手術期的優質護理,包括術前術后的心理支持與干預、針對性的術前宣教、積極的康復鍛煉、飲食指導、疼痛管理等,其目的在于最大限度地降低應激反應、加速身體正常機能的恢復[3]。日間手術是患者從入院-手術-出院在1個工作日內完成的模式[4],合理實施快速康復護理能夠有效促進日間手術患者的恢復,在促進患者恢復、縮短住院時間方面有其共性。盡管將加速康復的理念與日間手術結合起來在國內多家兒童醫院廣泛開展并逐步成熟,但鮮見全面評價加速康復護理在兒童日間手術中降低術后并發癥方面優勢的系統評價。本文采用循證醫學的方法,以meta分析系統評價加速康復護理在降低兒童日間手術術后并發癥方面的優勢。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入研究的文獻類型 包括隨機對照研究(RCT)、前瞻性隊列研究及回顧性隊列研究。

1.1.2研究對象 納入標準:研究對象為年齡小于16周歲的兒童日間手術模式,包括腹股溝疝、隱睪、包皮等已納入日間手術模式,且技術成熟,不涉及上呼吸道疾病的病種。研究方法為前瞻性或回顧性比較不同護理模式對圍手術期患兒康復的影響。排除標準:非對照研究;不能獲取全文或數據。

1.1.3干預措施 加速康復護理包括以下部分:院前完善相關檢查及宣教、加強患兒及家長心理護理、飲食護理、疼痛護理、全程健康教育及術后隨訪延續護理。常規護理采用傳統圍手術期護理,非日間手術模式。

1.1.4結局指標 比較術后蘇醒時間、惡心嘔吐、躁動、疼痛、腹脹、發熱的情況。

1.2文獻檢索 分別以“paediatric daycase facility”“day surgery”“enhanced recovery”為檢索詞,在PubMed中檢索,時間截至2022年6月。以“兒童”“日間模式”“加速康復”“日間手術”為關鍵詞在中國知網、萬方中檢索,時間截至2022年6月。檢索語種包括中文和英文。所獲文獻由2名研究員評估篩選。

1.3質量評價 納入的研究以第一作者及其文獻發表年份代表。評價文獻包括研究設計、納入標準、研究對象特征及結局指標4個方面。偏倚風險的衡量采用NOS評價標準評估回顧性隊列研究,總分9分,評分大于7分認為是高質量研究[5-6]。采用改良Jadad′s量表評估RCT的偏倚風險,總分7分,評分大于4分為高質量研究[7]。

1.4數據提取 由2名研究員分別對檢索到的文獻首先按照納入標準、排除標準進行初篩,對納入結果有爭議的需第三人介入決策。所有納入文獻由2名研究員獨立質量評價與數據提取后比對確認。數據提取包括文獻的題目、作者、發表時間、研究樣本的年齡范圍、麻醉方式、復蘇時間、術后并發癥發生情況。

1.5統計學處理 數據處理采用RevMan5.3軟件,計數資料和二分類變量資料分別采用頻數和比值比(OR)及其95%可信區間(95%CI)進行分析。納入研究首先進行同質性分析,Q檢驗I2<40%則采用固定效應模型;Q檢驗。I2≥40%的研究若存在臨床異質性或統計學異質性來源則進行描述性分析,否則采用隨機效應模型。檢驗水準設定為α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1檢索結果 共檢索相關文獻2 349篇,初篩后剩余23篇文獻。經全文閱讀與文獻質量分析后,最終納入6項研究,共計2 059例患者(加速康復護理979例,常規護理1 080例)。文獻檢索流程見圖1。文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻檢索流程圖

2.2納入文獻質量評價 最終納入的6篇文獻均為回顧性隊列研究,采用 NOS評價標準進行質量評價,結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價(分)

2.3Meta分析結果

2.3.1不同護理模式術后患兒蘇醒時間比較 加速康復護理下,患兒術后蘇醒時間更短(OR=-8.62,95%CI-9.50～-7.73,P<0.000 01),見圖2。

圖2 不同護理模式術后患兒蘇醒時間比較

2.3.2不同護理模式術后惡心嘔吐發生情況比較 納入研究之間無顯著異質性(P=0.99,I2=0%),經固定效應模型分析顯示,不同護理模式下患兒術后惡心嘔吐的發生率存在顯著統計學差異(OR=0.26,95%CI0.14～0.48,P<0.000 01),見圖3。

圖3 不同護理模式術后發生惡心嘔吐發生情況比較

2.3.3不同護理模式術后患兒發熱情況比較 加速康復護理下,患兒術后發熱發生率更低(OR=0.47,95%CI0.25～0.91,P=0.02),見圖4。

圖4 不同護理模式術后患兒發熱情況比較

2.3.4不同護理模式術后患兒躁動發生情況比較 黃壽獎等[5]、李波等[9]及張琴等[11]描述了術后躁動發生情況,其中加速康復護理患兒共計343例,常規護理患兒共計444例。組間存在異質性(P=0.004,I2=82%),見圖5。分析發現黃壽獎等[5]納入研究患兒均為1歲以下患兒,與其余2組有明顯差異,予以剔除。采用隨機效應模型圖分析李波等[9]、張琴等[11]研究,結果顯示,兩方法間無顯著統計學差異,見圖6。

圖5 不同護理模式術后患兒躁動比較異質性分析

圖6 李波等[9]、張琴等[11]研究中護理術后患兒躁動發生情況比較

2.3.5不同護理模式術后患兒腹脹發生情況比較 韓玉潔[8]及程媛[10]對患兒術后腹脹進行了描述,異質性(P=0.99,I2=0%),固定效應模型分析結果顯示,加速康復護理對緩解患兒術后腹脹并無顯著改善(OR=0.19,95%CI0.02～1.67,P=0.13),見圖7。

圖7 不同護理模式術后患兒腹脹發生情況比較

3 討 論

在發達國家,50%～70%的兒科手術病例在日間手術模式下進行[12-14],將加速康復護理結合到日間手術中去,包括全面、針對性地術前宣教,合理口服術前清飲,保溫,術后早期進食及獲得活動等措施,促進患兒加速康復[5]。

在納入的研究中,不同護理模式術后蘇醒時間存在顯著統計學差異(OR=-8.62,95%CI-9.50～-7.73,P<0.000 01),早期麻醉復蘇能夠使患兒早期進食,對保護胃腸道黏膜功能,穩定內環境,減輕機體應激反應,降低感染發生率大有裨益[15]。這一優勢也體現在降低術后惡心嘔吐發生率上(OR=0.26,95%CI0.14～0.48,P<0.000 01)。

本研究顯示,加速康復護理可以有效降低術后發熱的發生率(OR=0.47,95%CI0.25～0.91,P=0.02)。VRECENAK等[16]研究表明禁食禁飲時間過長、哭鬧是術后發熱的主要原因。傳統的圍手術期護理中,采用零點禁食的NBM方案,在術前經靜脈使用含有葡萄糖的液體作為維持液來治療假定的低血糖,甚至有導致惡性高血糖的風險。手術前2 h或更短時間飲用清飲的好處已在多項研究中得到證實[17-18]。在加速康復護理下,患兒術前2～3 h予以清飲,能夠有效降低術后發熱的發生率,且有利于術前安撫患兒、緩解術前家長焦慮情緒。

但在改善術后腹脹、躁動的比較中,加速康復護理沒有體現出顯著優勢,分析納入研究的樣本特征,可能與納入人群的年齡有關,腹脹與躁動的癥狀更常見于低年齡患兒,由于納入研究的患兒群體年齡有所差異,因此可能對結果有所影響,加速康復護理在改善術后躁動、腹脹的優勢仍需要進一步的研究證實。

在李波等[9]及張琴等[11]的研究中,證實了加速康復護理有利于患兒術后短期內疼痛的緩解,由于2項研究的疼痛評價方式不同,因此并未進行meta分析。張琴等[11]分別采用FLACC 疼痛評分表、Wong-Baker 面部表情量表對3歲以下和3歲以上患兒進行疼痛評價,根據評價結果必要時予以鎮痛。對于疼痛不劇烈的嬰兒可囑咐家長通過輕拍、撫觸等動作及時安慰患兒。年齡稍大的幼兒可通過音樂、彩圖、玩具等轉移患兒注意。從快速康復的角度出發,患兒蘇醒后父母應當積極地陪伴并配合患兒床上或床邊輕微活動,以緩解術后疼痛與躁動。以上措施能有效緩解患兒術后疼痛,但需要注意的是,在術前宣教期間應向患兒家長充分告知術后可能出現的情況,避免引起家長的焦慮情緒。

本研究所納入文獻均采用NOS評價標準進行了質量評價,但本研究仍存在一定局限性,可能對最終結果造成影響。首先,加速康復護理的細節在各個醫療機構有細微差異:(1)術前清飲的時間與選擇不同。韓玉潔[8]與張琴等[11]將術前清飲的攝入時間控制在3 h左右,其余研究則均控制在2 h,清飲的選擇以葡萄糖溶液為主,但濃度與攝入量仍有差異。(2)涉及病種稍有差異。在李波等[9]的研究中,將腹股溝疝、隱匿性陰莖、隱睪同時納入研究,均為下腹部手術,腹股溝疝、隱睪采取相似的腔鏡微創治療,且隱匿性陰莖不涉及術中建立氣腹,考慮這一因素有可能對最終結果造成一定影響。因而,在對術后腹脹、惡心嘔吐2項可能涉及胃腸道影響因素的研究部分中,沒有納入李波等[9]的研究。(3)納入研究的文獻在術前宣教,術后護理的操作重點、時限等方面均有少許細節差異。其次,由于納入文獻的預后指標有所差異,因而部分指標的分析過程中納入病例較少,可能對結果造成偏倚。最后,也不能除外可能存在發表偏倚的影響。

綜上所述,加速康復護理在兒童日間手術中的應用是安全有效的,在患兒術后早期復蘇,降低術后惡心嘔吐、發熱的發生率方面有顯著優勢。