五禽戲之猿戲對輕度認知障礙患者焦慮、抑郁及睡眠質量的影響*

馬春霞,范 卉,周和玲,董 蕾,周 瑤

(南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029)

輕度認知障礙(MCI)是指記憶力或認知功能發生進行性減退,但未達到癡呆的診斷標準[1],是一種介于正常衰老和癡呆之間的臨床狀態,MCI全球患病率達9.6%～21.6%。有研究表明,MCI患者普遍存在抑郁、焦慮、淡漠、易激惹、睡眠障礙等精神行為癥狀,其中最為突出的是焦慮及抑郁,發生率高達44.4%[2]。張貴麗等[3]對MIC患者精神行為癥狀的研究發現,抑郁患病率達59.3%,焦慮患病率達50.0%。睡眠障礙也是MIC患者重要的精神癥狀之一,有研究發現,在輕中度癡呆患者中25%～40%存在睡眠障礙[4],而長期睡眠障礙又會加重患者記憶力減退、反應遲鈍,加速MCI進展為癡呆[5]。睡眠障礙易導致MCI患者產生焦慮、抑郁情緒,而焦慮、抑郁情緒也會加重睡眠障礙。丁靜[6]的研究也證實,MCI老年患者睡眠質量與抑郁情緒密切相關。精神癥狀與癡呆進展呈正相關[3,7],二者互為因果,形成惡性循環。目前,對MCI患者的治療關注點大多數集中在認知方面,而對合并焦慮、抑郁及睡眠障礙等心理精神問題的關注較少。因此,采取有效的干預策略減輕患者負性情緒、改善其心理精神癥狀,以此防止或減緩其向癡呆發展對MCI患者管理尤為重要。五禽戲之猿戲是效仿猿的動作,通過上肢大幅度的活動達到擴展胸廓、增加心臟泵血、增強腦供血及四肢百骸滋養的目的,使其思維更敏捷,四肢更靈活。另外根據中醫臟腑學說,猿戲主心,久練可使心經血脈通暢、大腦神經放松、緩解神經緊張和精神憂郁等癥狀,重塑規律睡眠,使機體的精、氣、神達到平和狀態。因此,本研究采用猿戲練習對合并焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙的MCI患者進行干預,取得較好臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年5月至2021年5月本院老年科診斷為MCI伴焦慮、抑郁癥狀及不同程度睡眠障礙患者80例,采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組患者中途退出1例,最終納入39例;對照組患者因病情變化入院治療而退出2例,最終納入38例。2組患者年齡、性別、病程、婚姻狀況、文化程度一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)符合《2018年中國癡呆與認知障礙診治指南(五):輕度認知障礙的診斷和治療》[8];(2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)得分10～20分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分8～33分;(3)匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分大于7分;(4)年齡60～80歲,無溝通障礙;(5)對本研究知情同意,并愿意配合完成相關量表調查。

1.1.3排除標準 (1)體質虛弱或肢軀體功能障礙無法進行猿戲鍛煉;(2)有其他嚴重精神疾病及目前服用抗焦慮、抑郁藥物治療或接受其他心理治療;(3)服用安眠藥物、過度飲酒者。

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組患者入院后進行規律的生活指導、辨證施膳及疾病知識的宣教等常規護理,給予心理支持,囑患者進行日?；顒渝憻?。觀察組患者在接受常規護理及心理支持基礎上進行五禽戲之猿戲鍛煉,具體方法如下。

1.2.1.1猿戲鍛煉 由老年科接受過醫院統一功法培訓并考核合格的2名護士為患者進行猿戲教學,采用統一標準語言傳授,內容包括猿戲鍛煉要領、基本動作演示及呼吸的配合,每天15:30在病房大廳進行教學示范,待患者基本掌握整個猿戲的動作和呼吸要領后開始研究。從“調息”“猿戲”到“引氣歸元”為1遍,每次2遍,每天1次,每周5 d,干預周期為12周。整個動作過程包括以下3個步驟:(1)起勢(調息安神)。第一步:患者雙腳并攏,自然伸直;兩手自然垂于體側;胸腹放松,頭頂正直,下頜微收,舌抵上顎;目視前方。第二步:左腳與右腳平行,稍寬于肩,兩膝微屈,調整呼吸頻率,同時,將注意力集中在丹田上。第三步:肘微屈,兩臂在體前向上、向前平托,與胸同高。第四步:兩肘下垂外展,兩掌向內翻轉,并緩緩下按于腹前;目視前方。使人處于一個安詳、寧靜的精神狀態。(2)猿操(猿戲)。由猿提和猿摘2組動作組成。猿提包括四部分:①兩手在體前,手指伸直分開,再屈腕撮攏捏緊成“猿鉤”。②兩掌上提至胸,兩肩上聳,收腹提肛;同時,腳跟提起,頭向左轉;目隨頭動。③頭轉正,兩肩下沉,松腹落肛,腳跟著地;“猿鉤”變掌,掌心向下;目視前方。④雙臂放松,兩掌心朝下沿體前下按落于身體兩側,腳跟向后,腳掌著地。重復以上動作,頭轉向右側。猿摘包括四部分:①左腳向左后方退步,腳尖點地,右腿屈膝;左臂屈肘,左掌成“猿鉤”收至腰側;右臂向身體右前方伸直,掌心向下。②左腳踏實,屈膝下蹲,右腳收至左腳內側,腳尖點地,成右丁步;右掌向下經腹前向左上方劃弧至頭左側;目隨右掌動,再轉頭注視右前上方。③右掌內旋,掌心向下,沿體側下按至左髖側;目視右掌。右腳向右前方邁出一大步,左腿蹬伸;右腿伸直,左腳腳尖點地;右掌經體前向右上方劃弧,舉至右上側變“猿鉤”;左掌向前、向上伸舉,屈腕撮鉤,成采摘勢;目視左掌。④左掌由“猿鉤”變成結實的拳頭;右手變掌,落于體前,虎口朝前。右腳收至左腳內側,腳尖點地,成右丁步;左臂屈肘收至左耳旁,掌成桃狀;右掌經體前向左劃弧至左肘下捧托;目視左掌。重復以上動作,左右相反。猿提和猿摘動作均要做2次。(3)收勢(引氣歸元)。兩臂手心向上側舉至頭頂上方,掌心相對,然后屈肘,掌心向下,體前下落至腹前,遵循“提吸落呼”的呼吸規律。兩手在腹前虎口交叉,疊掌置于腹前,呼吸均勻,體態安詳,意守丹田。

1.2.1.2注意事項 (1)運動前排空二便;(2)避免運動時過度饑餓或飽足;(3)鍛煉前飲適量溫開水便于氣血運行;(4)鍛煉完畢及時擦干汗液,避免受涼外感;(5)感受鍛煉后自己的身體狀態,不過量練習,以自覺舒適為宜;(6)練習過程中要神形兼備,注意力集中,排除心中雜念;(7)鍛煉要持之以恒。

1.2.1.3隨訪及量表測評 組建由患者及照顧者、醫護人員參與的微信群,可以在群里進行交流,群里的醫護人員會對疑問及時答疑。護士每4周進行電話隨訪1次,了解患者病情,記錄患者運動情況,督促其堅持練習,干預4、12周后患者至老年科門診進行量表測評。各項量表測評均由1名經量表一致性專業培訓并測試合格的臨床專業人員完成,采用統一指導語,使用問卷調查的方式,根據患者的回答填寫問卷。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1HAMA和HAMD[9]評價 采用HAMA和HAMD對2組患者干預前及干預4、12周后進行心理狀態評估,HAMA評分小于7 分為無焦慮,7～<14分為可能有焦慮,14～<20分為肯定有焦慮,20～<29分為有明顯焦慮,≥29分為嚴重焦慮。HAMD評分小于8分為無抑郁,8～<20分為輕度抑郁,20～<35分為中度抑郁,≥35分為重度抑郁。

1.2.2.2PSQI評價 采用PSQI[10]評估2組患者干預前及干預4、12周后睡眠質量。PSQI包括19個自評條目和5個他評條目,第19個自評條目和5個他評條目不參與評分。包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個維度。每個維度0～3分,總分0～21 分。0～≤7分為睡眠質量較好,>7～21分為睡眠質量差,分值越高表示睡眠質量越差。該量表廣泛用于各類人群睡眠質量的評定,具有良好的信效度,Cronbach′α系數為 0.84,重測信度為 0.86[11]。

1.2.2.3老年癡呆患者生活質量量表(QOL-AD)[12]評價 目前尚無MCI患者生活質量特異性評價量表,QOL-AD為目前研究中評價MCI患者生活質量的常用量表。此量表包括行為能力、客觀環境、心理幸福、特定環境中所感受到的生活質量4個維度,涵蓋生理健康、精神、情緒、生活環境、記憶、家庭、婚姻、朋友、家務、樂趣、經濟、自我及生活總體評價13個條目,每個條目均有1～4分4個等級,分別表示自我評價的生活質量差、一般、好、非常好?？偡?3～52分,得分越高表示老年人自我評價的生活質量越高,13～<26分為生活質量較低,26～39分為生活質量中等,>39～52分為生活質量較高。中文版 QOL-AD具有良好的內部一致性(Cronbach′s α=0.95)和重測信度(r=0.835)[13]。

2 結 果

2.12組患者干預前后HAMD、HAMA、PSQI評分比較 2組干預前患者HAMD、HAMA、PSQI評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);2組患者干預4周后PSQI評分,以及干預12周后HAMD、HAMA、PSQI評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后HAMD、HAMA、PSQI評分比較分)

2.22組患者干預前后QOL-AD評分比較 2組患者干預前QOL-AD評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05);2組患者干預4、12周后QOL-AD評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后QOL-AD評分比較分)

3 討 論

中醫理論認為,MCI多由于臟腑虛衰、氣血虧損、腦失濡養所致,病位在腦。老年人脾虛生化乏源,致氣血不足,心腦失養,神無所依而致焦慮、抑郁發生。胡思榮教授提出“郁之為病,首當論心”[14],心乃郁證首要病位。根據中醫臟腑學,猿對應的是心,猿戲主心。心主血脈、主神志,在志為喜。心主血脈,是指脈管內血液由心臟搏動而輸送至全身,發揮其濡養的作用,《素問·五臟生成篇》說:“諸血者,皆屬于心?！毙闹魃裰?即心主神明,也稱心藏神。神是指人的精神、意識、思維活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》有言:“心者,君主之官也,神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》說:“心者,精神之所舍也?！比说木?、意識、思維活動是大腦的生理功能,心主神明的功能正常則精神振奮,神志清晰,思維敏捷。猿戲從肢體、神態方面模仿“猿猴”的形象,取其好動、機智、靈敏的特性。結合呼吸吐納,外練肢體輕靈敏捷,內練精神寧靜,達到動靜結合、心靜神凝,形神俱修的境界,能明顯改善負性情緒,激發身體活力,愉悅身心,改善睡眠。

猿戲包括猿提和猿摘2組動作,猿提有養心凝神,改善腦供血的作用。猿提中兩掌上提時,縮脖、聳肩、團胸吸氣,擠壓胸腔和頸部血管,增強腦部供血;兩掌下按時伸脖、沉肩、松腹,擴大胸腔體積,可增強呼吸,按摩心臟,增加心臟泵血功能,改善腦部供血。鍛煉的同時眼要隨上肢動作變化,有利于頸部運動,促進腦部的血液循環,也表現出猿猴眼神的靈敏。猿摘有緩解神經緊張,改善精神抑郁的作用。猿摘是模擬一只猴子在樹林里東張西望、攀樹摘桃的過程:猿猴四處張望,瞥見樹上有一桃,遂縱身躍起,伸手摘桃,手捧桃果,心情愉悅,整個動作過程中主要是眼神和手指的運動及愉悅歡快的心情。通過眼、手動作鍛煉提高末梢神經的反應功能,增強機體反應的敏捷性。模擬猿猴采摘桃果時愉悅的心情,可放松大腦神經系統的緊張性,對神經緊張、精神憂郁等癥有較好的防治作用[15]。此外,猿戲鍛煉過程中有2個手形:猿鉤和握固,前者要五指撮攏,屈腕;后者是大拇指壓在無名指指根內側,其余四指握攏。中醫學認為,“肝主握”,經常握固有助于養肝,肝主疏泄,其氣升發,喜條達而惡抑郁,握固養肝有助于患者氣機條達,心情舒暢。握固時拇指與中指交匯處即是勞宮穴,此穴位五行屬火,具有清心火、安心神的作用,常按此穴有助于改善睡眠障礙,提高睡眠質量?？傊?整個習練過程中心無雜念,身心放松,意識指導動作,心靜神安,再配合呼吸,氣沉丹田,通過深呼吸促進血液循環,增加心腦營養,達到養心安神之功效。由表2可知,觀察組患者干預4周后PSQI總分較對照組明顯降低,差異有統計學意義(P<0.05),干預12周后HAMA、HAMD、PSQI總分均明顯降低且優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),說明進行猿戲鍛煉能有效改善MCI患者焦慮、抑郁情緒,提高患者睡眠質量。

焦慮、抑郁情緒合并睡眠障礙對患者的生活也造成了極大的危害,嚴重影響其生活質量。MCI患者由于定向力、記憶力、回憶能力及語言能力等方面出現減退,導致溝通交流能力下降,從而限制了社交活動,影響了情感的表達,患者容易產生焦慮、抑郁情緒。焦慮、抑郁情緒也會加速MCI進展為癡呆[16-17]。焦慮、抑郁情緒會加重睡眠障礙,而睡眠障礙不僅容易導致MCI患者產生焦慮、抑郁情緒,而且增加MCI向癡呆轉化的風險,故MCI與焦慮、抑郁及睡眠障礙三者之間互為因果關系,形成惡性循環,導致患者生活自理能力越來越差,生活質量嚴重下降。有研究表明,適度有氧運動不僅可以改善睡眠,而且對焦慮、抑郁癥狀也有較好的改善作用。有氧運動能提高人大腦皮層的興奮性,振奮精神,消除機體的負性情緒,加速新陳代謝,使身心處于良性循環。國內外相關meta分析也證實,有氧運動可改善MCI患者認知功能,改善焦慮、抑郁情緒,提高患者生活質量[18-19]。祁鳴等[20]通過腦功能成像數據分析結果顯示,阿爾茨海默病患者有氧運動3個月后全腦信息傳遞效率明顯提高,患者智力狀況、精神狀態及整體生活質量改善顯著。本研究的猿戲鍛煉屬低中強度有氧運動,做猿提動作時收腹、縮脖、提肛、兩臂內夾使全身的關節和韌帶得以拉伸,增強了肌肉的力量,使整個身體從里到外都得到有效的鍛煉,達到了舒筋通絡、促進全身氣血運行的作用。做猿摘動作時眼神“左顧右盼”,眼隨手走,不僅有利于頸部的活動,而且能夠促進腦部的血液循環,使大腦得到充足的鍛煉和營養。同時,在練習過程中患者加強了與外界的溝通交流,能更好地表達自己的想法,抒發自己的情感,而且在整個練習過程中患者心神合一,呼吸均勻,意守丹田,故久練能強健體魄,心神寧靜,既改善心肺功能,又提高神經系統調節能力,使患者肢體矯健,頭腦靈活,身心愉悅,患者的幸福感和自我存在感倍增,生活質量得到明顯提升。由表3可知,觀察組患者干預12周后QOL-AD評分明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),與程曉菲等[21]研究結果一致。臧敏等[22]研究發現,五禽戲鍛煉有提高人體免疫系統功能的效果,增強機體抗病能力,提高患者生活質量。

綜上所述,五禽戲之猿戲鍛煉是一種身心運動,通過通經絡、調臟腑、理氣血、平陰陽,達到強筋壯骨、行氣活血、疏肝理氣的目的。久練可達到意、氣、行合一,使人心境平和,精神放松,情緒穩定,身心健康,從而提升了患者生活質量,延緩衰老進程。猿戲動作柔緩,活動量適中,適合中老年患者練習,而且不受時間、地點限制,不需器材輔助,值得推廣應用。本研究不足之處是參與的患者數偏少,干預時間及觀察期偏短,對MCI患者焦慮、抑郁及睡眠障礙改善的遠期效果不確定,今后可增加樣本量行進一步研究,并加大對中醫五禽戲的宣傳,讓更多的患者參與其中,并獲得收益。