前哨淋巴結轉移＞2 個的老年乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移影響因素分析

李仕亮 孫紛紛

乳腺癌位居女性惡性腫瘤的首位，占全身惡性腫瘤的7%～10%，發病率和死亡率均呈現升高趨勢[1，2]。特別是我國現處于人口老齡化社會，老年乳腺癌的發病率也逐漸增高。目前大量文獻已證實，老年乳腺癌預后較好，但患者對手術治療方式耐受性較差[3～6]。針對前哨淋巴結（Sentinel lymph node，SLN）陽性是否必須行腋窩淋巴結清掃術（Axillary lymph node dissection，ALND），一直困擾著乳腺外科醫師。而對于預后較好的老年乳腺癌人群其臨床手術方案的選擇則面臨更大挑戰。本研究選取我院2016～2023 年接受前哨淋巴結活檢術證實SLN 轉移＞2 個，并進行了ALND 的120 例老年乳腺癌患者為研究對象，分析其臨床病理特征，旨在為SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌患者避免行ALND 提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016～2023 年的120 例SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌患者為研究對象，根據腋窩淋巴結（Axillary lymph node，ALN）轉移情況，將120 例患者分為ALN 陽性組與ALN 陰性組，各60 例，年齡60～78 歲。ALN 陽性組平均年齡（65.40±4.26）歲，平均腫瘤大小（3.08±0.63）cm，ALN 陰性組平均年齡（71.40±4.09）歲，平均腫瘤大小（2.20±0.91）cm。120 例均為浸潤性導管癌，其中Ⅱ期72 例、Ⅲ期48 例（依據2022NCCN 制定的TNM 分期標準），術前均行超聲檢查顯示為腋窩淋巴結陰性，所有病例均有完整的臨床病理信息及完整的Her-2、Ki-67、ER、PR 免疫組化記錄。納入標準：①術后病理證實為乳腺癌；②年齡≥60歲；③均接受乳腺單純切除術+前哨淋巴結活檢術（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）+ALND，術前超聲結果均未發生腋窩淋巴結轉移且臨床病理信息完整者。排除標準：①年齡＜60 歲；②術前合并其他腫瘤；③再次手術或乳腺癌復發者；④未行SLNB且臨床病理信息不完整者。

1.2 研究方法120 例患者均接受手術治療，方案均為乳腺單純切除術+SLNB+ALND，收集所有納入患者的淋巴結常規病理檢查及免疫組織化學檢查資料。

1.3 SLN 的鑒別、活檢及病理檢查采用4 點法在乳腺腫塊周圍注射1mL 納米炭，注射后局部按摩3min，在胸大肌外緣做弧形切口，并逐層切開，直視下或借助紅外光裝置尋找到黑染的淋巴結即為SLN，將所有黑染淋巴結取出并進行快速淋巴結冰凍切片檢查，SLN 轉移＞2 個者立即行ALND。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件進行處理和分析數據，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；將各個變量逐個引入單因素分析明確臨床病理指標及實驗室等定量指標與ALN 的關系，在α=0.05 的標準下篩選出存在統計學差異的相關指標。將篩選出的指標納入多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料的比較SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌患者ALN 轉移情況與Her-2 陽性表達（P=0.003）、年齡（P=0.000）、腫瘤大小（P=0.000）、Ki-67 陽性表達率（P=0.000）、ER（P=0.000）、腫瘤侵及脈管（P=0.007）、臨床分期（P=0.002）有關，與組織學分級（P=0.238）、腫瘤位置（P=0.197）、腫瘤個數（P=0.173）、PR（P=0.096）無關。見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

2.2 SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌患者ALN 轉移的多因素Logistic 回歸分析年齡較小、臨床分期高、Ki-67 陽性表達率高、腫瘤侵及脈管是SLN 轉移＞2個的老年乳腺癌ALN 轉移的獨立危險因素。其中年齡的Wald值為5.467，相伴概率為0.019，說明年齡在SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌ALN 轉移中是最重要的獨立危險因素。見表2。

表2 SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌ALN 轉移的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，有研究[7，8]顯示，其有兩個發病高峰，即40～60 歲的絕經期前后與70～74 歲的絕經后。SLN 是原發腫瘤發生淋巴結轉移的第一站，文獻報道[5]若無SLN 轉移，原發腫瘤的其他后續淋巴結也不會發生轉移。鑒于此原理，SLNB 已被乳腺外科醫生作為早期乳腺癌的腋窩標準術式[9]。但IBCSG 23-01 和ACOSOG Z0011 兩項重要實驗[10，11]研究結果顯示：在1～2 枚SLN 微轉移的早期乳腺癌患者中，單獨行SLNB 患者的生存率不低于ALND 組，為此目前絕大多數指南推薦對于符合Z0011 研究入組標準的患者可免行ALND。國內文獻也顯示即使SLN 轉移1～2 枚，也仍有50%～70%的乳腺癌患者ALN 陰性（特別是早期乳腺癌患者）[12]，鑒于老年乳腺癌患者預后一般均好于中青年乳腺癌患者，對于SLN 轉移＞2個的老年患者，是否可以有選擇的免行ALND 是本研究探討的主要方向。本研究結果顯示，在120 例SLN 轉移＞2 個的老年患者中，有60 例未發生ALN轉移，與前期實驗[13]SLN 轉移1～2 個發生率相當，但考慮為本實驗納入樣本量較少所致，而實際發生率并不清楚。為此在如今乳腺癌領域興起的微創手術的大背景下，如何科學制定手術方案，最大限度地減少過度治療成為了老年乳腺癌領域的難點問題[8]。

本研究結果顯示老年乳腺癌生物學特性較好，惡性程度較低，與文獻[4，14]報道一致，特別是在ALN陰性組，主要表現為組織學分級低（66.67%）、ER（90.00%）、PR（53.33%）陽性表達高，以及Ki-67 陽性表達率（21.4±12.8）%低。本研究所有患者病理類型均為浸潤性導管癌，病理表現預后較好的病理類型較多與前期文獻相似[15]。從單因素分析結果我們可以看出，SLN 轉移＞2 個患者ALN 轉移情況與Her-2 陽性表達、臨床分期、年齡、腫瘤大小、Ki-67陽性表達率、ER、腫瘤侵及脈管有關，與組織學分級、腫瘤位置、腫瘤個數、PR 無關。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡較小、臨床分期高、Ki-67 陽性表達率高、腫瘤侵及脈管是SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌ALN 轉移的獨立危險因素。其中年齡的Wald值為5.467，相伴概率為0.019，說明年齡在SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌ALN 轉移中是最重要的獨立危險因素，說明年齡越小，腋窩淋巴結轉移概率越大。

ACOSOG Z0011 臨床實驗[11]表明，對于cN0、T1～2 及SLN 轉移不超過2 枚的患者，僅實行SLNB的患者與同時施行ALND 的患者相比，兩組之間的無病生存率、總生存率及局部復發率差異無統計學意義。這對于比中青年乳腺癌預后更好的老年乳腺癌患者更加無需再行ALND。有報道[16]對于老年乳腺癌患者不一定常規做ALND，甚至可以僅做SLNB，且Mandeblatt 等[17]證實接受ALND 的67 歲以上老年患者更易發生術后并發癥（如上肢淋巴水腫）。本實驗證實年齡為最重要的SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌ALN 轉移中的獨立危險因素，表明老年乳腺癌確實與中青年乳腺癌有明顯差異。然而本實驗存在樣本量較少，研究時間間隔短等不足，為進一步明確SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌具有哪些高危因素時有必要行ALND，需在以后的臨床工作中進行多中心大樣本的數據分析。

綜上所述，對于SLN 轉移＞2 個的老年乳腺癌患者在行ALND 治療時，需要全面進行術前評估，特別是對于年齡較大、臨床分期低、腫瘤未侵及脈管及Ki-67 陽性表達率低的老年患者盡量避免過度手術治療，是提高患者術后生存質量的關鍵所在。