癡呆病人感染新型冠狀病毒后的老年綜合評估現狀和應對策略

馬宗娟 羅昌春 鄧寶鳳 王慧敏 胡月青

2020年中國認知障礙流行病學調查數據顯示,我國60歲及以上老年人中癡呆癥的患病率為6.04%,總人數超過1500萬[1],位居世界首位。由于認知功能下降、高齡、多病共存、無法嚴格遵循疫情防控措施、腦組織中的血管緊張素轉化酶2(ACE-2)表達增加等因素[2],癡呆病人發生新型冠狀病毒感染(COVID-19)的風險增加,且病情進展快、死亡風險更高。意大利的一項回顧性研究對627例COVID-19病人進行調查,結果顯示13.1%為癡呆病人,癡呆(尤其是重度癡呆)是COVID-19病人死亡的獨立危險因素[3]。2022年12月初,隨著“新十條”[4]的頒布,癡呆人群的COVID-19發病率急劇上升。本研究基于北京老年醫院認知障礙診療中心于2022年12月至2023年2月收治的癡呆病人護理評估數據,描述老年癡呆病人COVID-19疫情期間老年綜合評估現狀,并結合臨床實踐經驗,總結應對策略,供護理同行交流借鑒。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年2月北京老年醫院認知障礙診療中心住院治療的癡呆病人。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)符合精神疾病診斷及統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)和美國國家神經病及語言交流障礙和卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病學會(NINCDS-ADRDA)中很可能AD的診斷標準[5]。排除標準:(1)入院時病情危重,未能完成老年綜合評估者;(2)住院期間死亡病人。將入院時或住院期間確診COVID-19的病人作為研究組(n=124),將未感染新型冠狀病毒的病人作為對照組(n=125)。本研究已獲醫院倫理委員會審核批準(BJLNYY-倫理-批第2022-007號),病人家屬知情同意。

1.2 方法 根據自行設計的病人一般資料調查表,從護理管理系統中獲取病人入院及出院時的老年綜合評估結果、跌倒發生情況和入院壓瘡帶入情況,若有信息遺漏,則通過電子病歷系統的護理記錄與護理會診內容補充資料。老年綜合評估內容包括病人日常生活能力(Barthel指數)、認知功能(MMSE)、跌倒風險(跌倒風險評估表)、壓瘡風險(waterlow壓瘡風險量表)、尿失禁(尿失禁評估量表)。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人在性別、年齡、文化程度和癡呆類型等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n,%)

2.2 2組入院時綜合評估結果比較 研究組病人的日常生活能力和認知功能均較對照組差,壓瘡及跌倒的風險較對照組高,差異均有統計學意義(P<0.05)。出院時,2組病人的日常生活能力、認知功能均有所提高,跌倒、壓瘡、尿失禁風險均顯著下降,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

本研究發現,感染新型冠狀病毒的癡呆病人的Barthel指數評分和MMSE評分均低于未感染者(P<0.05),這可能與病人認知功能損害對感染的反應能力、應答能力減退有關,提示癡呆合并COVID-19病人的臨床表現不典型[6],認知障礙更重,日常生活自理能力下降明顯。這與國外研究結果一致,即癡呆病人COVID-19臨床初期癥狀一般為非典型癥狀,一般情況惡化(如食欲不振)或精神狀態改變(如困惑、譫妄、定向障礙、拒絕護理)[7-8],識別難度更高,醫護人員識別重癥及救治難度較大。

癡呆病人居家期間由于日間活動減少、睡眠增多,造成夜間睡眠紊亂、過度活動、精神癥狀多發等情況,跌倒風險增加[9]。本研究人群中,跌倒風險篩查結果顯示,與未感染新型冠狀病毒的癡呆病人相比,COVID-19合并癡呆病人的跌倒風險更高(P<0.05)。此外,本研究顯示,感染新型冠狀病毒的癡呆病人的waterlow壓瘡風險量表得分比未感染者高(P<0.01),說明COVID-19合并癡呆病人的壓瘡風險有所上升,這可能與COVID-19導致病人發燒、進食少、衰弱,使癡呆病人臥床時間延長有關。而且COVID-19疫情期間病人及時就醫困難,疫情政策調整后,因醫院資源分配不均,照料者自身感染后看護不佳,造成病情拖延,很多院外帶入壓瘡已發展成為嚴重的深部組織損傷。研究組共收治16例壓瘡病人,其中1期壓瘡5例,2期壓瘡8例,3期壓瘡2例,不可分期壓瘡1例,院外帶入壓瘡病人數量遠高于其他年份同期,且多發生在臥床病人常見壓瘡部位,與陳莉等[10]的臨床觀察結果相仿。

本研究結果顯示,出院時,2組病人的日常生活能力、認知功能均有所提高,跌倒、壓瘡、尿失禁風險均下降。這是因為本中心依據《新型冠狀病毒肺炎后認知障礙診治和管理共識》[11],在藥物治療、日常體育活動干預、飲食干預、社交活動干預、認知刺激、睡眠障礙管理、心理因素等方面持續對癡呆合并COVID-19病人進行干預。

吞咽障礙是重度癡呆病人常見的并發癥[12],癡呆病人合并COVID-19后吞咽功能異常發生率明顯上升[13]。感染新型冠狀病毒后,病人臥床時間延長、誤吸、肺炎、營養不良、住院時間延長等因素都可能導致及加重吞咽困難[14]。在開展COVID-19相關救治工作中,本中心在營養評估、吞咽功能評估、進食方式選擇、食物性狀選擇、鼻飼飲食開始時機、腸內營養供給策略及腸外營養支持方面做出諸多嘗試,在營養干預方面積累較多經驗,推薦對所有病人進行營養和胃腸道功能評估,盡早開展以癡呆合并COVID-19病癥特點為基礎設計的全面營養支持方案,可有效改善病人營養狀況及病人認知和自理能力,促進疾病恢復,提高生存質量。

病人安全管理方面,根據病人或照護者需求,利用手機或互聯網等智慧醫學技術[15]對照護者進行跌倒、壓瘡等老年常見綜合征健康教育。使用定期的微信群會議或線上聯誼會連續關注照護者和病人情況,例如提示夜間譫妄或非藥物治療無效病人及時咨詢專科醫師[9],確保照護者幫助病人獲得居家基本需求的同時,及時疏導照護者的心理負擔,共同保證病人安全。

此外,癡呆病人感染新型冠狀病毒后,有一部分病人治療后會出現一系列累及全身多個系統及器官的長期臨床癥狀,即所謂的“長新冠”[13]。臨床上需提高對“長新冠”癡呆病人的重視,盡早開展精神運動康復[16]、認知刺激[11]等,以使其獲得更好的生存質量。

綜上所述,本研究在營養支持、照護者教育和“長新冠”關注等方面提出應對策略,但本文局限性為調查對象來源單一,樣本代表性不高,未跟蹤病人遠期疾病情況,建議未來開展多中心、大樣本數據收集,分析癡呆病人感染新型冠狀病毒后的縱向變化趨勢,進行進一步探討與總結。