基于信息-動機-行為技巧模型理論的腦卒中吞咽障礙護理方案對老年腦卒中吞咽障礙病人的干預效果

黃宏汰 汪莉 龐舒嫻 張倩 方金菊 李成林

吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥,且多發于老年病人[1]。重度吞咽障礙容易誘發吸入性肺炎、窒息、脫水等,是導致老年腦卒中吞咽障礙病人死亡的重要誘因[2]。研究表明,腦卒中吞咽障礙病人普遍存在康復認知淡薄、吞咽訓練不足的現狀[3-4]。另外,因其食物準備、進食姿勢都具有一定的特殊性,需要通過強化臨床護理干預來幫助病人及其家屬掌握相關知識和護理技能。目前國內對腦卒中吞咽障礙病人的護理干預雖已開展,但干預內容較為單一且零散,未將腦卒中吞咽障礙的護理干預形成統一規范的方案[5-6]。信息-動機-行為技巧模型(IMB)是指個體接收健康信息后,強調培養健康素養信念動機,以達到促進個體自主采取健康行為的理論[7-8]。本研究以IMB理論為框架,通過文獻回顧法和專家小組會議法,構建腦卒中吞咽障礙護理方案,促使病人在護理干預中由被動參與轉換為主動參與,以期提高護理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取廣西醫科大學第三附屬醫院神經內科2022年5～9月收治的100例老年缺血性腦卒中吞咽障礙病人為研究對象,按隨機數字表分為對照組和觀察組,每組各50例。對照組男26例,女24例;年齡60～80歲,平均(65.56±4.88)歲;吞咽功能障礙程度:3級14例、4級27例、5級9例;文化程度:小學及以下10例、初中15例、高中或中專20例、大專及以上5例。觀察組男25例,女25例;年齡60～80歲,平均(65.56±4.06)歲;吞咽功能障礙程度:3級16例、4級21例、5級13例;文化程度:小學及以下9例、初中15例、高中或中專18例、大專及以上8例。2組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

納入標準:(1)符合《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022》的診斷標準,并經頭顱CT或MRI檢查確診[9];(2)明確的神經系統定位體征并合并吞咽障礙,洼田飲水試驗≥3級[10];(3)病人意識清楚,MMSE評分≥27分,可配合檢查與治療。排除標準:(1)伴有肺部感染;(2)伴有聽力障礙,或肝腎功能不全、心力衰竭等嚴重疾病;(3)合并食管和口咽疾病及帕金森病等引起的吞咽障礙。脫落標準:(1)轉科、轉院者;(2)主動要求退出本研究。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查(編號:Y2022111)。所有病人均簽署知情同意書并自愿積極配合此次研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組:對照組接受常規護理,病人入院后由責任護士采用洼田飲水試驗進行吞咽篩查,對存在吞咽功能障礙的病人,由責任護士進行飲食指導、口腔護理、鼻飼喂養等早期吞咽護理,并指導吞咽功能鍛煉,發放書面健康教育資料及解答疑慮;出院時發放科室自制的腦卒中吞咽障礙防治與護理手冊,并對病人及照護者進行居家吞咽護理的出院宣教。干預4周。

1.2.2 觀察組:在常規護理的基礎上,實施基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案,干預4周。

1.2.2.1 成立IMB護理干預多核心團隊:團隊由9名組員組成,包括1名護理部主任、1名神經內科護士長、2名卒中專科護士、1名吞咽障礙康復治療師、1名神經內科醫師、2名碩士研究生、1名統計師。

1.2.2.2 初步擬定基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案:文獻信息檢索員以“腦卒中/腦血管疾病/中風”“吞咽障礙/吞咽困難”“臨床實踐指南”“專家共識”“系統評價”為中文檢索詞,在中國知網、萬方、維普等數據庫進行檢索;以“stroke/cerebrovascular/infarction”“dysphagia/disorder”“clinical practice guidelines”“systematic review”為英文檢索詞,在蘇格蘭學院間指南網絡(SIGN)、美國臨床指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)等進行相關文獻檢索。2名研究生對文獻進行篩選和質量評價,根據匯總的文獻內容,以IMB理論為框架,形成腦卒中吞咽障礙護理方案的初步方案。再通過3次面對面的小組頭腦風暴會議,9名組員對方案初稿進行討論、修改和完善,確保形成較高質量的方案初稿。

1.2.2.3 專家會議形成基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理的最終方案并實施:由神經內科護士長組織召開專家小組會議,提前1周將形成的腦卒中吞咽障礙護理方案初稿通過郵箱發放給10位腦卒中吞咽障礙護理領域的專家。專家小組會議召開當天,由1名研究生向專家介紹方案的基本內容,并將專家函詢評價表發放給各位專家。10名專家圍繞基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案進行評價和修訂,最終形成基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案的架構圖(圖1)和方案具體內容(表1)。

表1 基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案

圖1 基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案的架構圖

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評價:采用洼田飲水試驗評價病人吞咽障礙的程度,根據觀察到的飲水時長和發生嗆咳的次數,將吞咽障礙程度分為1～5級。1級為能一次性順利地將水咽下;2級為分2次或2次以上把水咽下,但是沒有發生嗆咳;3級為能一次性將水咽下,但是發生嗆咳;4級為分2次或2次以上把水咽下并發生嗆咳;5級為頻繁地嗆咳,不能將水全部咽下。

1.3.2 生活質量評價:采用SWAL-QOL[11]評估病人的生活質量。該量表由11個維度組成,共44個條目,每個條目采用5級評分法,得分越高提示病人的生活質量越好。

1.3.3 吸入性肺炎發生率:由神經內科醫師診斷是否發生吸入性肺炎。吸入性肺炎發生率=(發生吸入性肺炎人數/腦卒中吞咽障礙人數)×100%。

1.4 質量控制 本次專家小組會議選取的10名專家分別來自神經內科、神經外科、康復護理等不同學科領域,對腦卒中吞咽障礙的研究均有5年以上的臨床及科研經歷,確保方案的可靠性、科學性和安全性;研究者均經過腦卒中吞咽障礙護理方案實施的培訓和考核,以確保干預實施的規范性和統一性;收集的數據由2名研究生雙人錄入核對無誤后,由統計師進行統計分析。

2 結果

2.1 2組護理干預前后SWAL-QOL評分比較 干預前,2組SWAL-QOL各維度評分及總分差異均無統計學意義(P>0.05);干預4周后,2組SWAL-QOL各維度評分及總分均顯著升高,且觀察組SWAL-QOL各維度評分及總分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組護理干預前后SWAL-QOL評分比較分,n=50)

2.2 2組護理干預前后吞咽功能比較 干預4周后,觀察組整體吞咽功能優于對照組,差異有統計學意義(Z=-3.139,P=0.002),見表3。

表3 2組護理干預后吞咽功能對比(n,n=50)

2.3 2組吸入性肺炎發生率比較 干預4周后,對照組發生吸入性肺炎11例(22.0%),觀察組3例(6.0%),2組差異有統計學意義(χ2=5.316,P=0.021)。

3 討論

吞咽障礙是影響老年腦卒中病人生活質量和引發不良結局最常見的危險因素,早期有效的護理干預介入是降低吸入性肺炎和提高吞咽安全的重要措施[12]。因此,需要給予老年腦卒中吞咽障礙病人更為科學、安全的護理方案。目前國內外對于腦卒中吞咽障礙病人的護理干預研究主要處于健康教育和康復護理的零散階段,而對于將護理方案流程化和模式化的研究尚處于探索階段[13]。本研究以IMB理論為框架,構建了模式化的腦卒中吞咽障礙護理方案,包含篩查信息、評估信息、健康信息、團隊管理、目標管理、行為技能培訓等模塊的干預措施。在專家的建議下,本團隊將方案可視化并附注方案實施流程圖,以便于臨床干預的開展。

本研究結果顯示,干預4周后觀察組SWAL-QOL各維度評分及總分均優于對照組(P<0.05或P<0.01),與張建榮等[14]的研究結果相似。說明施行基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案,可較好地提高老年病人的生活質量。另外,本研究發現,干預4周后觀察組整體吞咽功能優于對照組,吸入性肺炎發生率低于對照組,與吳英等[15]的研究結果相似,提示實施基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案可顯著改善老年病人吞咽功能,減少病人發生誤吸、吸入性肺炎等并發癥。原因在于:本研究所制定的基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案明確了老年病人從接受健康信息到參與自我吞咽護理技能訓練的每個重點環節,IMB護理干預多核心團隊分工合作,共同實施方案。研究證實,吞咽訓練可刺激部分網狀結構中的神經元,加強吞咽的控制,改善吞咽功能;而提升病人的知識技能,對其實施綜合、科學、全面的吞咽障礙護理可以有效降低卒中相關肺炎的發生,從而起到維持較好吞咽功能的作用[16]。

綜上所述,本研究構建的基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護理方案能夠明顯改善老年腦卒中病人的吞咽功能、減少吸入性肺炎的發生,顯著提高病人的生活質量,值得臨床借鑒和運用。本研究也存在局限性,樣本量較少且研究周期較短,還需要擴大研究樣本量進一步證實。未來還可繼續探索根據腦卒中不同人群的差異特征,構建更有針對性的吞咽障礙護理方案。