白彥萍基于“濁毒內蘊,瘀阻皮絡”病機論治淤積性皮炎*

張維明,于鴻妲,董曉宛,陳柏林,黃秋晨,白彥萍

1.北京中醫藥大學研究生院,北京 100029; 2.中日友好醫院皮膚科,北京 100029

淤積性皮炎,又稱為靜脈曲張性濕疹或重力性濕疹,是慢性下肢靜脈功能不全的常見表現,多發生于小腿脛前或側面,常呈亞急性或慢性濕疹表現,出現局限性紅棕色斑片、彌漫密集丘疹、丘皰疹,可伴瘙癢、糜爛、滲出、皮膚脂肪硬化、色素沉著,久之近踝區可發生營養障礙性潰瘍,處理不當甚至可引起全身泛發性濕疹[1-2]。現代醫學認為該病因靜脈高壓使微脈管系統的血流減慢,局部毛細血管擴張且內皮細胞間隙增加,使蛋白(尤其是纖維蛋白)滲入間質沉積于毛細血管周圍,形成套袖樣屏障抑制物質交換,造成局部皮膚缺氧和營養不良[3]。中醫經典古籍尚未有對該病的具體記載,根據臨床癥狀可將其歸類于“濕毒瘡”“臁瘡”“下注瘡”范疇,現代醫家多認為淤積性皮炎是由于內外因導致氣血運行不暢,血瘀于肌膚脈絡,日久生濕溢于脈外,郁而生熱,外客肌膚而成[4]。

白彥萍教授是著名中醫皮膚病學者,岐黃學者,首都名中醫,第六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,具有30余年皮膚病診療經驗。白教授基于濁毒理論,從皮膚絡脈角度認識濁毒“臟腑-絡脈-肌表”的致病特點,根據淤積性皮炎的臨床特征及發病規律,總結出“濁毒內蘊,瘀阻皮絡”的病機特點,現將經驗總結如下,為臨床治療淤積性皮炎提供思路。

1 濁毒理論的提出與認識

古代醫家對于濁與毒均為單獨記載。“濁”指的是與“清”相對的概念,《素問·陰陽應象大論》[5]云:“清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發腠理,濁陰走五臟;清陽實四肢,濁陰歸六腑。”在生理意義上“濁”指的是水谷精微中相對濃濁的部分和代謝過程中排泄的污濁物質,到漢代之后大多醫家即認為“濁”乃濕之漸邪[6]。《諸病源候論》中則多處提出“疫毒”“風毒”“寒毒”“熱毒”“濕毒” 等多種毒邪,均指出毒是一種致病因素;而尤在涇在《金匱要略心典》[7]中進一步將毒釋為:“邪氣蘊結不解之謂也。”李佃貴教授創新性將“濁毒”合而稱之,提出濁毒理論,認為濁具有膠結、黏滯、重濁、渾穢的特性,而毒具有燔灼、劇烈、迅猛、易入血絡、傷津耗氣的特性[8]。兩者作為致病因素相兼為害,稽留體內,更加膠結穢濁,阻礙臟腑、氣血津液的正常運行,產生新的病理產物對人體臟腑、經絡、氣血、陰陽造成嚴重損害[9]。

基于此理論,白彥萍教授認為濁邪蘊積體內,可隨臟腑經絡運行停于全身,結滯脈絡,增加血液的濃稠度,造成血液的動力學異常,進一步演化成血瘀,膠著不去而釀毒邪,毒濁瘀互結引起皮膚絡脈瘀積及失養的病理狀態。濁毒瘀阻滯皮絡影響氣血津液運輸,導致肌膚氣血生化乏源,失于濡養,則表現為瘙癢、干燥、萎縮;若濁毒伏藏致皮絡營血運行不暢,溢于脈外,潴留于組織皮膚之間則可見水腫、皮膚色素沉著、丘疹、水皰,日久可見局部硬塊[10-11]。

2 病機關鍵:濁毒內蘊,瘀阻皮絡

2.1 濁毒內蘊,瘀停于脈西醫認為淤積性皮炎是一種復雜的多因素疾病,但毫無疑問本病最初是由慢性靜脈高壓本身引起的。白彥萍教授結合多年臨床經驗認為血瘀是淤積性皮炎形成的始動因素,而濁毒內生則是血瘀形成的內在機理。濁毒作為一種對人體臟腑、經絡、氣血、陰陽均能造成嚴重損害的致病因素,具有以傷于身體下部或流注關節為主的致病特點,正如《傷寒論》所言:“清邪中于上焦,濁邪中于下焦[12]。”在久站等誘因作用下,濁毒一方面損傷下肢血脈,破壞脈管的正常功能與結構;另一方面濁毒質重性稠,導致氣血難以正常速度運行,由此形成下肢血瘀的基本病理特征,從而表現為下肢的靜脈曲張與水腫。因此濁毒內生乃是淤積性皮炎的致病因素,血脈受損、瘀血阻滯是淤積性皮炎的致病基礎。

2.2 濁毒伏絡,氣血失和在濁毒形成的基礎上,白教授認為皮膚絡脈是臟腑病變反映到皮膚的必經之路,因此濁毒伏于絡脈也是由濁毒內生出現淤積性皮炎種種癥狀的重要環節。皮膚絡脈可分為氣絡、血絡、津絡。氣絡為運轉氣機的通道,具有衛外、氣化的功能;血絡為運輸血液的通道,具有滋養灌注的功能;津絡是布散津液的通道,具有滲灌潤澤的功能,對皮膚保濕有重要作用。皮膚氣絡、津絡均依附于皮膚血絡,故皮膚血絡是病機傳變的樞紐,也是皮損產生的前提和基礎。三者相輔相成,共同維持皮膚正常的生理功能[13-14]。

當濁毒循臟腑至經絡系統伏藏于皮膚絡脈之中,干擾皮膚絡脈灌注氣血的正常生理功能。皮膚血絡作為皮膚腠理所屬的有形絡道,具有滲灌營血作用,其細小迂曲,易留癥積[10]。穢濁黏膩之濁毒滯留于皮膚血絡之中,致皮膚絡脈瘀阻不通,有形實邪聚于皮下,可見脂肪皮膚硬化;營血無法正常滲灌而溢于脈外,可見紅斑、色素沉著、紫癜。當瘀阻血絡后,津絡無法得到血絡的正常灌注,肌膚皮毛失其濡潤,表現于外即為鱗屑、瘙癢、皮膚萎縮、感覺減退;氣絡所化營氣不能化津注入絡道,潴留于組織皮膚之間而形成水濕之邪,表現為水皰、滲出,出現淤積性皮炎的諸多癥狀。因而,濁毒伏絡、氣血失和是淤積性皮炎的關鍵病機要點。

2.3 濁毒瘀互結,絡壞肉腐濁毒的存在是形成血瘀的必要條件,而血瘀影響氣血又可進一步促進絡脈中濁毒的蓄積,濁毒、血瘀相互為害,導致癥狀不斷發展,下肢經絡氣血嚴重受損,表現為小腿遠端的皮膚、脂肪及深筋膜的漸進性硬化和粘連,病情遷延難愈。濁毒、血瘀蘊結日久,濁性黏膩,阻滯氣機,留戀難去,郁久化熱,濁毒瘀互結使其性更加劇烈,表現為皮溫升高的丹毒樣皮疹;甚可后期灼傷脈絡,腐肉蝕筋,皮肉糜爛形成潰瘍[10-11]。

3 辨治核心:化濁通絡,通補兼施

白彥萍教授基于“濁瘀伏絡”的病機,提出化濁通絡,通補兼施的治療大法。

3.1 清熱利濕,化濁解毒淤積性皮炎以濁毒內蘊為病機基礎,《格致余論·澀脈論》[15]曰:“或因憂郁,或因厚味,或因無汗,或因補劑,氣騰血沸,清化為濁。”可見情志失調、飲食不節、排汗不暢、濫用補藥均可久積使 “清化為濁”。濕濁、水谷精微久蘊化熱而成黏膩穢濁之濁毒,故當以化濁解毒。通過祛除體內濁毒,促進經絡的正常氣血灌注,自然無法形成血瘀的病理基礎,為剔絡搜邪做好準備。濁為濕之漸邪,白教授常以黃芩、黃連、黃柏、大黃之屬苦寒燥濕,既能瀉火解毒又能存陰,熱毒重者加金銀花、連翹、白花蛇舌草、紫花地丁等;同時給邪以出路,以茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁之類淡滲利濕使濁毒從小便而去。濁毒本身兼夾熱邪,臨證常加用四妙丸清利濕熱以化濁解毒,四妙丸由蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁組成,蒼術、黃柏燥濕清熱以化濁毒;薏苡仁祛下肢濕熱而舒利筋絡,如《本草新編》[16]所言:“薏苡仁最善利水,不至損耗真陰之氣,凡濕感在下身者,最宜用之。”牛膝則領蒼術、黃柏下行而祛濕熱。

3.2 活血逐瘀,蟲藤通絡濁毒伏絡是淤積性皮炎的關鍵病機,淤積性皮炎形成的病理基礎即為血瘀,因此活血化瘀,通利絡脈應貫穿治療始終[17]。運用中醫取象比類思維,聯用蟲-藤藥物以作為引絡之藥,直達病位,逐瘀通絡[18]。藤類藥物,形狀纖細蔓長,尤如絡脈系統,其通利經絡、行血活血之力尤強[19]。《本草便讀·草部》即有言:“凡藤類之屬,皆可通經入絡[20]。”臨床常用雞血藤、首烏藤、金銀藤、絡石藤。而蟲類藥物多屬血肉之品,擅長走竄,無微不入,取其善行疏通之性,攻逐絡脈積留之邪[21],《臨證指南醫案》[22]即言明其“仗蠕動之物,以松透病根”。臨床常用僵蠶、水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎,尤其《本草求真》論僵蠶“乃燥濕化痰,溫行血脈之品。”對于逐絡中之濁毒尤佳,現代藥理學研究也證實,蟲類藥具有免疫調節、抗炎鎮痛、改善微循環的作用[23-25]。蟲-藤聯用對于濁毒瘀伏絡之證候療效顯著。臨證還常配伍藿香、香附辛散開郁,疏通皮膚氣絡,并能祛除皮膚外邪;加用郁李仁、桃仁破血潤燥以滋養皮膚津絡,從而兼養氣絡津絡。

4 驗案舉隅

患者,女,68歲,2023年2月22日就診于白彥萍教授門診。主訴:雙小腿紅色散發斑疹伴瘙癢6年。患者6年前因蚊蟲叮咬后,左側腳踝出現蠶豆大紅色丘疹,伴瘙癢,搔抓后面積逐漸擴大,并出現雙小腿散發紅色斑疹,未經系統治療。4年前無明顯誘因皮損加重,原有紅色斑疹顏色加深,瘙癢加重,面積增大,并于左側腳踝新發一暗紅色斑塊,就診于多家醫院,診斷為濕疹,先后外用紅霉素軟膏、莫匹羅星軟膏、糠酸莫米松乳膏、除濕止癢軟膏等,并間斷口服中藥湯劑,療效欠佳,故為進一步治療來診。刻下癥見:左側腳踝可見5 cm×3 cm暗紅色斑塊,皮損中央破潰、滲液,周圍皮膚可見干燥鱗屑、色素沉著。雙小腿脛前可見水腫、散發斑疹,夜間瘙癢劇烈難以入睡,納呆,口中有異味,大便黏膩不爽,2日一行。既往史:靜脈曲張病史10年,未予治療;高血壓、高血脂、糖尿病史20余年。查體:雙小腿脛前輕度水腫并可見散發黃豆大紅色斑疹,雙小腿內側可觸及靜脈曲張團塊,左側腳踝可見一暗紅色斑塊,質地較硬,界限清晰,可略高于皮面,皮損中央破潰、滲液,周圍皮膚可見細小干燥鱗屑、伴色素沉著。舌胖、舌質暗紅,苔黃膩,脈弦微澀。中醫診斷:濕毒瘡,辨證:濁毒下注,瘀阻皮絡。西醫診斷:淤積性皮炎。治法:化濁解毒,逐瘀通絡。處方:地龍12 g,僵蠶12 g,地膚子15 g,黃柏15 g,蒼術15 g,知母 15 g,炒梔子10 g,秦艽15 g,桃仁12 g,雞血藤15 g,黃芪 12 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,紅景天5 g。水煎服,14劑,每日1劑,早晚飯后溫服。囑患者避免久站、久行,并抬高患肢,緩慢行高抬腿動作。

2023年3月8日二診:小腿水腫明顯減輕、散發紅色斑疹減少,腳踝處斑塊破潰、滲出程度明顯減輕,瘙癢有所緩解,但夜間仍影響睡眠,舌胖、舌質暗紅,苔微黃膩,脈弦。在原方基礎上加烏梢蛇10 g,土鱉蟲15 g,煎服法同前。

2023年3月22日三診:小腿已無水腫,小腿前脛紅斑幾乎消失,腳踝處暗色斑塊顏色明顯變淡,破潰處已收口,遺留輕微瘙癢,可正常入睡。舌質紅苔白微膩,脈微弦。在原方基礎上去梔子、秦艽、土鱉蟲,加黃芪用量至30 g,防風15 g,煎服法同前。

按語:本案女性老年患者,慢性病史,既往靜脈曲張病史10余年,高血壓、高血脂、糖尿病史20余年,本有痰濕濁阻的基礎,且平素口中異味、納呆、大便黏膩,中焦納運失司,體內的水濕難以運化、病理產物不能及時排出致濁邪進一步蘊積體內而釀毒邪。濁毒質稠黏,影響氣血津液運行,久病形成血瘀的病機基礎,同濁毒留滯伏藏于肌膚皮絡,導致下肢紅斑、暗紅色斑塊、色素沉著;皮絡具有調節氣津之用,濁毒瘀久伏于皮絡,導致氣津失調,肌膚失養可見干燥鱗屑、瘙癢;津液潴留于肌膚之間導致滲出;濁毒瘀互結日久化熱,灼傷脈絡皮肉導致潰瘍。舌胖質暗紅、苔黃膩,脈弦澀為一派濁毒內蘊,瘀阻皮絡之象。故治以化濁解毒,逐瘀通絡。以清熱利濕之四妙丸合蟲藤藥通絡加減治療。用蒼術、黃柏清熱燥濕解毒;薏苡仁、炒梔子、秦艽以清熱利濕解毒、舒利筋絡,使濁毒從小便而出;知母增其瀉火解毒之力的同時防止過傷陰液;用地龍、僵蠶逐瘀剔邪通絡;桃仁、雞血藤活血通絡兼具補血養津;用黃芪、紅景天健脾益氣活血,充養皮絡、托毒生肌;并以牛膝活血通經同時引藥下行,直達病所。二診時皮損變少、顏色變淡、但瘙癢仍影響睡眠,加烏梢蛇 10 g,土鱉蟲15 g加強破血逐瘀、竄絡搜邪之功。三診時水腫、紅斑基本消失,暗紅色斑塊顏色減輕,潰瘍收口,瘙癢、苔黃膩均較前明顯改善,提示濁毒瘀已得化,去梔子、土鱉蟲、秦艽,加黃芪用量以增強益氣養絡生肌之功,防風為風中潤劑起到疏風止癢之用。

5 結語

淤積性皮炎病因復雜、纏綿難愈,血瘀是其始動因素,而濁毒是血瘀產生的病機基礎,白彥萍教授從皮膚絡脈角度闡述濁毒“臟腑-絡脈-肌表”的致病過程,因此“濁毒內蘊,瘀阻皮絡”是淤積性皮炎的重要病機,“瘀阻皮絡、氣血失和”是產生皮損表現的病機關鍵。臨床治療需通補兼施,以化濁解毒、逐瘀通絡、益氣養絡為原則,重用蟲、藤類藥物加強剔絡搜邪之功。臨證治療需結合患者具體情況辨證加減,盡可能改善患者的生活質量。